Trauma Vascular e Choque Hemorrágico

Question 1

Tipos de Lesões Vasculares

Answer 1

1. Laceração
2. Transecção
3. Lesão intimal
4. Espasmo Arterial
5. Fistula arteriovenosa

Question 2

Avaliação Inicial do trauma vascular

Answer 2

• comparar membro contraleteral
• avaliação coloração, temperatura , perfusão, presença de pulso distal
• presença de frêmitos/sopros
• ITB <0,9

CRITERIOS MAIORES: isquemia, sangramento arterial, hematoma em expansão, frêmito e sopros

Question 3

Trauma vascular - Síndromes

Answer 3

*Síndrome Isquêmica
- Dor, parestesia, paralisia, palidez, hipotermia e ausência de pulso

*Síndrome Hemorrágica
- Choque: hipotensão, ausência de PA
- 1º sinal = taquicardia

*Síndrome Tumoral
- Frêmito ou sopro
- Pseudoaneurisma, compressão de estruturas, ruptura de vasos, embolização
- Fistula A/V = insuficiência cardíaca, arterial e venosa

Question 4

Exames Complementares

Answer 4

*ITB <0,9

*US Doppler

Arteriografia (PO)
- Achados: obstrução, vazamento de contraste, enchimento venoso precoce, irregularidade da parede, pseudoaneurisma
- nos casos em que há sinais evidentes de lesão vascular (“hemorragia ativa, hematoma pulsátil, ausência de pulsos distais, isquemia grave, sopro à ausculta”), a arteriografia não é indicada como procedimento inicial, pois a exploração cirúrgica imediata é necessária para controlar a hemorragia e restabelecer a perfusão arterial.

Question 5

Complicações Trauma vascular (mesmo após cirurgia)

Answer 5

• Trombose&raquo_space; claudicação
• Infecção
• Hemorragia
• Pseudoaneurisma
• Síndrome Compartimental

Question 6

Síndrome Compartimental

Answer 6

*Fisiopatologia: isquemia&raquo_space; reperfusão» liberação de grande quantidade de metabolitos e citocinas das células em isquemia levando a edema e extravasamento para terceiro espaço

*Clinica: dor intensa e progressiva, déficit sensitivo e motor, musculatura rígida e ausência de pulso

*Tto: Descompressão por fasciotomia
ATENÇÃO A IRA: reposição volêmica vigorosa e manitol

Question 7

Princípios do Tratamento do Choque Hemorrágico

Answer 7

• Controlar hemorragia
• Reposição volêmica
• Prevenção e tratamento da coagulopatia

Question 8

Choque Hemorrágico - Fisiologia

Answer 8

• Coração forma o DC atraves da frequencia e contratilidade&raquo_space; Depende do enchimento dos ventriculos/volume diastóico final (PRÉ-CARGA)&raquo_space; bate contra uma resistencia vascular (PÓS CARGA)
• DC = volume de ejeção x FC

HEMORRAGIA AGUDA&raquo_space; diminuição do volume circulante&raquo_space; diminuição da pre-carga e consequentemente diminui o DC&raquo_space; na tentativa de manter a PA estavel&raquo_space; vasoconstrição peiferica - aumento da RVP
- Perda do volume circulante&raquo_space; diminui DC
- Perda de Hb&raquo_space; diminui aporte de O2 periferico
- Perda de plaquetas e fatores da coagulação&raquo_space; diminui capacidade de hemostasia

Diminuição de O2&raquo_space; diminui produção de ATP&raquo_space; diminui atividade da bomba de Na/K&raquo_space; Na não sai da celula» edema celular» hemacia e endotelio aumentam de tamanho&raquo_space; coagulopatia, acidose metaolica

Question 9

Choque Hemorrágico - Tríade Letal

Answer 9

• Acidose Metabolica, Coagulopatia e Hipotermia
  Causada por perda de calor, metabolismo anaeróbio e perda de fatores de coagulação
  Choque > tríade letal > fase irreversível > morte
  Tríade letal (ciclo vicioso, leva à fase irreversível; com a hipóxia progressiva, as células vão morrendo por necrose/apoptose, e acaba sendo irrecuperável)

Question 10

Choque Hemorrágico - Princípios do tratamento

Answer 10

1. Controle da Hemorragia
   a) Temporario
   b) Definitivo
2. Otimização da destribuição de O2
   a) reposição volemica
   b) transfusão de hemacias
3. Tratamento da coagulopatia
   a) fatores de coagulação e plaquetas
   b) Prevenção e tratammento da hipotermia

Question 11

Choque Hemorrágico - Princípios para Controle da Hemorragia

Answer 11

*Sala de Trauma
- Compressão&raquo_space; ferimentos superficiais
- Sutura hemostatica&raquo_space; FCC
- Garrotes&raquo_space; amputações de extreidades
- Lençol&raquo_space; fratura de pelve
- Alinhamento de fraturas&raquo_space; ossos longos (perde-se ate 1500mL)
OBS: sangramentos não controlados em sala de trauma&raquo_space; abordagem cirurgica

Question 12

Choque Hemorrágico - Princípios para Reposição Volêmica

Answer 12

• 2 acessos venosos calibrosos (14, 16, 18)

*1000mL de Ringer

*Hemoderivados
- Classe III e IV da perda hemorrágica ou quando houver hipotensão

Question 13

Choque Hemorrágico - Protocolo de Hemotransfusão

Answer 13

*Transfusão mandatoria
1 U plasma/ 4 U concentrado de hemácias
10 U plaquetas/ 10 U concentrado de hemácias

*Transfusão sobre demanda: com resultado de exames de sangue
Plaquetas (1U/10kg) se contagem < 50.000 mm³
Plasma fresco (12 mL/kg) se TP/TTPA alterados
Crioprecipitado (1,5U/10kg) se fibrinogênio < 0,8 g/L

*Outras Opções
Cell saver:Tira sangue do tórax e reinfunde

*Transfusão maciça: doente recebe hemácias, plaquetas, mais de 10 unidades em 24h (mais de 6 em 4h)

*Soluções carreadoras de oxigênio com base em hemoglobina: estudos em Fase II e III
HBOC-201 (hemopure): Hb bovina
PolyHeme: polímero/Hb humana
Hemolink: oligomérica/Hb humana

Question 14

Choque Hemorrágico - Alterações caso a transfusão maciça seja feita

Answer 14

Trombocitopenia
Depleção de fatores de coagulação (V/VIII)
Alterações na afinidade de oxigênio
Hipocalcemia
Hipercalemia
Alcalose metabólica
Hipotermia
SARA

OBS: soluções cristalóides (cristalóide isotônico em excesso não faz bem para o doente)
⅓ vão para intravascular
⅔ vão para interstício
Grande edema de alças (síndrome compartimental abdominal) e de pulmão (SARA)

Question 15

Choque Hemorrágico - Prevenção e tratamento da coagulopatia

Answer 15

*Prevenção e Tratamento da Hipotermia
*Acido Tranexanico
*Plasma, plaquetas e Crioprecipitado