Hernia de Parede Abdominal Flashcards
Anatomia da Parede Abdominal Lateral
Pele
Tecido subcutâneo: fáscia de Camper e fáscia de Scarpa
Aponeurose
- M. Obliquo externo (aponeurose)
- M. Obliquo interno
- M. Transverso do Abdômen
- Fáscia Transversalis (anel inguinal interno, canal femoral)
- Peritônio
- ligamento inguinal é é formado pela aponeurose do m. obliquo externo
- tendão conjunto é a junção dos tendões dos mm. obliquo interno e transverso
Nervos que podem estar envolvidos na Cirurgia de Hernias
- dor (lesão parcial)
- Parestesias (lesão total - secção)
Cirurgia Aberta
- N. Íleo- Hipogastrico (mais comum de ser lesado
- N. Ilioinguinal
- N. Genitofemoral (ramo genital)
Videolaparoscopia (triângulo da dor)
- N. Genitofemoral (Ramo femoral)
- Cutâneo Lateral Femoral lateral
- Femoral
Vasos que podem estar envolvidos na Cirurgia de Hernias
Plexo Pampiliforme
A. Testicular
Vasos epigastricos inferiores
Zona de Fraqueza da Hernia Inguinal Direta
Triangulo de Hasselbach (limites)
- ligamento inguinal (limite inferior)
- borda medial do m. reto abdominal (limite medial)
- vasos epigástricos inferiores (limite lateral)
*Fascia Transversalis: principal estrutura anatômica que forma essa parede
*Alteração anatômica que pode predispor ao aparecimento de hérnias inguinais diretas = inserção alta do m. obliquo interno
Zona de fraqueza da Hernia Inguinal Indireta
- Anel Inguinal Indireta»_space; que fica lateralmente aos vasos epigastricos inferiores
- Patencia do conduto peritônio vaginal»_space; se pronuncia pelo canal inguinal
Conteúdos do canal, que são:
- Ligamento redondo do útero (nas mulheres).
- Cordão espermático (nos homens) - os principais conteúdos podem ser divididos da seguinte forma:
- 3 artérias: testicular, cremastérica e deferente;
- 3 nervos: ramo genital do nervo genitofemoral, nervo para o músculo cremaster, nervos do sistema nervoso simpático
- ducto deferente
- plexo pampiniforme
- vasos linfáticos e veias
Hernias Inguinais
*Direta
- Defeito adquirido da parede posterior - dentro de Hesselbach (enfraquecimento da parede posterior)
- Se anuncia pelo triangulo de Hesselbach
FR: inserção alta do musculo obliquo interno, obesidade,
*Indireta
- Mais comum de todas (lado direito)
- Defeito congênito persistência da potencia do conduto peritônio-vaginal (predisposição genética)
- Típica da Infância, mas pode ocorrer em qualquer idade
- Se anuncia pelo anel inguinal interno
OBS: hernias inguinais indiretas são mais comuns em homens que as diretas. As hernias diretas quando acontecem em homens, é comum serem mais velhos. Hernias diretas são raras em mulheres
Hernias Inguinais - Diagnostico
Exame Físico
*Manobra de Valsava (aumento da pressão intrabdominal leva a protusão da hernia)
Colocar o dedo tampando o anel inguinal interno
- Index do dedo = indireta
- Dentro do dedo = direta
*Manobra de Landivar = tampa o anel inguinal interno
- Abaulamento = direta
- Nada = indireta
*USG: em casos de duvidas
Hernias Inguinais - Classificação de Nyhus
TIPO I - hernia indireta com anel interno <2cm
TIPO II - hernia indireta com anel interno >2cm»_space; anel inguinal dilatado
TIPO III - enfraquecimento da parede posterior e anel inguinal interno muito dilatado
A - Direta
B - Indireta
C- Femoral
TIPO IV - recidivada
A - Direta
B - Indireta
C- Femoral
D - mista
OBS: hérnia de deslizamento nada mais é do que uma **hérnia que tem como parte constituinte do saco herniário o peritônio visceral cobrindo parte de um órgão retroperitoneal e/ou seu mesentério (mais comum colón e bexiga)
Hernias Inguinais - Tratamento
- hernias assintomáticas podem ter conduta expectante em homens
- tratamento cirúrgico para correção da hérnia inguinal é indicado para todas as mulheres sintomáticas ou assintomáticas.
