HDA Flashcards
Exteriorização
- Hematemese
- Melena
- Hematoquizia
- Enterorragia
Causas de HDA
*Esôfago
- Varizes (Hipertensão Portal)»_space; principal motivo Cirrose e Esquistossomose
- Lacerações de Mallory Weiss»_space; Lacerações circulares da mucosa da transição esôfago-gástrica com exposição de vasos após episódios de vômitos incoercíveis
*Estomago
- Ulceras Pépticas (pré-pilorica - parede posterior do bulbo - a é a mais sangrante a. Gastroduodenal > antro > corpo)»_space; PRINIPAL CAUSA DE HDA
- Gastrite erosiva»_space; ulcerações rasas em mucosa gástrica»_space; sangramento autolimitado
- Malformações de Dieulafoy»_space; Malformação vascular da submucosa gástrica
- Varizes Gástricas»_space; principalmente por CA pâncreas ou Pancreatite»_space; obstrução veia Esplênica
*Duodeno
- Ulceras:
Parede anterior: pneumoperitônio
Parede posteiro: sangramento
Parede lateral = ULCERA TENEBRANTE»_space;Pâncreas
Achados Clínicos
- hematêmese, melena, enterorragia (sangue é altamente irritante da mucosa no TGI → aumenta o peristaltismo no TGI → não tem tempo de ser digerido → é eliminado na forma de enterorragia)
- Sinais de choque hipovolêmico: taquicardia, hipotensão, má perfusão periférica, sudorese fria
- investigar ocorrência de episódios prévios de sangramento, uso de álcool, passado de doença ulcerosa péptica, bem como quadro consumptivo, ingestão de medicamentos (AINH), uso de anticoagulantes e comorbidades (insuficiência renal e hepática).
- massa intra-abdominal ou linfonodo supraclavicular sugere neoplasia
Diagnóstico da HDA
- Fazer EDA assim que paciente estável e ter recebido reposição volêmica» possibilidade de tto»_space; deve ser realizada precocemente (dentro das primeiras 24 horas)
- HMG (com diminuição de VCM e RDW)»_space; anemia normo/normo
- Coagulograma
- TS
- Função Renal
- Gasometria
Como saber quanto sangue paciente perdeu para repor
- Calcular qual volemia normal estimada
70mL de sangue —1kg - Calculo de Perda pelo Hb
Total da volemia normal —- Hb 15
x —- pelo Hb do pct - Repor preferencialmente sangue e não cristaloide»_space; em Cristaloide vc vais diluir o Hb
Prescrição Generalista
- Jejum
- Soro de Manutenção
- SG 5% 500mL
- Glicose 5% 4 ampolas
- KCl 19,1% 7mL
- NaCl20% 10mL - Prazol
- 80mg 12/12hs
ou
-BIC 5amp Omeprazol 20mg + SF0,9% 100mL = 8mL/h - Antiemético e Analgésico
- ATB para ascite e cirrótico
- Hemotransfusão
-Alto risco CV Hb <9
- Baixo risco CV Hb <8
- Cirrótico (suspeita de ulcera varicosa) Hb <7
HDA por Ulcera Péptica
- Úlceras que mais frequentemente sangram: primeira ou segunda porção do duodeno, erodem em cima de ramos da a. gastroduodenal (sangramento de grande volume, alta chance de mortalidade)
HDA por Ulcera Péptica - Diagnóstico e Tratamento Inicial
- Endoscopia digestiva alta (diagnóstico e terapia)»_space; Padrão ouro para Forest IA e IB (principalmente): dupla terapia combinada = injeta substância (em geral adrenalina) + cauterização dos vaso ou colocação de clips metálicos no vaso
- Em pacientes estáveis com ressangramento pode-se tentar tratamento endoscópico novamente
- Second look - Endoscopia de revisão 24 horas após a primeira
- Inibidor de bomba de prótons = 80 mg e manutenção durante a internação (80 mg/dia ou 40 mg/12h)
HDA por Ulcera Péptica - Classificação de Forrest
EDA = classificação endoscópica para as úlceras que apresentam hemorragia
Norteia prognóstico de recidiva de sangramento ou de necessidade de tratamento cirúrgico precoce
FORREST I: Está sangrando no momento do exame endoscópico
IA. Jato (arterial)
IB. Babação (venoso)
FORREST II: Sangramento recente»_space; Retirar coágulo e verificar o que há embaixo da úlcera
IIA. Coto vascular visível (responsável pelo sangramento)
IIB. Coágulo aderido (aderido à úlcera)
IIC. Pontos de hematina (pontos vermelhos no fundo da úlcera)
FORREST III: Não está sangrando no momento da endoscopia
HDA por Ulcera Péptica - Tratamento Cirúrgico
*Cirurgia precoce - indicações»_space; Alto risco de ressangramento
- Forrest IA
- Forrest IIA
- Na falha do tratamento endoscópico ou ressangramento (taquicardia, hipotensão, queda hematimetrica)»_space; TTo por EDA pode ser tentado por 2x
- Úlcera gástrica grande - maior que 2,0 cm
*Tratamento cirúrgico
- Gastrectomia parcial com reconstrução à Bilroth II
Retirada do antro e parte do corpo gástrico (locais com maior produção acida)»_space; intersecção dos vasos da grande curvatura, onde se vê a divisão de irrigação entre a artéria gástrica D e E - nessa altura.
