Thrombocytopénie et déficit fonctionnel de plaquettes Flashcards
Quels sont les trois grands mécanismes qui peuvent provoquer une thrombocytopénie?
- une diminution de la production plaquettaire,
- une augmentation du taux de destruction plaquettaire, et
- une augmentation de la séquestration splénique.
À ces trois mécanismes, s’ajoute la dilution qui survient dans les hémorragies graves avec transfusion massive de culots érythrocytaires. Les culots érythrocytaires ne contiennent pratiquement pas de plaquettes viables de sorte qu’après une hémorragie massive correspondant à au moins un volume plasmatique il peut y avoir une thrombopénie si les plaquettes ne sont pas remplacées.
En pratique, ce type de thrombopénie est relativement rare parce que de plus de plus de milieux ont des protocoles de transfusion massive qui incorporent dans leur algorithmes des transfusions systématiques de plaquettes après un certain nombre de culots érythrocytaires et/ou un suivi sérié de la formule sanguine. L’hémorragie seule n’est pas un mécanisme de thrombopénie.
La diminution de la production plaquettaire peut résulter soit d’une diminution du nombre des mégacaryocytes de la moelle (hypoplasie mégacaryocytaire), soit d’une thrombocytopoïèse inefficace malgré un nombre normal de mégacaryocytes.
Quelles sont les caractéristiques d’une hypoplasie mégacaryocytaire?
La moelle hématopoïétique peut subir une destruction par des radiations ionisantes, des substances chimiques ou des médicaments. L’hypoplasie mégacaryocytaire peut également être secondaire à une maladie propre au tissu hématopoïétique (leucémie, aplasie médullaire…).
Elle peut être causée aussi par le remplacement de la moelle hématopoïétique par des cellules néoplasiques (métastases d’un carcinome, fibrose, myélome multiple…).
Dans la majorité des cas, l’atteinte n’est pas isolée à la lignée mégacaryocytaire avec comme conséquence une pancytopénie plutôt qu’une thrombopénie isolée.
La diminution de la production plaquettaire peut résulter soit d’une diminution du nombre des mégacaryocytes de la moelle (hypoplasie mégacaryocytaire), soit d’une thrombocytopoïèse inefficace malgré un nombre normal de mégacaryocytes.
Quelles sont les caractéristiques d’une thrombocytopoïèse inefficace?
On la rencontre dans les anémies mégaloblastiques, où elle accompagne l’érythropoïèse inefficace. La myélodysplasie cause également une thrombopoïèse inefficace. Elle est caractérisée par une diminution marquée de la production plaquettaire par unité de masse cytoplasmique mégacaryocytaire.
Il existe deux grands mécanismes de destruction pathologique des plaquettes dans le sang circulant :
- mécanismes immunitaires,
- consommation des plaquettes.
Quelle est la pathophysiologie de la destruction plaquettaire par des mécanismes immunitaires?
Ces thrombopénies sont dues à l’action d’auto-anticorps, le plus souvent de type IgG, qui agissent sur les plaquettes de diverses façons :
- par activité anticorps dirigée contre un antigène de la membrane plaquettaire;
- par activité anticorps dirigée contre un haptène fixé à la plaquette (un médicament par exemple);
- par la formation de complexes immuns solubles où l’antigène peut être un médicament, une particule virale, ou autre.
Par l’un ou l’autre de ces mécanismes, les anticorps s’accolent sur les plaquettes. Lorsque qu’il y a des anticorps fixés sur des plaquettes, ces dernières sont détruites principalement dans la rate. Celle-ci est particulièrement efficace en raison des particularités de la microcirculation dans les sinusoïdes spléniques.
Dans de très rares cas, la thrombopénie peut être secondaire à un allo-anticorps lorsque suite à une grossesse ou à une transfusion, il y a exposition à des antigènes plaquettaires étrangers.
Quels sont les 3 types de thrombocytopénies auto-immunitaires?