ABORDAGEM ANTERIOR
*Herniaoplastia Inguinal à LICHTENSTEIN
- reparo com Tela (Tension Free)
- ponto de recidivas: ligamento lacunar (primeiro ponto)
*Shouldice: rafia em 4 planos musculares (dos músculos da parede posterior)
- pouco usada no Brasil (técnica mais difícil)
- para pcts que não podem por tela por exemplo quando ha contaminação do campo cirúrgico
*Bassini: pontos entre tendão conjunto e ligamento inguinal e depois coloca tela
*Zimmerman: sutura tendão conjunto e fáscia transversalis» deixando o tendão conjunto livre para o ponto da tela
ABORDAGEM POSTERIOR
- vlp (tem resultados semelhantes em relação à recidiva quando comparado à técnica de Lichtenstein e apresenta recuperação pós-operatória mais rápida)
- sempre usa tela
Hernias Inguinais - Especificidades do TTO
- Em pacientes idosos com hérnias inguinais diretas, ou seja, por fraqueza da parede abdominal, é mandatório o uso de telas»_space; apenas em situações de estrangulamento, perfuração de alça, peritonite ou abscesso, estaria justificado que não é mandatório o uso de telas
- hérnias inguinais bilaterais opta-se por conduta videolaparoscópica
- Atualmente tem sido preconizada a alta hospitalar precoce para melhor recuperação dos pacientes em pós-operatório de hernioplastia. Portanto, ela pode ser realizada nas primeiras 24 horas após o procedimento.
Encarceramento x Estrangulamento
ENCARCERADA: hernia presa sem sofrimento isquêmico
- manobras de redução (Manobra de Taxe) + analgesias»_space; não reduzir»_space; Cirurgia
- pós 7 a 8 horas de encarceramento, a redução não deve ser realizada por grandes chances de ter ocorrido algum grau de sofrimento vascular
ESTRANGULADA: hernia presa em sofrimento isquêmico (dor intensa, sinais de sepse, febre, instabilidade hemodinâmica, peritonite, obstrução intestinal - náuseas, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes)
Direta: encarcera menos
Indireta encarcera e estrangula mais
Hernia Femoral
Limites Canal Femoral
Superior - ligamento inguinal
Inferior - Ligamento Pectíneo (Cooper)
Medial - Ligamento lacunar
Lateral - Veia femoral
Anterior - Trato iliopubico
Hernia Femoral - Epidemiologia
- mais comum na mulher
- tem maior chance de encarcerar e estrangular»_space; porque se anuncia pelo canal femoral
- presença de hérnia femoral indica conduta cirúrgica (sintomática = emergência e assintomática = eletiva)
Hernia Femoral -
*Técnica de Mcvay
- rafia entre o tendão conjunto e o ligamento Pectíneo (Cooper)
*Plug femoral
- Tela com sutura em 3 pontos (ligamento inguinal, Ligamento Pectíneo (Cooper), Ligamento lacunar)
Hernia Incisional
- ocorre por um enfraquecimento da parede abdominal no local de uma cicatriz cirúrgica prévia, ou por falha na cicatrização de alguma ferida operatória
- tem indicação cirúrgica eletiva em assintomáticos ou emergencial em pacts sintomáticos
- com urgência quando apresenta sinais de encarceramento (náuseas, vômitos e saco herniário irredutível), que está evoluindo com sinais de estrangulamento (sinais flogísticos locais)
Hernias Umbilicais
- caso sejam redutíveis e não apresentem sinais de encarceramento ou estrangulamento, podem ter conduta expectante ou cirurgia eletiva
- hérnia umbilical em crianças, geralmente, apresenta fechamento completo entre 4 a 6 anos
*Critérios para intervenção cirúrgica:
-Hérnia > 1,5 cm;
- hérnia em > 6 anos
- hérnia umbilical associada à hérnia inguinal
ONFALOCELE: é uma má-formação da parede abdominal do feto, que leva a exteriorização de intestino e/ou fígado, recobertos por uma fina membrana composta de peritônio, âmnio e geleia de Wharton e com presença de vasos umbilicais, além disso o cordão umbilical fica inserido no defeito
GASTROSQUISE: é uma malformação decorrente de um defeito no fechamento da parede abdominal associado à exteriorização das estruturas intra-abdominais, como estômago, bexiga, útero, e principalmente o intestino fetal. Além disso, essas estruturas intra-abdominais ficam flutuando no líquido amniótico, pois não são revestidas pela membrana. Localizam-se lateral ao cordão umbilical
Hernias Epigástricas
- 2 a 3x mais comum em homens
- defeitos pequenos aponeuróticos na linha media (linha alba), acima da cicatriz umbilical que produzem dor fora da proporção para seu tamanho (encarceramento de gordura pré-peritoneal)
- defeitos podem ser reparados sob anestesia local
Hernia de Spiegel
- também conhecida como hernia ventral lateral
- ocorre na parede abdominal anterior entre a borda lateral do musculo reto abdominal e a linha axilar media (linha semilunar)
- fraqueza natural da parede anterior onde a aponeurose dos músculos oblíquo interno e transverso do abdômen se fundem
- mais comum em mulheres de meia idade