Bilroth II - anastomose do coto gástrico e o jejuno; secção do duodeno acaba em fundo cego
HDA por Hipertensão Portal»_space; VARIZES ESOFAGICAS
OBS: Veia porta = Veia esplênica + mesentérica superior
Veia mesentérica inferior drena para a esplênica
- Aumento da pressão no sistema Porta > 6mmHg»_space; se torna clinicamente sintomática >10mmHg
PRE-HEPATICA: sangue não consegue entrar no Fígado
- Trombose de veia Porta, veia Esplênica ou veia Mesentérica Sup.
INTRA-HEPATICO: dificuldade de passar o sangue dentro do fígado
- Cirrose: desarranjo sinusoidal da arquitetura do fígado, tendo dificuldade de passar o sangue. Causas: hepatites B e C, alcoolismo e esteato-hepatite não alcoólica (Obesidade)
- Esquistossomose: Fibrose periportal intra-hepática (pode vir associada a trombose de veia porta em até 15% dos casos)
PÓS-HEPATICA: dificuldade do sangue de sair do figado
- Síndrome de Budd-Chiari
- Obstrução de cava inferior
- Pericardite constrictiva
HDA por Hipertensão Portal - Shunts naturais
- Aumento da pressão do sistema Porta»_space; fluxo hepatofugal»_space; dilatação de veia esplênica e de veia gástrica
- surgimento das varizes esofágicas
- esplenomegalia»_space; com maior sequestro de plaquetas»_space; plaquetopenia (abaixo de 100 mil + esplenomegalia já indica quase diagnóstico de HP)
- sangue também pode se desviar para o plexo hemorroidário
- circulação colateral veia cava superior e veia cava inferior»_space; cabeça de medusa
HDA por Hipertensão Portal»_space; VARIZES ESOFAGICAS
Sinais de HP
Ascite
Edema em membros inferiores
Circulação colateral (Cabeça de medusa)
Esplenomegalia
Varizes esofágicas (na endoscopia)
Sinais de insuficiência hepática
Icterícia
Ascite e edema de MMII: hipoalbuminemia
Hematomas: coagulopatia
Spiders: telangiectasias torácicas
Encefalopatia hepática (confusão mental, micrografia, agressividade, torpor, coma hepático)
Hemorroida
HDA por Hipertensão Portal»_space; VARIZES ESOFAGICAS
Diagnostico de HP
Pressão portal normal: 5mmHg (acima de 10 mmHg surgem as varizes esofágicas e acima de 12 mmHg as varizes sangram)
*História clínica + exame físico + dados indiretos através de exames complementares
*Dados indiretos
- Doppler: presença de sinais indiretos da hipertensão portal
- Endoscopia: presença de varizes de esôfago»_space; Só tem varizes de esôfago quem tem HP
- Esplenomegalia + plaquetopenia (< 100 mil) é um forte indício
HDA por Hipertensão Portal»_space; VARIZES ESOFAGICAS
EDA = Diagnostico e Tratamento
Alvo no paciente cirrótico
- Cuidado para não encharcar o paciente
PAS entre 90-100
FC<100
Hemotransfusão de Hb <7
- Localizar a origem do sangue: endoscopia em ate 12hs
- Iniciar tratamento com inibidor de bomba de prótons
- Iniciar Terlipressina (1°escolha)/Octreotide/Somatostatina (vasoconstrictor esplâncnico»_space; reduz HP)
- Após identificação de varizes em paciente Cirrótico com ascite = ATB (ceftriaxona/norfloxacina)
- Sinais endoscópicos de que a origem do sangramento foram as varizes
*varizes calibrosas
*varizes tortuosas
*sinal da cor vermelha/red spot: lugar das varizes está adelgaçado, ou sangrou e formou coágulo - TTo Endoscópico:
*Ligadura elástica»_space; colocar um elástico para fechar o sangramento
*Escleroterapia»_space; injetar substância para obstruir a veia (Varizes de fundo gástrico - acianoacrilato)
Depois de 24h: Se não houver hematêmese, hipotensão e queda da hemoglobina = tratamento endoscópico foi resolutivo»_space; alimentar o paciente (depois de mais 24h)
