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Clinica Cirúrgica > Esofago > Flashcards

Esofago Flashcards

1
Q

Refluxo Gastroesofágico - DRGE

A
  • Fluxo retrógrado do contendo gastroduodenal para o esófago e orgãos adjacentes > > causando sintomas e complicações
  • Patogênia: tônus diminuído do EEI, peristaltismo inadequado, esvaziamento gástrico anormal, aumento da pressão abdominal, presença de hérnia de hiato
  • Natureza do material refluido = acido, pepsina, sais biliares
  • Sintomas clássicos : Pirose, regurgitação
  • Sintomas atípicos: dor torácica retroesternal, tosse crônica, pneumonia de repetição, halitose, erosão dental
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2
Q

DRGE - Diagnóstico

A
  • Clínico&raquo_space; teste terapêutico
  • EDA, manométrica esofágica, PH mestria de 24 hs, impedânciametria

*Se paciente jovem (<40 anos), com sintomas típicos de refluxo e sem sinais de alarme → pode-se iniciar terapia empírica de supressão ácida (IBP); caso insucesso → exames complementares
* Se houver sinais de alarme, fatores de risco para esofago de Barrett, sintomas atípicos ou refratariedade ao IBP, ou acima de 40-45 anos → Endoscopia Digestiva Alta → se não vier +, fazer manometria/ pHmetria

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3
Q

DRGE&raquo_space; EDA

A
  • EDA= faz diagnóstico de esofagite erosiva (embora DRGE pode ocorrer sem erosão)

-Classificação das esofagites (classificação de Los Angeles)
Grau A: lesões erosivas < 5 mm de extensão não confluentes
Grau B: lesões > 5 mm de extensão não confluentes, mas sem acometer o topo das pregas mucosas
Grau C: lesões > 5 mm de extensão, confluentes em algum grau, com comprometimento do topo das pregas mucosas < 75% da circunferência do esôfago
Grau D: lesões > 5 mm de extensão, confluentes, com comprometimento de, pelo menos, 75% da circunferência esofágica
*A DRGE é confirmada pela EDA quando: esofagite grau C ou D, esôfago de Barrett ou estenose péptica - Consenso de Lyon 2018
* Biopsia -D deve ser feita quando há alteração de mucosa vista na EDA

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4
Q

DRGE- Tratamento

A

*Antiácidos =hidróxido de alumínio ou hidróxido de magnésio&raquo_space; alívio no momento dos sintomas

*IBP = dose plena, sintomas típicos ttar por 8 a 12 semanas, sintomas atípicos ttar por até 6 meses
- Efeitos colaterais : aumento da atrofia gástrica, principalmente em pcts com H. Pylori (tratar H. Pylori antes)
*Antagonistas de receptores H2: Famotidina&raquo_space; diminuição da produção de ácido → cicatrização de lesões

*Procinéticos: bromoprida, domperidona, metoclopramida
- aumento da motilidade do esôfago (melhoram clareamento esofágico) - ácido fica menos tempo no esôfago

*Tratamento Cirúrgico
- Geralmente indicado em doença complicada (esôfago de Barret ou estenose)
- pacientes jovens que respondem bem ao tratamento clínico, mas tem novamente os sintomas diante da parada de tomada de medicações, presença de hérnia hiatal OU doenças complicadas, principalmente se tem hipotonia do EEI

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5
Q

DRGE - Diagnósticos diferenciais

A
  • Pirose funcional
  • Esofagite Eosinofilica: EDA padrão de traqueização do esôfago. Dx através da biopsia
  • Distúrbios motores do esôfago
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6
Q

DRGE - Complicações

A

Estenose
Esôfago de Barrett (mucosa se transforma em colunar - metaplasia intestinal - células caliciformes → predisposição ao adenocarcinoma)
Adenocarcinoma

