Abdômen Agudo Flashcards
Abdome Agudo
- dor em região abdominal não traumática, súbita, de intensidade variável
- pode ser classificado em abordagem clinico ou cirúrgico
Inflamatório: dor insidiosa, inicialmente menos e posteriormente mais localizada, piora progressiva, sinais sistêmicos inflamatórios
Vascular: dor forte, incompatível com exame físico,
Perfurativo: dor de forte intensidade, inicio súbito, historia de uso de AINS
Obstrutivo: dor em cólicas, distensão abdominal , parada de eliminação dos flatos
Hemorrágico: pode ser insidioso mas cursa com hipotensão e taquicardia
Anamnese Adome Agudo
- Caracterização da dor: cronologia, localização, irradiação, intensidade, características, fatores de melhora/piora; Sintomas associados (febre, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, icterícia);
- Hábitos de vida: alimentares, ingesta hídrica, etilismo, uso de drogas ilícitas;
- Antecedentes patológicos e cirúrgicos;
- Uso de medicações: anticoagulantes, imunossupressores;
- Mulheres: data da última menstruação; dados sobre os ciclos; uso de método contraceptivo
Exame Fisico Abdome Agudo
Sinais de alerta: taquicardia, hipotensão, taquipneia, febre, fáscies de dor
Inspeção do abdome: distensão; equimoses; abaulamentos, cicatrizes.
Ausculta: presença ou ausência dos RHA
Percussão: avalia a distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou a presença de irritação peritoneal;
Palpação: avaliar dor, rigidez involuntária (peritonite)
Exames Laboratoriais Abdome Agudo
Hemograma completo: fundamental para avaliação de processo infeccioso, em geral apresenta leucocitose;
AST, ALT, GGT, bilirrubinas: avaliação de causas de abdome agudo de origem biliar, como colecistite e colangite;
Amilase e lipase: quando elevadas podem sugerir pancreatite, isquêmica intestinal ou úlcera duodenal;
Eletrólitos, ureia e creatinina: avaliação das complicações de vômitos ou perdas de fluido para o terceiro espaço;
Beta HCG: fundamental sua solicitação para todas as pacientes em idade fértil, para diagnostico diferencial de gravidez ectópica;
Outros: VHS, TP, RNI, glicemia e sumário de
Exames de Imagem no Abdome Agudo
*Rx:
- baixo custo, facil acesso e permite Dx diferenciais.
- detecta facilmente pneumoperitonio, distensao das als intestinais
*USG:
- eficiente para detecção de cálculos bilires e avaliação da vesicula
*TC
- util para avaliar complicaçoes
Abdome Agudo Hemorrágico - Etiologias
- Gravidez ectopica Rota
- Aneurisma de Aorta Abdominal Roto
-Ruptura de tumores hepaticos (principalmente Adenoma)
Abdome Agudo Hemorrágico
- Dor Abdominal associada ao quadro de sangramento (choque) na cavidade abdominal
- Dor súbita e progressiva, de localização difusa
- Sinais de Choque hipovolêmico: Fraqueza, mal estar, sudorese, ple fria, hipotensão, diminuição do TEC, taquicardia
- Normalmente no exame físico inicial não tem sinais de peritonite
Sinal de Cullen: equimose periumbilical
Sinal de Gray Turner: equimose em flancos
Sinal de Lafond (dor referida no ombro)»_space; irritação do nervo frênico
Sinal de Kehr (dor referida na região infra escapular)»_space; irritação do nervo frênico.
Abdome Agudo Hemorrágico - Diagnóstico
- Quadro Clinico
- Teste de Gravidez
- Pct estável: USG ou TC
USG
- avaliar presença de líquido livre na cavidade (Poderia ser FAST)
- visão axial mostrando ruptura aguda de gravidez ectópica.