- la forme idiopathique (PTI),
- la forme secondaire à une autre pathologie et,
- celle causée par un médicament.
Qu’est-ce que la thrombocytopénie immunitaire idiopathique (PTI) chronique?
Le PTI (purpura thrombopénique idiopathique) chronique se rencontre le plus souvent chez les jeunes adultes et on observe une fréquence trois fois plus grande chez les femmes que chez les hommes.
Elle se manifeste par une thrombocytopénie isolée sans splénomégalie à l’examen physique. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion.
Par contre, si un doute diagnostique persiste après l’évaluation clinique, la biopsie de moelle peut être envisagée. La moelle démontre un nombre de mégacaryocytes normaux ou augmentés. La recherche d’anticorps antiplaquettaires dans le sérum ou à la surface des plaquettes est une technique peu sensible et peu spécifique, de sorte qu’elle n’est plus recommandée ni utilisée pour confirmer un diagnostic de PTI.
En quoi consiste le tx de la thrombocytopénie immunitaire idiopathique (PTI) chronique?
Les objectifs du traitement du PTI chroniques sont :
- de diminuer le taux de destruction des plaquettes sensibilisées
- de diminuer le taux de production des anticorps antiplaquettaires.
Les corticostéroïdes, (prednisone, 1 mg/kg/jour), et/ou les immunoglobulines intraveineuses sont utilisés en première ligne car tous deux peuvent affecter directement le taux de phagocytose des plaquettes recouvertes d’anticorps et corriger rapidement la thrombopénie. On peut espérer une augmentation des plaquettes en 3 à 7 jours.
Lorsqu’il y a échec de cette première ligne de traitement ou récidive de la thrombopénie, la splénectomie est fréquemment efficace: l’ablation de la rate corrige la thrombopénie parce qu’on enlève le principal lieu de destruction des plaquettes sensibilisées, de même qu’un organe qui fabrique une quantité importante des anticorps anti-plaquettes.
D’autres traitements sont disponibles en cas d’échec à la splénectomie ou en deuxième ligne s’il y a contrindication à la chirurgie (patient âgé par exemple) ou selon la préférence du patient ou du médecin. Ces traitements qui ont des efficacités variables et des profils d’effets secondaires différents incluent, entre autre, le Rituximab (RituxanRx) un anticorps monoclonal qui diminue la production d’anticorps, différents immunosuppresseurs et les agents mimant la thrombopoïétine comme l’Eltrombopag (RemoladeRx) ou le Romiplostin (NplateRx).
Bien qu’idéalement, l’objectif du traitement du PTI chronique soit de normaliser les plaquettes, il est très fréquent que cette cible soit impossible à atteindre. Ainsi, on choisira de garder les plaquettes à un nombre suffisant pour empêcher un saignement spontané (supérieur à 25-30 X 109/L) plutôt que de soumettre un patient à la toxicité à long terme d’un traitement (ex : corticothérapie prolongée). En cas d’urgence ou de chirurgie, il sera toujours possible d’augmenter temporairement les plaquettes pour éviter un saignement.
Quelles sont les caractéristiques du PTI aigu?
Le PTI aigu se rencontre principalement chez les enfants. Le mécanisme de la thrombocytopénie est moins bien connu. Toutefois la maladie est précédée d’une infection dans environ 75 % des cas suggérant qu’il s’agit d’une réaction immunitaire secondaire à l’infection.
Souvent, la maladie guérit spontanément. Lorsque les plaquettes sont très diminuées, on peut craindre un saignement spontané. Dans cette éventualité, un traitement de courte durée s’avère nécessaire.
Les corticostéroïdes et/ou les immunoglobulines intraveineuses sont généralement utilisées tout comme dans le PTI chronique.
Quelles sont les caractéristiques des thrombocytopénies immunitaires secondaires?
