Trauma/Urgencias Flashcards
Presencia de aire en el espacio pleural
Neumotórax
Alteraciones en la gasometría arterial por trauma de tórax
Hipoxia, hipercapnia y acidosis
Se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y parietal
Neumotórax simple
En trauma cerrado, ¿cuál es la causa más común de neumotórax?
Laceración pulmonar con salida de aire
En el neumotorax abierto, el colapso pulmonar probablemente se debe al siguiente mecanismo:
Equilibrio entre la presión intratorácica y la atmosférica
Ruidos respiratorios disminuidos, percusión hiperresonante.
Neumotórax
Tratamiento de elección en neumotórax
Colocación de un tubo torácico a nivel del 4to y 5to espacio IC linea media axilar
Se debe aplicar presión positiva en un neumotórax simple no diagnósticado
FALSO, puede convertirse en una neumotórax a tensión
Se desarrolla cuando ocurre perdida de aire con mecanismo de VALVULA UNIDIRECCIONAL, ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax.
Lo que produce que el aire que entra no tiene vía de escape y se colapsa el pulmón
Neumotórax a tensión
Mediastino desplazado hacia el lado opuesto, reducción del retorno venoso y se comprime el pulmón contralateral.
Neumotórax a tensión
Tipo de shock a causa de un neumotórax a tensión, debido al descenso del retorno venoso y disminución del gasto cardíaco
Shock obstructivo
Causa más común de neumotórax a tensión
Ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral
Causas de neumotórax a tensión
Neumotórax simple por trauma de torax con intento fallido de un cateter venoso central.
Traumas en pared torácica
Fracturas de columna dorsal con gran desplazamiento.
Hay aire a presión en el espacio pleural
Neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión se caracteriza por:
- Dolor toracico
- falta de aire
- dif respirstoria
- taquicardia
- hipotensión
- desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión
- ausencia de ruidos respiratorios en un hemitorax
- elevación de un hemitorax sin movimientos respiratorios
- distensión de las venas del cuello
- cianosis (manifestación tardía)
Diferencia entre neumotórax a tensión y tamponamiento cardiaco
En el neumotórax a tensión hay hiperresonancia a la percusión, desviación de la traquea y ausencia de ruidos respiratorios en el hemitorax afectado
Tratmiento inicial de neumotórax a tensión
Descompresión inmediata.
Se trata inicialmente insertando de forma rápida una aguja gruesa en el 2ndo espacio IC, linea media clavicular
Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir:
Neumotórax abierto
Hay equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica
Tratamiento inicial de neumotórax abierto
Cerrar rápidamente el defecto con apositos oclusivos estériles.
-se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible.
NO cierre hermético= Neumotx a tensión
Diferencia entre Neumotx a tensión y hemotx masivo:
Ambos cursan con disminución de ruidos respiratorios en la auscultación pero la percusión marca la diferencia.
Neumotx a tensión: hiperresonancia, traquea desviada, hemitorax afectado elevado y ausencia de movimientos respiratorios
Hemotx masivo: matidez
Presencia de aire en el espacio pleural en AUSENCIA de trauma torácico
Neumotórax espontáneo
Fisiopatología de neumotórax espontáneo
Porosidad incrementada de la pleura visceral secundaria a enfermedad parenquimatosa
Factores de riesgo de neumotórax espontáneo
- Tabaquismo
- masculino
- edad (personas jovenes en el primario, en el secundario >55 años)
- talla alta
- fibrosis pulmonar y enfisema pulmonar
NO se relaciona con el esfuerzo físico
Cuadro clínico de neumotórax espontáneo
- Dolor torácico súbito
- disnea de intensidad variable
Disminución de ruidos respirarorios y aumento de la percusión torácica
Los signos se reducen o desaparecen espontáneamente en 24-48hrs
Diagnóstico definitivo para neumotórax espontáneo
Radiografía de torax posteroanterior
Neumotórax espontáneo pequeño
Separación del margen pulmonar y la caja torácica menor de 2cm
Neumotórax espontáneo grande
> 2cm
Tratamiento farmacológico en neumotórax espontáneo
AINES
Analgésicos potentes como nalbufina en los que se someterá a un prodecimiento
Se considera neumotórax clínicamente estable cuando:
- FR <24
- FC entre 60 a 100 lpm
- TA en rangos normales
- sat 02 aire ambiente >92%
Tratamiento conservador indicado en neumotórax espontáneo
Estables, poco sintomáticos, NE menor:
- Altos flujos de O2 (reduce hasta 4 veces el tamaño del neumotórax)
- sonda endotorácica
