Emergência Cirúrgica - Apendicite Aguda

Question 1

Conceito e quadros mais comuns

Answer 1

Síndrome dolorosa, de intensidade variável&raquo_space; que tem por si uma condição mórbida inesperada manifestada por dor abdominal

• Apendicite aguda
• Colicistite aguda
• Colangite
• Pancreatite aguda
• Diverticulite
• Peritonite
• Salpingite, ooforite, pelve

Question 2

Apendicite aguda - conceitos

Answer 2

• Apêndice é um resquício intestinal de fundo cego (10cm), aderido ao ceco (1ª porção do intestino grosso) - no encontro das 3 tênias, aproximadamente 3 cm abaixo da válvula ileocecal&raquo_space; QID
• Ponto de McBarney = linha imaginária traçada entre a espinha ilíaca ântero-superior e o umbigo, na junção entre o terço lateral e o terço médio.
• Obstrução da luz apendicular» proliferação de bactérias&raquo_space; processo inflamatório (12 horas de evolução)&raquo_space; isquemia&raquo_space; necrose&raquo_space; podendo levar a perfuração (48hs de evolução)
• Vascularização do Apêndice: a. Apendicular&raquo_space; a. Iliocólica D&raquo_space; a. Mesentérica Superior
• Bactérias mais comuns:
  Bacteroides fragilis (anaeróbios)
  Escherichia coli (aeróbios)

Question 3

Apendicite Aguda - Fases (ocorre em 1 a 3 dias)

Answer 3

1. Edematosa (ou catarral):
   - Após a obstrução, há estase da secreção da mucosa, levando a edema (apêndice inchado)
2. Supurativa (flegmonosa ou purulenta)
   - Crescimento bacteriano no apêndice e geração de pus dentro e ao redor
   - Fase em que há sintomas infecciosos (febre, dor)
3. Gangrenosa (ou necrótica):
   - Apêndice passa a sofrer isquemia devido a inflamação
4. Perfurativa:
   - Perfuração do apêndice (apendicite aguda perfurada são Escherichia coli e Bacteroides fragili)

Question 4

Apendicite Aguda - História Clinica

Answer 4

• Dor difusa&raquo_space; mais inicial&raquo_space; pouco localizada (Dor visceral: transmitida pelo n. vago, mal definida)
• Localização da dor&raquo_space; Com o passar do tempo, a dor evolui para uma dor localizada, no próprio órgão, estimulando o peritônio parietal, dor parietal, começa a migrar para FID
• Náuseas, bradicardia, vômitos, sensação de distensão abdominal
• Defesa abdominal&raquo_space; contração voluntaria dos músculos abdominais
• Descompressão brusca: palpação do local doloroso até que o peritônio seja comprimido para baixo&raquo_space; após alguns segundos e com o doente distraído, retira-se abruptamente a mão&raquo_space;em caso positivo, o paciente sentirá forte dor indicando comprometimento peritoneal localizado (sinal de Blumberg positivo).
  *Sintomas dispépticos (fase inicial)
  *Sintomas infecciosos
• Febre, taquicardia, toximiação
• Diarreia

Question 5

Apendicite Aguda - Sinais Clínicos Propedêuticos

Answer 5

• Blumberg: dor à DB (descompressão brusca dolorosa) em FID (ponto de McBurney)
• Rovsing: dor na FID à compressão de FIE&raquo_space; Palpação de FIE - distensão dos gases do intestino para o lado direito, ceco distende, provoca dor no apêndice
• Lapinsky*: dor na FID à elevação do MID
• Obturador*: dor na FID à rotação interna de MID flexionado
• Psoas*: em DLE, dor na FID à hiperextensão do MID
• Dunphy: dor na FID com a tosse (ou esforço abdominal; movimento no carro crepitando, pula da maca, etc)

Question 6

Apendicite Aguda - Possíveis Localizações do Apêndice

Answer 6

*em geral apendicite retrocecal

Question 7

Apendicite Aguda - Complicações

Answer 7

*perfuração

• Abcesso&raquo_space; bloqueio&raquo_space; ATBt + Colono em 6s + Pensa em Apendictomia tardia
• Peritonite difusa (idosos, cças, imunocomprometidos)&raquo_space; cirurgia de urgencia + ATBterapia
• Fleimão = abcesso não puncionavel&raquo_space; ATBterapia + Colonoscopia apos 6 a 8 semanas

Question 8

Apendicite Aguda - Diagnóstico

Answer 8

Dx: pode ser clinico + exames complementares em caso de duvidas

*Laboratoriais
- Leucocitose discreta (até 11K podendo chegar 14-15K)
- Leucocitúria&raquo_space; Não descarta apendicite»apêndice pode ser próxima da bexiga e aumentar leucócitos na urina
- Pode pedir BHCG e PCR

*Métodos de imagem
*Rx (3 posições - em pé, deitado e com cúpulas))» sinais indiretos
- alças sentinelas: pedaço do intestino delgado em cima da topografia do apêndice (bloqueia o apêndice)
- apagamento do psoas: linha triangular do músculo - identifica local do processo inflamatório
TC (PO)
*USG pode ser feito em gestante&raquo_space; se houver duvida pode ser RM

Question 9

Apendicite Aguda - Critérios de Alvorado

Answer 9

Question 10

Apendicite Aguda - Tratamento

Answer 10

*Conservador
- ATB&raquo_space; pode ser feito em casos não complicados e com <48hs&raquo_space; demostra falha de 40% e recidivas
Cefazolina
Cefalotina 2,0 g EV
Cloranfenicol
Cefoxitina

*Cirurgia:
- Convencional (laparotomia)
- Laparoscopia (vídeo)

Nao complicada = ATBp cefazolina 1g até uma hora antes da cirurgia uma das escolhas*

Em casos complicados a necessidade de ATB profilaxia (primeira dose após a indicação cirúrgica,
antes da cirurgia, e repetir mais 3 doses ou completar 24 horas)
- Ceftriaxona + metronidazol ou
- Cloranfenicol + metronidazol ou
- Ciprofloxacino + metronidazol ou I Gentamicina + metronidazol.
Manter antibioticoterapia por 5-7 dias.

Question 12

Apendicite Tardia complicada com abcesso

Answer 12

• quadro de dor FID arrastado
• pode estar presente massas em FID (abecessos)
• TC exame de escolha

TTO
1º drenagem percutânea guiada por TC&raquo_space; permanência do dreno por 7 dias + ATBt
2º Apendicectomia após 6 a 8 semanas