Emergência Cirúrgica - Pancreatite Flashcards
Conceito
- É uma doença inflamatória não bacteriana que resulta na ativação intrpancreática das suas enzimas que causam lesão ao próprio órgão
- Faz parte das doenças que causam Abdome Agudo Inflamatório (Pancreatite Aguda, Diverticulite Aguda, Colecistite ou Colangite Aguda e Apendicite Aguda)
Causas
- Impactação de cálculos na papila»_space; Pancreatite biliar
- Álcool»_space; toxinas alcoólicas»_space; Pancreatite alcóolica»_space; efeito metabólico produz acúmulo de lípides no tecido pancreático, degeneração gordurosa e necrose celular»_space; agressão persistente induziria a formação de fibrose»_space; desencadeando o processo de cronicidade
- Medicamentos: diuréticos tiazídicos e furosemida»_space; Pancreatite medicamentosa
- Hipertrigliceridemia»_space; trigliceridemia >1.000 mg/dL»_space; alcoólatras ou diabéticos
- Hipercalcemia»_space; trigliceridemia com níveis acima de 1.000 mg/dL»_space; hiperparatireoidismo primário e secundário, malignidades e doenças do metabolismo ósseo»_space; aumento do Ca leva a ativação do tripsinogênio
- Trauma
- Doença Tumoral
Achados Clínicos
- dor abdominal de início súbito, de forte intensidade, em faixa, principalmente em epigástrio com irradiação para o dorso
- associação de náuseas e vômitos
- sinais de peritonite: abdome em tabua
- distensão abdominal associada a diminuição ou ausência de ruídos hidroaéreos, tendo em vista o íleo paralítico associado
- massa abdominal é raramente observada e, quando presente, deve-se suspeitar de edema pancreático ou complicação local, como pseudocisto ou abscesso pancreático
*Pancreatites mais graves
- febre e sinais sistêmicos
- equimose periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner)
Diagnóstico
*Fechar o diagnóstico = 2 dos 3 critérios:
- Quadro clínico característico»_space; Dor em faixa+ vômito
- Amilase/Lipase aumentadas em 3x do valor normal
- Tomografia
Laboratoriais
- Amilase (2,5x o valor normal)»_space; >1.000 U/dL, são característicos (porém não diagnósticos) de pancreatite de causa biliar e valores inferiores estão mais associados a etiologia alcoólica.
- Lipase é mais sensivel e especifica
- ALT (3x acima do normal pode indicar causa biliar)
- TGC
- PCR»_space; indicador de gravidade
- interleucina 6 e 8»_space; fator preditor de gravidade.
OBS: em geral grandes elevações das enzimas pancreaticas , correlacionam-se com maior gravidade da PA
Imagens
- US de abdome: bom para detecção de causa biliar»_space; procurar litiase
- TC util principalmente para detecção de complicações: necrose pancreática ou Peri pancreática, presença de abcessos, pneumoperitônio
- RM a é útil na distinção entre o pseudocisto não complicado e um que contém debris e necrose, na identificação de causa biliar da PA.
Indicadores de Gravidade
- Falência orgânica, caracterizada por um ou mais dos se-guintes achados:
* Choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg);
* Insuficiência respiratória (PaO2 60 mmHg);
* Insuficiência renal (creatinina sérica > 2 mg/dL após a reposição volêmica);
* Hemorragia digestiva (> 500 mL nas 24 horas). - Complicações locais, como:
* Necrose;
* Pseudocisto;
* Abscesso. - Ao menos 3 critérios de Ranson.
- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Apache II) > 8.
- Devem ser considerados graves:
*IMC > de 30
* Idade > 70 anos
* não apresentarem resolução dentro de 48 a 72 horas * apresentarem uma evolução desfavorável ou desenvolverem complicações
* PCR (> 150 mg/L) dentro das primeiras 48 horas
Tratamento - Casos Leves / Moderados
- identificação da etiologia do processo inflamatório
- jejum oral de 48hs»_space; redução do estimulo da secreção pancreática»_space; suporte nutricional
- restauração do equilíbrio hidroeletrolítico»_space; baseado:
diurese mínima de 0,5mL/kg/hora
creatinina normal
hematócrito de 30-40 (muito alto = desidratação) - alivio da dor: tramal, morfina, fentanil
- SNE ou SNG apenas para pacientes que tiverem vômitos persistentes ou distensão abdominal
- CPRE = colangite ou ictericia»_space; presença da pedra impactada
- Pancreatite aguda biliar → Colecistectomia por video (3-4 dias após melhora)»_space; quando não ha evidencia de impactção da pedra
Tratamento - Casos Graves
*Antibióticos (infecção, necrose) - 10-14 dias
- Necrose pancreática > 30% (assim que a necrose for diagnosticada)
- Imipenem Ou
- Ciprofloxacin + Metronidazol
*Dieta
- Nutrição enteral precoce (devido ao alto catabolismo) sonda locada na 1a porção jejunal por endoscopia»_space; Redução de translocação bacteriana
- Oral»_space; se pct conseguir aceitar»_space; após 48 horas de jejum»_space; dieta hipogordurosa
*CPRE: Colangiopancreatografia retrógrado endoscópica
*Cirurgia
- Infecção da necrose pancreática + Falência orgânica = CIRURGIA
- Tratamento cirúrgico da pancreatite aguda grave: para pancreatite aguda com necrose com infecção e falência orgânica persistente, após a 4a semana
Indicações:
- Coleções infectadas»_space; Drenagem percutânea
- Pseudocisto de pâncreas
- Hemorragia
Complicações
COLEÇÃO FLUIDA: complicação aguda que pode setar infectado (presença de gas) que fica peripancreas
ABECESSO PANCREATICO: coleção de material purulento que pode ou não estar associado a necrose.