Objetivo primordial en el tratamiento qx en neumotórax espontáneo
Evacuación del aire desde la cavidad pleural y prevención de futuras recurrencias
Tratamiento qx que se indica cuando el colapso pulmonar sea menor (<2cm)
Aspiración simple
Calibre de la sonda endopleural usado en pacientes estables:
14-22 Fr
Calibre de sonda endopleural usado en presencia de fistula brincopleural o Gran neumotórax
24-28 Fr
Si perstisten colecciones lagunares después de la colocación de la sonda, considerar
Toracoscopía videoasistida
Criterios para colocación de tubo torácico en neumotórax espontáneo
- neumotórax mayor
- descompensación Clinica
- disnea, dolor, taquicardia e hipotensión, sospecha de fistula broncopleural
- NE sexundario con datos de necesidad de VM
Procedimiento qx que se considera como último recurso de tratamiento en casi de recidiva o ineficiencia de los tratamientos iniciales y es considerado el procedimiento ESTANDAR para control del NE recurrente
Toracotomía
Complicaciones de los procedimientos qx para neumotórax
- edema por expansión (10%)
- sangrado por lesión vascular (5%)
- neumotórax a tensión (2-3%)
- infeccion, neuralgia intercostal, reaccion vagal, enfisema subcutáneo, neumomediastino, fuga area persistente
Debe ser parte del tratamiento del NE cuando esté presente patrón restictivo u obstructivo (EPOC, asma, fibrosis quistica)
Rehabilitación respiratoria
Incapacidad del corazón y/o de ma circulación periférica de mantener la prefusión adecuada de organos vitales
CHOQUE
Causa más común de choque en el paciente politraumatizado
Hemorragia
Cuál es el volumen sanguíneo en un adulto normal
7% de su peso corporal
Ej.
Si un hombre pesa 70kg= el volumen circulante es de 5lts
Grado I de choque hemorrágico
Perdida de sangre:
Hasta 750ml
Hasta 15%
Tratamiento: CRISTALOIDES
Grado II de choque hemorragico
Perdida de sangre
750-1500ml
15%-30%
Tratamiento: CRISTALOIDES
Grado III de choque hemorrágico
Pérdida de sangre
1500-2000ml
30-40%
Tratamiento: cristaloides + SANGRE
Grado IV de choque hemorragico
Perida de sangre
>2000ml
>40%
Tratamiento: SANGRE
Cuando hay que iniciar la reanimación balanceada de liquidos?
Cuando los signos y síntonas tempranos de perdida sanguinea sean aparentes o sospechados, no cuando la presion sanguinea este disminuyendo o esté ausentr
Qué causa la hemorragia grave
Causa vasoconstricción progresiva del lecho vascular esplánico y otros organos
Cuál es el mecanismo por el cual aumenta la frecuencia CARDIACA en choque hemorrágico
La perdida de sangre ocasiona la estimulación de los rexeptores de estiramiento cardiaco, barorreceptores aorticos y del sist nervioso simpatico y hay desplazamiento del liquido extravascular al espacio intravascular
La angiotensina II y vasopresina=
Favorecen VASOCONTRICCIÓN
Triada LETAL
- Coagulopatía
- Acidosis
- Hipotermia
Gasto urinario normal
Adultos: 0,5ml/kg/h
Niños: 1ml/jg/h
Niños <1año: 2ml/kg/h
Hemorragia masiva
Necesidad de más de 10U de sangre en las primeras 24hrs
Disfunción miocardica por contusión miocardica, taponamiento cardiaco, embolia aere, Infarto
Choque cardiogenico
Trauma raquimedular, cervical o torácico alto puede producir hipotensión por perdida del tono simpático
Choque neuogénico
Cuadro clásico de choque neurogenico
Hipotension SIN taquicardia ó hipotensión sin vasoconstricción cutánea.
No se observa disminución de la presión de pulso
Choque séptico
Demora varias horas.
Puede ocurrir en trauma abdominal penetrante con contaminación de la cavidad peritoneal por contenido intestinal
Cuadro clinico de choque séptico
Hipotensión FIEBRE Taquicardia Vasocontricción cutánea Oliguria Disminución de PAS
Método Diagnostico inicial en choque cardiogénico por trauma
FAST (identifica liquido pericardico, posibilidad de tamponade)
Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural
Hemotórax
Criterios para hemotórax MASIVO
A) más de 1500ml de sangre, drenados inmediatamente a través del tubo de pleurostomía
B) hemorragia torácica persistente con volumen de 150 a 200ml/hr en las siguientes 2 a 4 horas
C) cuando se requieren transfusiones de sangre para mantener la estabilidad hemodinamica
Cuál es la causa más común de hemotórax
Herida penetrante que irrumpe los vasos sistémicos o hiloares
Otra causa es por un trauma contundente
En la acumulacion masiva de sangre en un lado del torax este puede:
Reducir significativamente los esfuerzos respiratorios de compromiso por la compresión de los pulmones y llevar a una ventilación y oxigenacion inadecuada.