TC: mostra local do sangramento
Laparoscopia: pct instável (diagnóstica e terapêutica)
HMG; Função Hepática (APT, TPA, Trombina, Fator VIII e fibrinogênio);
Abdome Agudo Hemorrágico - Tratamento
*Identificar Grau do choque e iniciar reposição volemica
- Cristaloide Aquecido 1L
- Transfusão sanguinea
*Gravidez ectópica o tratamento é cirúrgico: salpingooforectomia (retirada de ovário e tuba uterina) a histerectomia total
*Aneurisma rotos pode ser feito por via intravascular: colocação de próteses ou derivações vasculares
- lesão de órgãos parenquimatosos abdominais (fígado, baço e rim): irá depender da estabilidade hemodinâmica do paciente
- Instável: laparotomia
- Estável: Conservador
Abdome Agudo Hemorrágico - Gravidez Ectópica
- Mulher jovem
- Dor abdominal importe e súbita
- peritonite localizada em baixo ventre ou FI
- taquicardia + hipotensão + ausência de sinais sistêmicos (febre)
Dx Diferencial: Torção Ovariana
- dor abdominal importante
- ausência de hipotensão arterial (não tem hemorragia)
Abdome Agudo Perfurativo - Causas
- Úlceras gastroduodenais agudas (úlceras duodenais: 60% dos casos // úlceras gástricas: 40% dos casos)
- Neoplasias intestinais
- Corpo estranho
- Doenças inflamatórias do intestino (doença de Chron, febre tifoide, tuberculose intestinal)
Perfuração → eliminação do conteúdo contido na víscera → irritação química do peritônio
A intensidade e a gravidade dos sintomas dependem do local da perfuração e do tempo de evolução
Abdome Agudo Perfurativo - Clinica
- Dor abdominal de início súbito, que começa localizada e depois torna-se difusa (espalha-se pelo peritônio), de forte intensidade, com progressão rápida
- Vômitos
- Posição antálgica
- Sinais de septicemia: taquicardia, palidez, sudorese fria
- Respiração superficial (respiração profunda promove o deslocamento do baço e do fígado em direção às outras vísceras do abdômen)
- Sinal de Jobert: perda da submacicez do hipocôndrio direito, com timpanismo à percussão dessa região → sinal de pneumoperitônio (presença de ar fora do trato gastrointestinal)
- Abdome em tábua – defesa abdominal generalizada, clássica da peritonite
- Dor à descompressão brusca
Abdome Agudo Perfurativo - Diagnóstico
- Raio X de abdômen em pé = presença de pneumoperitônio e/ou pneumomediastino
- Tomografia de abdômen: procurar ar em cima do fígado (à direita) e do baço (à esquerda)
boa visualização de estruturas ocas e adjacências e também uma maior precisão da localização da perfuração.
Abdome Agudo Perfurativo - Tratamento
- Estabilização Clinica
- Jejum
- ATB amplo espectro
- Cirurgia (preferencialmente videolaparoscopia
Abdome Agudo Vascular - Características
Dor Aguda e intensa»_space; causada por isquemia intestinal.
- Alteração na oferta de sangue e oxigênio para o território intestinal.
- Dor inespecífica incompatível com exame fisico
- Dor Subita na forma aguda
- Na forma Cronica: dor ao se alimentar
- Flexura esplênica é uma região propensa à isquemia
*Tronco celíaco = Irriga a parte superior do abdome: fígado, estômago, baço.
*Artéria mesentérica superior = irriga porção inferior do duodeno, porção inferior do pâncreas, todo o intestino delgado, cólon ascendente até ⅔ do cólon transverso (final da a. mesentérica superior, na a. cólica média).
*Artéria mesentérica inferior = 1/3 do cólon transverso e colón descendente até o reto»_space; A. cólica esquerda, aa. sigmóideas, a. retal superior.
Abdome Agudo Vascular - Patogenia
1a fase: apenas isquemia do intestino (sem necrose)
- dor inespecífica, difusa, mas de alta intensidade
- não há sinais de peritonite (abdome flácido)
2a fase: evolui para necrose intestinal. Passa a apresentar sinais locais de complicação abdominal:
- peritonite difusa + sinais sistêmicos: taquicardia, hipotensão, redução da diurese, alteração da gasometria arterial, aumento do lactato.
Abdome Agudo Vascular - Fatore de Risco
*Aterosclerose: >65 anos, FA, tabagista, DM, dislipidêmico, antecedentes de IAM, amputações, uso de vsopressores em altas doses ou AVC
*Arritmias Cárdicas (FA): deslocação de trombo
*Trombofilias
*Neoplasias
*Vasculites
Abdome Agudo Vascular - Diagnóstico
Rx = pode ser util para avaliação mas impostante é fazer a Angio TC
Angiotomografia de abdome»_space; Pct estável
- sinais indiretos de necrose intestinal: pneumatose (ar na parede do intestino, que fala a favor de necrose), líquido livre na cavidade intestinal (também fala a favor de abdome agudo vascular complicado com necrose), distensão de alças,
- pneumoperitônio: quando há perfuração e pode-se ver ar fora das alças
Abdome Agudo Vascular - Exames Complementares
Sinais laboratoriais de inflamação (inespecíficos)
- HMC com Leucocitose com desvio
- Amilase levemente aumentada
- PCR e VHS aumentados
- Gasometria arterial: acidose metabólica
- Lactato arterial aumentado
- D-dímero»_space; produto da degradação de um trombo
Abdome Agudo Vascular - Tratamento
Sinais de Instabilidade ou Peritonite = LAPAROTOMIA (ressecção do intestino necrosado)
Geral
- ressuscitaço volemica
- ATB (Cef+metro)
- Anticoagulaçao em dose plena
Tratamento específico para cada causa
- Trombose arterial
. Anticoagulação.