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7
Q

Esôfago de Barrett

A
  • Substituição da mucosa escamosa normal (escamoso pavimentoso) do esôfago distal, de qualquer extensão (Epitélio colunar com células caliciformes > 1 cm acima da junção esôfago gástrica - linha Z), visível à Endoscopia Digestiva Alta, por uma mucosa tipo colunar, e que a biópsia demonstre metaplasia intestinal
  • Aparecimento de células intestinais (brancas) produtoras de muco → displasia → adenocarcinoma (leva anos
  • Longa duração da DRGE ou hernia de hiato (pelo menos 5 anos a 10 anos)
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8
Q

Esôfago de Barrett - Patogenia

A
  • Esfíncter inferior do esôfago anormal
    < 2 cm: comprimento total (normal tem 3 cm)
    < 1 cm: extensão intra-abdominal (alteração da posição - esfíncter intratorácico) → hérnia de hiato
    < 6 mmHg: tônus pressórico (alteração do tônus)
  • Motilidade do corpo do esôfago anormal
    Retardo do bombeamento do corpo do esôfago pode gerar esofagite ao longo de anos
    ELA, EM, doenças do tecido conjuntivo
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9
Q

Esôfago de Barrett - Diagnostico

A

*EDA + Biopsia = Classificação de Praga
- Padrão anárquico de distribuição da metaplasia intestinal
- C: maior circunferência
- M: maior extensão
- Biópsia: evolução = Epitélio estratificado escamoso → Epitélio cilíndrico → Epitélio cilíndrico com células caliciformes → Displasia → Carcinoma invasivo

*Classificação antiga
Barrett curto (< 3 cm)
Barrett longo (> 3 cm): maior o risco de evolução para displasia → adenocarcinoma

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10
Q

Esôfago de Barrett - Seguimento

A
  • Sem displasia/ Negativo para displasia
    EDAs com biópsia
    3 a 5 anos: Barrett curto
    2 a 3 anos: Barrett longo

*Displasia indefinida
EDA com biópsia
6 meses
Revisão da lâmina por patologista experiente

*Positivo para displasia
Displasia de baixo grau
EDA com biópsia
6 meses
Revisão da lâmina por patologista experiente
Displasia de alto grau

*EDA com biópsia
Revisão da lâmina por patologista experiente
Ressecção endoscópica da lesão (EMR)
Ablação com radiofrequência (Área total)
EDA com biópsia 6 meses

Próxima etapas são: carcinoma in situ e depois câncer invasivo&raquo_space;Esofagectomia ubtotal (Videotoracoscopia)
Reconstrução com tubo gástrico
Anastomose esofagogástrica cervical

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11
Q

Esôfago de Barrett - Tratamento

A

*Tratamento cirúrgico (melhor opção)
- Hiatoplastia + fundoplicatura → se não der certo, fazer gastrectomia
Restaura a função do EIE
Suprime o refluxo de conteúdo ácido gástrico ou biliar

*Técnica Fundoplicatura
Válvula 360 graus (Nissen - Rosseti)
Válvula 270 graus (Lynd)

Gastrectomia/ Antrectomia
Vagotomia troncular
Y de Roux

*Displasia de alto grau&raquo_space;>tto endoscópico (mucosectomia ou ablação com radiofrequência
- melhores resultados com lesões ate 2cm&raquo_space; quanto maior o tamanho maior o risco de desenvolver estenose

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12
Q

Esôfago de Barrett - Complicações pós-cirurgicas

A
  • dificuldade para deglutir dieta espessa e sólidos, e a conduta inicial é expectante, com regressão da dieta para liquida e avalair a progressão
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13
Q

Megaesôfago

A
  • Doença de Chagas
  • Acalásia - disfagia funcional&raquo_space; Reação inflamatória com destruição do plexo muscular → incoordenação das contrações (relaxamento da cárdia → retorno do alimento, broncoaspiração, halitose)
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14
Q

Megaesôfago - Diagnóstico

A
  • Clínico: disfagia de longa duração
  • Radiológico:
    *Esofagograma - paciente ingere contraste e se realiza RX seriados
    Grau I: até 4 cm de dilatação - não avançado
    Grau II: 4,1 a 7cm - não avançado
    Grau III: 7,1 a 10 cm - não avançado ou avançado
    Grau IV: acima de 10 cm - avançado OU desvio do eixo do esôfago (aumento das fibras longitudinais) - bolsa com área de retenção do contraste

