Emergência Cirúrgica - Colelitíase e Colecistite Flashcards
Arvore Biliar
PORÇÃO INTRA-HEPÁTICA
- ductos biliares interlobulres»_space;ductos biliares coletores (fazem parte da tríade portal intra-hepática)»_space; ductos hepáticos direito e esquerdo
PORÇÃO EXTRA-HEPÁTICA
- ducto comum»_space; que recebe a direita o ducto cístico»_space; formando DUCTO COLEDOCO (parte da tríade portal extra-hepática)
COLEDOCO: recebe o ducto pancreático e desemboca na papila duodenal maior no duodeno
PAPILA MAIOR (Ampola de Vate): esfíncter de Oddi (2cm) por ocorre o desague da junção do colédoco com ducto pancreático»_space; para o intestino
OBS: o enchimento da vesícula biliar se dá por fluxo retrogrado
Triangulo de Calot
*Triangulo de Calot (conhecido como triângulo hepatobiliar): espaço anatômico, delimitado pelo o ducto hepático comum central, o ducto cístico lateral e a borda inferior do fígado.
- em seu interior passa artéria cística, ramo da artéria hepática direita acessória e presença Linfonodo de Mascagni
Colelitíase
*calculo amarelo = colesterol (decantamento da bile por estase)»_space; mais comum em mulher, obesidade, bariátrica, >40a
*calculo preto = hemólise crônica (pacientes com anemia falciforme, esferitrocitose ou outras doenças hemolíticas)»_space; risco de complicações mais graves
*calculo castanho = infecção (presente no coledocolitíase primaria)
Cir VPL: indicações cirúrgicas
- presença de pedras (cálculo) no interior da vesícula biliar - cálculos de colesterol e/ou sais de Ca e/ou pigmentos
- Fatores predisponentes: idade avançada, progesterona, gestação, obesidade, hiperlipidemia
- Sintomas: desde de assintomática a cólicas biliares
*Obstrução parcial do ducto cístico
*Dor em hipocôndrio D - transitória q dura em media 6hs
*Vesícula palpável
*Dispepsia
*Pirose, náuseas, epigastralgia - Complicação:
1. Colicistite aguda
2. Obstrução cística, colédoco ou papila
3. Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum ou do colédoco, secundaria a compressão extrínsecas devido a impactação de cálculos no infundíbulo da vesícula - Dx:
USG: presença de cálculos (imagem hiperecogênica), com sombra acústica, e moveis; Dilatação das vias biliares; Coledocolitise associado em 15% - TTo:
#Ácido ursodeoxicolico - casos não operáveis ou selecionados
*sintomas
*calculo <3cm;
*icterícia obstrutiva; aumento de FA,GGT e BT
*calculo preto
*pólipo + calculo
*pólipo isolado >1cm em >50a - VLP ou Aberta
*com colangio: calculo <3cm
*sem colangio
Indicação para colecistectomia em pacientes assintomáticos
Colicistite AGUDA
- Inflamação da vesícula biliar (aguda, crônica ou aguda + crônica)
- Obstrução do colo ou ducto cístico por cálculo
- Acalculosa (menos frequente)»_space; trauma grave, ascensão de bactérias do TGI, queimaduras, pós-op de grandes cir»_space; mais fulminante
- Patogênese: Lesão do epitélio mucoso por sais biliares (calculo ou estase)→ resposta inflamatória → dismotilidade, distensão e pressão → isquemia → favorece ação bacteriana
- Morfologia: Empiema da vesícula ou Colecistite gangrenosa
Etiologia
- E. coli (aeróbio)
- Klebsiella (aeróbio)
- Proteus (aeróbio)
- S. faecalis (aeróbio)
- Peptostreptococcus (anaeróbio)
- C. perfringens (anaeróbio)
- B. fragilis (anaeróbio)
Colecistite CRONICA
- Sequela de ataques de colecistite aguda (brandas)
- Patogênese: obstrução facultativa (múltiplos episódios que vão causam fibrose na parede da vesícula biliar)
Colicistite AGUDA - Clinica
- Faz parte das doenças que causam Abdome Agudo Inflamatório (Pancreatite Aguda, Diverticulite Aguda, Colecistite ou Colangite Aguda e Apendicite Aguda)
- Clinica: dor em hipocôndrio D, náuseas e vômitos, febre
- Exame fisico:
Sinal de Murphy +: Interrompe a respiração profunda por conta da dor à palpação da vesícula = sinal clássico de colecistite