Además de la acumulacion de sangre en torax, el hemotorax produce:
Hipotensión y choque
Cuadro clínico de hemotorax masico
- venas de cuello puedes ser planas por hipovolemia severa o fistenidas si hay un neumotórax a tensión asociado.
- es raro que haya desviación del mediastino sificiente para que las venas del cuello se distiendan solo por este efecto
En pacientes en hemotorax masico con choque los ruidos respiratorios están:
Ausentes o hay matidez a la percusión en un lado del torax
Objetivo del hemotorax masivo:
Restauración al mismo tiempo de volumen sanguineo y la descompresión de la cavidad torácica
Tratamiento inicial de hemotorax masivo
Toracotomía
Complicaciones de toracotomía
Hemorragia Infección Dehiscencia de heridempiema Enfisema subcutaneo Hematomas Muerte
Nota IMPORTANTE: todos los pacientes con toracotomía deben:
Ingresar a UCI
El hemotórax causa colapso pulmonar grave
Raramente lo causa por si sola, a menos que se asocie a un neumotórax a tensión
Es la lesión pulmonar causada por un traumatismo torácico
Contusion pulmonar
La contusión pulmonar puede ocurrir:
Sin fracturas de costillas o torax inestable, sobre todo en jovenes sin bordes completamente osificados
La contusión pulmonar, la lesión potencialmente letal más común en adultos es
Fractura costal concomitante
Patogenia de la contusion pulmonar
Hay daño a los capilares, la sangre y otros liquidos se acumulan en el tejido pulmonar
El exceso de líquido interfiere con el intercambio gaseoso, dando lugar a hipoxia
AUMENTO BURSCO DE LA PRESIÓN INTRA-ALVEOLAR(lo que causa una sobre exoansión Intrapulmonar y ruptura de los alveolos)
Cuadro clinico de contusión ion pulmonar
Disminución del esfuerzo respiratorio + contusión y atelectasia
Puede limitar el movimiento de la pared torácica
Disnea, cianosis y hemoptisis
En la auscultación de contusión pulmonar hay:
Estertores o ausencia de ruidos respiratorios
Tratamiento inicial de contusión pulmonar
Oxígeno humidificado, ventilación adecuada y reposición de líquidos.
En ausencia de hipotensión sistémica, los cristaloides deben ser controlados para evitar sobrecarga hidrica
Pacientes con contusion pulmonar con hipoxia significativa, el tratamiento es:
Pueden requerir intubación y ventilación en la primera hora tras la lesión
El acúmulo de liquidos y sangre tras una contusión pulmonar provoca:
SOBRE EXPANSIÓN ALVEOLAR CON EL CONSECUENTE AUMENTO BRUSCO DE LA PRESIÓN ALVEOLAR
TCE LEVE
Glasgow 14-15
TCE MODERADO
Glasgow 9-13
TCE GRAVE
Glasgow <9
- Glasgow APERTURA OCULAR
O J O S =4 PTS 👀
- ESPontánea
- Estímulo VERbal
- Al DOLOR
- Ninguna
“ MIS OJOS SE ESPANTAN AL VER EL DOLOR”
- Glasgow RESPUESTA MOTORA
M O T O R A = 6 PTS 🦵🏻 💪🏻
- Obedece Órdenes
- LOcaliza dolor
- REtira al dolor
- FLion anormal
- EXtension anormal
- Ninguna
“MI MOTO TIENE OLOR A REFLEX “
- Glasgow RESPUESTA VERBAL
H A B L A = 5 PTS 👄
- Orientado
- Conversación CONFUSA
- Palabras inapropiados
- Sonidos incomprensibles
- Ninguna
“UN ORIENTAL CONFUNDIDO DECÍA PALABRAS INAPROPIADAS Y SONIDOS INCOMPRENSIBLES”
Estándar de oro para pacientes con TCE
TAC DE CRANEO
PROBABILIDAD DE DETERIORO NEUROLOGICO EN TCE LEVE
3%
PROBABILIDAD DE DETERIORO NEUROLOGICO EN TCE MODERADO
10-20%
RIESGO DE MORTALIDAD DE TCE GRAVE.
75%