- Acontece geralmente 2 a 4 semanas após inicio do quadro
- Dx pela TC
- TTo: Drenagem percutânea preferencialmente ou TTo cirúrgico convencional
PSEUDOCISTO PANCREATICO: desenvolve a partir do extravasamento do suco pancreático formando tecido fibrótico não epitelizado
- Cisto simples sem parede própria
- Conduta depende do tamanho e sintomas associados: >6 cm e dor abdominal, sintomas obstrutivos ou complicações = derivação endoscopica gastrica ou duodenal
- raramente pode ocorrer perfuração do pseudocisto (dor abdominal abrupta e sinais de peritonite) e hemorragia pela corrosão da a. esplênica ou gastroduodenal (queda do Ht e choque)»_space; cirurgia e limpeza da cavidade
- Pseudocisto Infectado: punção e drenagem percutânea
- ausência de complicações, a cirurgia deve ser eletiva
e postergada até que a parede do cisto esteja madura, geralmente 4 a 6 semanas após o surto agudo.
NECROSE
- Estéril: tto conservador com ATB e UTI por 4 semanas
- Infectada: tto cirúrgico
Classificação de Balthazar
- É um score prognostico (avalia morbidade e mortalidade) feito a partir de uma TC contrastada
- Avalia a extensão da inflamação para os tecidos peripancreaticos e prsença e coleções liquidas e extensão da area de necrose
- Score >6 indica mal prognostico
Criterios de Ranson
- Só pode ser aplicado apos 48hs
- Presença de 3 = Grave
Crierios de Admissão
L - Leucocitose > 16(alcoolica) 18 mil (litiasica)
E - Enzimas Hepaticas (TGO) > 50
G - Glicoe > 200 - 220
A - Age >55 - >70
L - LDH > 350 >400
Apos 48hs
F - Fluidos perdidos >6 e >4litros
E - Excessode bases -4 /-5
C - Calcio <8
H - Hematocrito >10% pos hidratação
O - Oxigenio (PaO2) <60
U - Ureia >10 / >4
Pancreatite Crônica
- Inflamação crônica .> fibrose»_space; insuficiência pancreática
- Etiologia: álcool (80%), fibrose cística
- Clinica: Dor abdominal, esteatorreia e DM
- diminuiçaõ da absorção de Vitaminas lipossoluveis
- Dx:
TC ou USG endoscópico (imagem com calcificação pancreática)
Teste da secretina (função exócrina)
Glicemia (função endócrina)
Diagnóstico Diferencial: CA Pâncreas
Tratamento
- cessar etilismo e tabagismo
- fracionar refeições, IBP e enzimas
- hipoglicemiante oral ou insulinoterapia
- dor: CPRE para estenose, esfincterotomia
Indicações cirúrgicas da pancreatite crônica:- Dores que não se resolvem com medidas clínicas.
- Suspeitas de neoplasias.
- Obstruções biliares, pancreáticas ou duodenais.
- Pseudocistos sintomáticos
pancreatojejunostomia laterolateral – procedimento de Puestow – é a técnica de escolha frente a um paciente com dilatação ducal (> 7 mm) e dor refratária
Q. Prova: Disfunção do esfíncter de Oddi
- esfíncter de Oddi é uma válvula constituída por músculo, a qual há fluxo de fluidos digestivos. Ela está localizada na ampola de Vater (papila duodenal) e permite que a bile e o suco pancreático entrem no intestino delgado (duodeno)
- esfíncter de Oddi pode se tornar disfuncional e resultar relaxamento muscular inadequado»_space; observar clínica de dor abdominal em cólica devido ao represamento destes fluidos e pancreatite intermitente
dx: USG, da manometria do esfíncter (evidencia aumento da pressão) e a cintilografia com estimulação da vesícula
tratamento é realizado com CPRE e esfincterectomia do esfíncter de Oddi.