*Eletromanometria Convencional (padrão ouro): mais atual (mede a pressão do corpo do esôfago) - sonda que entra pelo nariz e vai para esôfago → mensuração do grau de contração do esofago e EEI
- relaxamento incompleto → acalásia
- ausência de relaxamento do EEI → Chagas
- Até 10/15 mmHg de força de contração: megaesôfago avançado (não há contração suficiente)
- Acima de 10/15 mmHg: não avançado

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15
Q

Megaesôfago - Tratamento

A

Cirurgia de Heller: miotomia (abrir a saída do esôfago com uma válvula com o estômago. Utiliza-se uma válvula tipo Toupet), secção da musculatura

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16
Q

Tumores de Esôfago

A
  • Mais comuns: adenocarcinoma e CEC
  • Para ter sintomas, precisa de obstrução de pelo menos ⅔ da luz → já seria tumor grande e avançado, é um diagnóstico tardio
  • Mais comum na 6ª e 7ª décadas de vida
  • Relação com tabagismo, alcoolismo (agride parede da mucosa do esôfago) e DRGE (ingestão de alimentos não saudáveis, obesidade, formação de hérnia de hiato), ingesta de líquidos quentes ou destilados
17
Q

Tumores de Esôfago - Patologia

A

*Tipo histológico:
- carcinoma espinocelular (mais associado ao tabagismo/etilismo) &raquo_space; mais frequente do terço superior
- adenocarcinoma (relação com doença do refluxo gastroesofágico e esôfago de Barrett)&raquo_space; mais frequente na parte inferior

*Localização (em ordem de frequência)
- Mais frequente terço médio (24 a 32 cm da arcada dentária superior)»meio do mediastino, em contato com várias estruturas nobres
- Terço inferior (32 a 40 cm)
- Terço superior (18 a 24 cm)

*Drenagem
- terço médio e superior» CADEIA TORACICA - abordagem do tórax para ressecção
- terço distal&raquo_space; TRONCO CELIACO - abordagem cervical e abdominal para ressecção

*Aspecto: pode ser vegetante, ulcerado, infiltrativo, entre outros
-Podem se assemelhar a uma estenose (constrição) do esôfago, uma saliência, uma zona plana anormal (placa) ou uma ligação anormal (fístula) entre o esôfago e as vias respiratórias

18
Q

Tumores de Esôfago - Disseminação

A
  • Por contiguidade: brônquio, aorta, nervo laríngeo, coluna
  • Via linfática (principal metástase): linfonodos cervicais, linfonodos mediastinais, linfonodos da artéria gástrica esquerda
    *Tumores do terço superior drenam para linfonodos cervicais
    *Tumores do terço médio drenam para linfonodos mediastinais
    *Tumores do terço inferior drenam para linfonodos da artéria gástrica esquerda (segue para linfonodos celíacos)
    *Via hematogênica (pouco frequente): fígado, ossos, pulmão
19
Q

Tumores de Esôfago - Quadro clínico

A
  • Emagrecimento/anorexia: perda do corpo adiposo da bochecha e da gordura periorbitária, pele quebradiça, perda de circunferência do braço e da coxa
  • Desnutrição
  • Disfagia rapidamente progressiva (alimentos sólidos → pastosos → líquidos) → questão de meses
  • Regurgitação
  • Odinofagia
  • Engasgos
20
Q

Tumores de Esôfago - Diagnóstico

A

*Endoscopia digestiva alta com biópsia
- Permite avaliar se o tumor é infiltrativo
- Melhor método de rastreio – Importância do acompanhamento (via endoscopia anualmente) de indivíduos etilistas e/ou tabagistas de longa data e pacientes obesos com história de refluxo