. Cateterismo e colocação de stents.
- Embolia arterial
. Embolectomia
- Isquemia não-oclusiva
. Compensar o paciente.
- Trombose venosa (sem sinais de necrose intestinal)
. Anticoagulação.
TTO Cir
- ressecçaõ de seguimento
- preservação de seguimentos viaveis
- revascularização
- second-look»_space; apos 24 a 48hs»_space; viabilidade das alças deixadas
Embolectomia
Bypass mesenterico
Angioplastia e Stent
Longo Prazo:
- Anticoagulação
-Controlar LDL
- Considerar ntiagregação plaquetaria
oo
Abdome Agudo Obstrutivo - Causas
- Mais frequentes: bridas/aderências (resultado de cicatrização), neoplasia do colón (estenoses), hérnias
- Outras causas: fecaloma, volvo, íleo adinâmico, uremia, Bezoar, Parasitos, Intuscepção
Classificação:
- Mecanica / funcional
- Obstrução total / parcial
- Simples / estrangulado
- alta / baixa
Abdome Agudo Obstrutivo - Fisiopatologia
- Interrupção da Luz intestinal leva ao represamento de secreção (saliva, suco pancreático, bile, conteúdo fecal)»_space; estase das secreções»_space; distensão do intestino → vômitos (pode causar distúrbios metabólicos) e desidratação
- Distensão pode ser tão grande»_space; isquemia da parede intestinal → necrose → perfuração, com eliminação do conteúdo para o peritônio → peritonite
- Sinais de desidratação: taquicardia, taquipneia, ressecamento de mucosas, hipotensão, acidose metabólica
Abdome Agudo Obstrutivo - Quadro Clinico
- Dor abdominal em cólica
- Parada de eliminação intestinal (fezes e flatos)
- Distensão abdominal»_space; Tmpanismo
- Vômito
- Ruídos hidroaéreos aumentados na fase inicial e diminuídos na fase final (isquemia, necrose e perfuração)
- Hérnias – se forem encarceradas e estranguladas, podem indicar a causa da obstrução
- sinais sistemicos: febre, toxemia,
- Alcalose metabolica (hipocloremica e hipok)
Abdome Agudo Obstrutivo - Classificação
*Altura da obstrução: alta X baixa
- Alta = intestino Delgado»_space; menor distensão, vômitos biliosos, além de alcalose metabólica
- Baixa = regiões de cólon e reto»_space; grande distensão, vômitos mais tardios, com odor fecalóide
*Gravidade: complicado X não complicado
- Complicado = isquemia, necrose, perfuração, sepse
*Forma de obstrução: alça fechada X alça aberta
- Alça fechada: obstrução em dois pontos (mais comum é próximo da válvula ileocecal patente, com rápida evolução para necrose e perfuração
*Fator desencadeante: funcional X mecânico
- Funcional: doença congênita. doenças intestinais»_space; dor difusa, sem padrão de cólica e abdome silencioso
- Mecânico: causa intrínseca/intraluminal (tumor) ou extrínseca/extraluminal (hérnia)»_space; dor em cólica e aumento dos sons peristálticos
*Grau de oclusão: total X parcial
Abdome Agudo Obstrutivo - Diagnóstico
- história clinica
- toque retal
- radiografia simples abdômen em pé e deitado e raio X de tórax com cúpulas frênicas
- TC: com contraste oral e iv
Radiografia Simples de Abdômen
Obstrução do intestino delgado (obstrução alta)
Distribuição de gases mais central
Sinal de “empilhamento de moedas” ou válvulas coniventes
Raio X de abdômen em pé: níveis hidroaéreos (gás em cima, líquido em baixo) em cada alça
Ausência de gás no colón
Principal causa: bridas
Radiografia Simples de Abdômen
Obstrução do intestino grosso
Distribuição de gases em moldura
Presença de haustrações
Raio X de abdômen em pé: níveis hidroaéreos (gás em cima, líquido em baixo) em cada alça
Maior diâmetro quando comparado ao intestino delgado
Ceco pode estar dilatado em alguns casos
Obs.: ceco acima de 10 cm é uma emergência cirúrgica
Presença de gás no colón
Conduta
- Jejum