On peut voir des thrombopénies immunitaires en association avec les maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux disséminé. Certains cancers hématologiques dont la leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes peuvent donner une thrombopénie auto-immune soit au moment du diagnostic ou pendant l’évolution de la maladie.
Les infections virales peuvent se compliquer d’une thrombopénie transitoire. Dans le cas des infections à VIH, il peut arriver que la thrombopénie soit la première manifestation de l’infection. Par conséquent, ce diagnostic doit être éliminé chez les individus à risque présentant une thrombopénie.
Le traitement des thrombopénies immunitaires secondaires inclus, entre autre, le traitement de la maladie sous-jacente.
Quelles sont les caractéristiques des thrombocytopénies immunitaires provoquées par un médicament?
Les thrombopénies immunitaires médicamenteuses se traduisent fréquemment par un effondrement rapide du taux des plaquettes circulantes. Les médicaments les plus fréquemment incriminés sont:
- l’héparine,
- les inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa,
- la quinidine,
- la quinine,
- l’acide valproïque.
Plusieurs autres ont été mis en cause. Dans la plupart des cas, aucun traitement n’est nécessaire puisque les plaquettes remontent rapidement une fois l’agent en cause cessé. Dans certains cas très sévères, il peut être nécessaire d’administrer temporairement des transfusions plaquettaires. Ceci ne s’applique pas à la thrombopénie immunitaire induite par l’héparine qui est une entité différente.
Quelles sont les caractéristiques de la thrombopénie immunitaire causée par l’héparine?
L’héparine standard (non fractionnée) peut provoquer une thrombopénie chez 1 à 3 % des individus qui en reçoivent. Toutefois, cette complication est beaucoup plus rare avec les héparines de bas poids moléculaire.
La thrombopénie survient 4 à 15 jours après le début de l’exposition à l’héparine (délai dû à la réaction d’immunisation primaire) chez un individu qui n’a pas reçu d’héparine récemment. Par contre, chez un sujet exposé à l’héparine dans les derniers 3 mois, il peut y avoir persistance des anticorps et apparition de la thrombopénie dès les premiers jours d’exposition.
Quelle est la pathophysiologie de la thrombopénie immunitaire induite par l’héparine?
La molécule d’héparine forme un complexe circulant avec le facteur plaquettaire 4 (FP4). Des anticorps sont formés contre ce complexe. Les complexes anticorps + [héparine + FP4] se constituent et s’accumulent sur la surface des plaquettes, déclenchant leur activation et leur destruction.
La destruction entraîne une thrombopénie rarement sévère, avec peu de manifestations hémorragiques. Par contre, l’activation plaquettaire entraîne une agrégation plaquettaire qui se manifeste par des thromboses graves qui peuvent être artérielles ou veineuses et sont responsables d’un taux de mortalité et de morbidité élevé.
C’est le paradoxe de la thrombopénie à l’héparine : malgré une thrombopénie, la manifestation clinique principale est thrombotique.
Comment pose-t-on le dx de la thrombopénie à l’héparine?
Le diagnostic clinique peut être difficile puisqu’il peut y avoir plusieurs autres causes pour expliquer une thrombopénie chez un patient. Pour aider au diagnostic clinique, on a développé la règle des « 4T »
- Thrombopénie : >50 % de baisse des plaquettes
- Thrombose nouvelle ou progressive
- Timing : thrombopénie 5 à 10 jours après le début de l’héparine
- Tout autre cause pouvant expliquer la thrombopénie.
Lorsque la présomption clinique est forte, il faut confirmer le diagnostic au moyen d’un test qui recherche la présence des anticorps dirigés contre le complexe héparine et PF4 (anticorps anti-héparine).
Puisque la confirmation du diagnostic conduit généralement à bannir définitivement l’héparine, il est important de ne pas se contenter d’un diagnostic présomptif.
En quoi consistent la prévention et le tx de la thrombopénie à l’héparine?
- Numération plaquettaire à tous les deux à trois jours chez les patients recevant de l’héparine.