Palpação dolorosa de Vesícula
Colicistite AGUDA - Diagnostico
Exames laboratoriais: para descartar colangite, pancreatite, doença hepática
- Hemograma: taxa de hemoglobina, leucócito
- Amilase: enzimas pancreáticas
- Lipase: enzimas pancreáticas
- Bilirrubinas: verificar obstrução dos canais biliares
- Transaminases: enzimas hepáticas
Métodos de imagem
*Ultrassonografia (melhor método - na dor)
- vesícula distendida + sombra acústica
- espessura da parede vesicular (>4mm)
- presença de coleções pericolecístics
- tamanho e mobilidade dos cálculos
- se não estiver móvel - sinal de processo de obstrução do cístico levando à colecistite aguda
*Tomografia computadorizada
Se USG duvidosa (ou na ausência de USG)
*Ressonância magnética
Se quadro fora do padrão
Critérios de TOKYO 2018
Colicistite AGUDA - Classificação de Tokyo
Pode ser usada para Colecistite e Colangite
Dx: Clinica, Labs e Imagem
A: Sinais de inflamação local: Murfhy, dor em QSD, massa
B: Sinais de inflamação sistêmico: febre, leucocitose, PCR alto
C: Sinais de imagem
A + B = suspeita
A + B + C = confirmação
*Grau I: sem complicação»_space; VLP + ATBp
*Grau II: com complicação local »_space; VLP especializado + ATBp
- Leuco >18000
- empiema (vesícula com pus)
- necrose
- perfuração (bloqueada)
- abscesso perivesicular
- peritonite
*Grau III: complicação sistêmica (difusa - perfurou e caiu bile em toda a cavidade = coleperitônio ou disfunção orgânica sistêmica)»_space; ATBt + punção + estabilizar»_space; VLP depois
- choque séptico
- falências orgânicas
Colicistite AGUDA - Tratamento
*Colecistite litiásica
CLÍNICO: quando há risco cirúrgico elevado (ex. cardiopatia descompensada, paciente renal crônico descompensado, DPOC que precisa de O2, etc)
- antibiótico (pela infecção)
- analgesia
- jejum (por conta dos sintomas vagais - distensão, vômito, etc)
CIRÚRGICO + CLÍNICO: indicado para todos os pacientes e aos que o tratamento clínico falhou
- Colecistectomia: retirada da vesícula
VLP (ideal <72hs)
laparotomia por incisão subcostal (incisão de Kocher)
laparoscópica
OBS: se passar de 72hs, pode fazer tecnica de esfriar o processo com ATB + VLP em 8 semans
COLECISTOSTOMIA: punção percutânea pelo fígado para pacientes que não toleram CIR
*Colecistite alitiásica = SEMPRE CIRÚRGICO
OBS: Trígono de Calot (triangulo hepático)é o referencial anatômico para o tratamento da colelitíase e colecistite
Complicações da Colecistite - Colecistite Enfisematosa
- Presença de gas a parede da vesicula biliar (aerobilia)
- Maior gravidade»_space; mais comum em idosos e diabeticos»_space; Clostridium perfringens
- Melhor exame TC de Abdomem
Complicações da Colecistite - Colecistite Alitiiasica
- Estase biliar por incapacidade de contração da vesícula»_space; que leva ao aumento de pressão»_space; isquemia
- Grandes queimados, NPT, VM
- Maior gravidade (enfisema, gangrena e perfuração0»_space; UTI + febre + leucocitose inexplicada ou sepse de foco desconhecidos = pensar em Colicistite Alitiasica
- Melhor exame = USG
- Pct estável = Colecistectomia
- Instável: Colecistostomia percutânea (trans hepática)
Complicações da Colecistite - Fístula Biliar
Sindrome de Mirizzi
- Compressão do ducto hepatico comum por calculo no infundibulo
- Ictericia + colecistite de repetição
- CPRE ou CTP (colangiotranhepativa) = Dilitação intra-hepatica acima do ponto cistico
- Tratmento: classificação de Csendes
Coledocolitíase
RESIDUAL: ate 2 anos pós CLV
PRIMARIA ou RECORRENTE: quando não houve CLV ou 2 anos pós CLV
Coledocolitíase
Quadro clinico:
- Ictérica flutuante
- Acolia
- Colúria
- Prurido
- Dor irradiada para dorso à D
Complicações
*Colangite»_space; febre
*Pancreatite
Exame físico:
*Dor em hipocôndrio D - vesícula palpável
*Dispepsia
*Pirose, náuseas, epigastralgia
Dx:
- Colangioressonância sem contraste
- CPRE