- Hidratação com parcimônia (ocorre perda para o 3º espaço, logo há desidratação, porem não pode ser muita para não piorar a isquemia
- Correção de disturbios hidroeletrolíticos
- Analgesia
- SNG
- descompressão colonoscópica (volvo)
- Cirurgia de Urgência x tratamento clinico conservador
Tc de Abdomem
- necessario estabilidade hemodinamica
- dá o Dx
Abdômen Agudo - Obstruço Alta - Aderencias Intestinais (Bridas)
- causa mais comum de obstrução intestinal
- cirurgias abdominais previas
- TTo: conservador e observação em ate 48hs»_space; s/n Cirurgia (lise de bridas por Laparotomia)
Abdômen Agudo - Obstruço Alta - Neoplasias
- Segunda causa de obstrução alta
- Tumor malignos metaastaticos
- Tumores: Colon, ovario, pancreas e estomago
Abdômen Agudo - Obstruço Alta - Hernias
- hernias femurais tem maior risc de estrangulamento»_space; mas a hernia inguinal tambem pode estrangularcom menor frequencia
- Hernia agudamente encarcerada: cirurgia imediata
- <6 - 8h de evolução e pct com alto risco para cir = pode tentar redução imediata
- Sinais de encarceramento: taquicardia, febre, hiperemia local»_space; Inguinotomia
- Isquemia ou perfuração intestinal = contraindicado uso de tela para defeito (Bassini, McVey)
Abdômen Agudo - Obstrução Alta - Outras causas
IlioBiliar
- colecistite aguda»_space; fistula colecistoduodenal»_space; calculo cai para dentro do duodeno»_space; e para na ileotermminal (local mais afinalado)
- quadro clinico abdomem obstrutivo
- riade de Rigler: calculo ectopico + empilhamento d emoedas + aerobilia (pneumobilia)
- TTo: laparotomia e enteromia, retirada do calculo e enterorrafia»_space; pct de baixo risco»_space; realizar tto da fistul na mesma cir
Abdômen Agudo -Obstrução baixa - Neoplasia coloretal
- 85% das causas de obstrução ocorre no colon E
- Neoplasia de reto e colon esquerdo = maior probabilidade de obstrução
- Obstruçao em alça fechada
- Alteração do habito intestinal
Paciente intavel = rececção colon E e ostomia (Hartmann)
Paciente estavel ecolon com boas condições = ressecção e anastomose primaria
Obstruçaõ em alça fechada com perfuraçaõ de Ceco: celectomia total e ileostomia
Neoplasia de reto medio/baixo e canal anal: ostomia em alça
Paliação: Derivação intestinal
Abdômen Agudo -Obstrução baixa - Volvo de Colon
- Idosos
- Constipação crônica
- Chagas
Instável = Laparomia e Hartman
Estável = Colonoscopia descompressiva ou Retossigmoidoscopia com anastomose»_space; programa sigmoidectomia na mesma internação
Abdômen Agudo -Obstrução baixa - Outras Causas
- Fecaloma
- Volvo de Ceco
- Intuscepção
- Corpo Estranho
- Doença inflamatória intestinal RCU/Cron
Sinal de Gersuny: é uma palpação moldável do hipogástrio e fossa ilíaca esquerda (FIE) com sensação de descolamento ao relaxar (fecaloma) – o fecaloma se desprende parcialmente e tem-se a sensação de passagem de líquido e descompressão na alça intestinal.
Q. Prova: Síndrome de Ogilvie
- também conhecida como pseudo-obstrução COLÔNICA,
- distensão colonica aguda em pacientes gravemente doentes, normalmente internados em UTI, em uso de drogas vasoativas
- TTO inicial conservador: Neostigmina (promove contração do colón aliviando a distensão)
Intussuscepção intestinal
- é uma invaginação de uma parte proximal em uma parte distal do intestino, sem sua maioria é íleo cólica
- É a causa de obstrução intestinal mais frequente na faixa etária de 3 meses a 6 anos, com pico de incidência entre 5 e 9 meses.
- clínica clássica, a tríade: dor abdominal aguda + fezes em aspecto de geleia de Framboesa + massa abdominal palpável (chamada de Sinal de Dance)
- Imagem: Sinal do Alvo
TTO imediato
- correção hidroeletrolítica e metabólica
TTO definitivo
- enema opaco não ionizante