- Cesser l’héparine et investiguer dès que le taux de plaquettes a chuté sous les 100 X 109/L ou de 50 % ou plus.
- Ne pas transfuser de plaquettes (pourrait augmenter le risque de thrombose).
- Remplacer l’héparine par un autre anticoagulant approprié. Les héparines de bas poids moléculaire ne sont pas un bon choix en raison du taux de réaction croisée trop élevé. On utilise plutôt la lépirudine (Refludantm) ou l’argatroban (Novastantm) deux anticoagulants avec une activité contre le facteur IIa. Près de la moitié des patients avec thrombopénie à l’héparine auront une thrombose dans le mois suivant l’épisode. C’est pourquoi il est recommandé d’anticoaguler ces patients avec un des anticoagulants ci-haut mentionnés même si la condition de base ne le justifie pas.
- Attendre la normalisation des plaquettes avant de débuter les anticoagulants oraux.
La deuxième grande cause d’augmentation du taux de destruction des plaquettes est leur consommation dans des maladies engendrant des thromboses intravasculaires diffuses. Quelle est la pathophysiologie de cette consommation de plaquettes?
Les réactions plaquettaires d’agrégation peuvent être activées de diverses façons dans la circulation sanguine. Ce peut être :
- une atteinte endothéliale diffuse, par infection, inflammation, réaction immunitaire ou autre;
- la présence dans le sang de thrombine, de virus, de bactéries, ou d’une endotoxinémie: tous ces agents sont capables d’activer directement les plaquettes sanguines. Une fois agrégées, les plaquettes seront séquestrées dans les artérioles et les capillaires, ce qui provoque d’une part une thrombopénie et d’autre part des thrombi multiples dans la microcirculation.
On peut distinguer deux grands types de consommation excessive des plaquettes. Que sont-ils?
- Associée à une coagulation intravasculaire disséminée
-
Sélective
Dans cette situation la coagulation intravasculaire est de faible intensité ou nulle. Elle se rencontre- dans les microangiopathies thrombotiques.
- chez les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques ou de prothèses vasculaires;
- Cette entité comprend des maladies rares mais souvent très graves: le syndrome hémolytique urémique (SHU) et le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT). Ces deux maladies sont caractérisées par un purpura thrombocytopénique sévère, une anémie hémolytique par fragmentation des érythrocytes lors de leur passage dans les vaisseaux pathologiques de la microcirculation (schistocytes) et par l’atteinte fonctionnelle de divers organes.
- La plasmaphérèse avec remplacement par du plasma a considérablement
amélioré la survie et le pronostic des microangiopathies thrombotiques. Il est donc impératif de faire le diagnostic tôt pour permettre que le traitement débute rapidement.
Quelles sont les caractéristiques du syndrome hémolytique urémique?
Le syndrome hémolytique urémique (SHU) est plus fréquent chez l’enfant. Il peut être causé, entre autre, par une infection à Escherichia coli 0157 :H7. Il peut être précédé d’une infection gastro-intestinale et atteint surtout le rein.
Quelles sont les caractéristiques du purpura thrombocytopénique thrombotique?
Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) est plus fréquent chez l’adulte. Il est souvent idiopathique et parfois causé par des médicaments (cyclosporine par exemple).
Il donne moins d’atteinte rénale et plus de symptômes neurologiques que le SHU. Classiquement, il y a 5 symptômes typiques du PTT (pentade) soit:
- la température,
- l’insuffisance rénale,
- la thrombopénie,
- l’anémie hémolytique microangiopathique,
- les symptômes neurologiques fluctuants.
Donc en revue, quelles sont les principales pathologies pouvant donner une thrombocytopénie ou un déficit fonctionnel des plaquettes?
Comment peut-on classer les déficits plaquettaires fonctionnels selon s’ils sont héréditaires-acquis et la fonction qu’ils affectent (adhésion, sécrétion, agrégation)?