*Esofagograma: permite avaliar se a mucosa está irregular, a localização e a extensão do tumor (atentar-se a desvio de eixo – quando o tumor se estende e atinge estruturas próximas), à presença de dilatação a montante e de fístula maligna
- Permite ver margem de falha de enchimento (sinal maçã mordida)

*Tomografia computadorizada - tórax e mediastino
- Avaliação de órgãos adjacentes (disseminação por contiguidade)
- Permite ver onde tumor começa e termina

*Raio X de tórax (para avaliar se há metástase torácica – investigar diante de neoplasias do terço médio)

*Ultrassonografia abdominal (importante para avaliar se há metástase no território do tronco celíaco – investigar diante de neoplasias do terço inferior)

*Broncoscopia (interessante para neoplasias do terço médio e proximal)&raquo_space; proximidade do tumor ao brônquio fonte

21
Q

Tumores de Esôfago - Classificação TNM

A

Tumor primário (T) – tamanho e infiltração da parede esofágica
T0: sem sinais de tumor primário
T1 (tumor intramucoso): tumor invade a lâmina própria ou a muscular da mucosa (T1a), ou a submucosa (T1b)
T2: invasão da camada muscular própria sem ultrapassá-la
T3: tumor se desenvolve na túnica adventícia (atinge o tecido periesofágico) → ultrapassa a muscular do órgão
T4: invasão de estruturas adjacentes (ultrapassou a adventícia)
- Até T1: ressecção endoscópica
- Até T2 N0: tto é cirurgia direta
- T3 N1 pra frente: radioquimioterapia é o tto inicial e depois a cirurgia

Nódulos linfáticos regionais (N):
N0 sem acometimento linfonodal
N1 (1 a 2 linfonodos regionais comprometidos),
N2 (3 a 6 linfonodos) ou
N3 (7 ou mais linfonodos)

Metástases à distância (M): M0 (ausente) ou M1 (com metástase à distância)

Estádios I e II: doença ressecável
Estádio III: ressecabilidade curativa difícil
Estádio IV: doença não ressecável e incurável (procedimentos paliativos)

22
Q

Tumores de Esôfago - Tratamento

A

tumores intramucosos (T1) ou que se limitam à camada muscular própria: ressecção cirúrgica diretamente

*Ressecção cirúrgica: esofagectomia cervicotomia e laparotomia transhiatal, anastomose cervical, transposição do estômago (ascensão para o tórax) -Ivor Lewis
- Tumor de esôfago cervical: esofagectomia total transhiatal + traqueostomia ou esofagectomia cervical (interposição de intestino delgado)
- Tumor de esôfago torácico: esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia (via trans-hiatal, via transtorácica ou videotoracoscopia)
-Tumor de esôfago abdominal: esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia ou esôfago-gastrectomia total + esofagocolopastia (interposição do colón)

Radioterapia/quimioterapia: deve ser feita previamente ao tratamento cirúrgico diante de tumores que ultrapassaram a camada muscular (acima de T2N0), para inibir o crescimento do tumor (evita a disseminação)

O tratamento cirúrgico paliativo é indicado diante de tumor irressecável (tamanho > 10 cm e/ou envolvimento da aorta ou do nervo laríngeo recorrente), presença de fístulas malignas (ex.: esôfago-traqueal ou brônquica) e/o metástases
Objetivos: restabelecimento da deglutição, alívio da dor, proteção contra a aspiração, melhor qualidade de vida
Gastrostomia

23
Q

Perfuração do esôfago

A
  • perfuração iatrogênica secundária a procedimentos endoscópicos é a principal causa, mas pode ocorrer de outras formas como ruptura espontânea, ingestão de corpo estranho, trauma, tumores, ingestão de substâncias cáusticas, esofagite, intubação endotraqueal, e ação local por medicamento retido
  • Quanto maior o tempo transcorrido entre o momento da perfuração e o diagnóstico, maior mortalidade
  • sempre que possível deve-se fazer o reparo primário em duas camadas com cobertura de retalho tecidual (m.intercostal, pleura ou omento)
  • sempre associado a ATB largo espectro + antifúngicos, drenagem local e acesso alimentar por sonda

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