Les anémies par défaut de maturation Flashcards
Comment peut-on classer les anémies par défaut de maturation?
À quoi ressembleront les indicateurs biologiques dans une anémie par défaut de maturation?
Dans ce groupe d’anémies à caractère non régénératif, la réticulocytose corrigée est généralement égale ou inférieure à 2% ou, en valeurs absolues, à 100 x 109/l, signifiant une réponse inadéquate de la moelle osseuse à l’anémie.
La morphologie érythrocytaire fournit par contre des renseignements très utiles. Lorsqu’il s’agit d’un défaut de la maturation du cytoplasme des érythroblastes, l’anémie prend un caractère microcytaire et hypochrome, tandis que dans les défauts de maturation du noyau, l’anémie est de type macrocytaire.
Dans ces anémies, la moelle osseuse montre un degré de cellularité normal ou même souvent augmenté, puisque la maturation défectueuse conduit à une accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite sur place (érythropoïèse inefficace).
Dans les cas de défaut de maturation nucléaire, les érythroblastes prennent un aspect morphologique caractéristique que l’on décrit comme mégaloblastique. La destruction intramédullaire de ces mégaloblastes s’accompagne généralement d’une élévation importante de la LDH du sérum. Elle peut aussi se manifester par une légère augmentation du taux de la bilirubine indirecte résultant de la libération et de la dégradation d’une certaine quantité d’hémoglobine dans la moelle osseuse.
Comment fonctionne brièvement le métabolisme du fer?
Le fer de l’organisme est distribué entre deux principaux compartiments. Le premier est l’érythron, où le fer est massivement utilisé dans la synthèse de l’hème; l’autre est celui des réserves, localisées dans les macrophages du système réticulo-endothélial, où le fer est stocké sous forme de ferritine et d’hémosidérine.
Ces deux compartiments sont reliés par un couloir de transport représenté par la transferrine, une protéine plasmatique à laquelle le fer se lie spécifiquement. C’est la transferrine qui véhicule le fer des réserves jusqu’aux récepteurs spécifiques localisés à la surface des érythroblastes d’où il est incorporé pour la synthèse de l’hémoglobine.
Comment se procure-t-on notre fer?
L’apport alimentaire chez l’adulte nord-américain moyen varie entre 10 et 15 mg de fer par jour (environ 6 mg/1000 calories d’une diète équilibrée), avec un taux d’absorption qui ne dépasse pas normalement 10% de la quantité ingérée. Ce maigre 1 à 1,5 mg de fer suffit à assurer les besoins de l’érythropoïèse dans la mesure où les pertes quotidiennes de fer demeurent relativement fixes (desquamation physiologique des épithéliums de la peau et de l’intestin = 1 mg).
En cas de besoin accru (ex : grossesse = 300 mg, ou menstruations = 30-50 mg/mois), c’est le pourcentage d’absorption qui augmente jusqu’à un maximum de 20% de la quantité ingérée. Comme la quantité maximale de fer absorbée chaque jour demeure relativement limitée, ce sont les réserves qui servent de tampon advenant une demande subite ou excessive, comme à la suite d’une hémorragie ou d’une intervention chirurgicale par exemple.
Quelles sont les différentes étapes d’apparition d’une carence en fer?
Advenant une balance négative du fer (pertes > apports), l’organisme ira tout d’abord puiser ses besoins quotidiens dans le compartiment des réserves jusqu’à l’épuisement complet de celles-ci.
Une fois les réserves épuisées, la quantité de fer plasmatique liée à la transferrine commence à son tour à diminuer. Ce phénomène est immédiatement perçu par la CFU-E dont la sensibilité à l’érythropoïétine se voit réduite.
Il en résulte progressivement une anémie légère à modérée de type normocytaire et normochrome dûe à un défaut de prolifération de l’érythropoïèse. Ceci constitue le premier stade de l’anémie ferriprive (voir chapitre précédent).
Au fur et à mesure que la saturation de la transferrine diminue et que l’anémie progresse, s’installe alors un véritable défaut de maturation du cytoplasme des érythroblastes parce qu’il n’y a plus assez de fer pour assurer la synthèse de l’hémoglobine. L’anémie s’aggrave et devient alors microcytaire et hypochrome. C’est le deuxième stade de l’anémie ferriprive, correspondant à la description classique.
Quel est le lien entre le fer et l’inflammation?
Les cytokines médiatrices de l’inflammation de même qu’une molécule d’origine hépatique appelée hepcidine, ont pour effet de ralentir considérablement le relarguage du fer par les macrophages, ce que certains auteurs ont qualifié de «syndrome de la constipation des macrophages».
Lors de la phagocytose physiologique des érythrocytes âgés, dans la rate en particulier, l’hémoglobine est normalement catabolisée en ses diverses composantes. Le fer ainsi libéré est éventuellement retourné au plasma par l’entremise de la transferrine afin d’être réutilisé pour l’érythropoïèse.
Le transit du fer hémoglobinique à travers les macrophages peut normalement emprunter deux voies :
- l’une est rapide (30 minutes environ) et permet la remise quasi immédiate du fer en circulation;
- l’autre est beaucoup plus lente puisqu’elle oriente le fer vers la ferritine et l’hémosidérine des réserves avant de le relarguer au plasma six ou sept jours plus tard, selon les besoins de l’érythron.
À l’état normal, la répartition quantitative du fer entre ces deux voies de transit est à peu près équivalente (50%-50%). En présence de médiateurs inflammatoires (IL-1,6 et TNF), ou suite à une stimulation importante de la synthèse de l’hepcidine, cette répartition est subitement modifiée en faveur de la voie lente (80%-20%). Il en résulte une diminution rapide du taux de fer mesurable dans le plasma (jusqu’à ce qu’un nouvel équilibre se rétablisse une semaine plus tard), mimant ainsi les caractères d’une anémie ferriprive.
Les réserves sont néanmoins normales ou augmentées, ce qui est incompatible avec l’existence d’une véritable carence… d’où la notion de « constipation ».
Dans ces conditions, la quantité totale de fer dans l’organisme n’est pas modifiée, mais simplement redistribuée. C’est ce qui explique que l’inflammation chronique s’accompagne presque toujours d’une anémie légère à modérée (90-110 g/L) qui ressemble à s’y méprendre à celle d’une carence en fer au premier stade de son développement.
Si l’inflammation est plus intense ou si elle se prolonge, elle peut parfois s’accompagner d’une anémie plus sévère, légèrement microcytaire et hypochrome, comme au second stade de l’anémie ferriprive. Dans la plupart des cas, la documentation de réserves adéquates ou augmentées de fer dans l’organisme permet d’effectuer la distinction entre ces deux causes d’anémie.
Il va sans dire que l’administration d’un supplément de fer dans les cas d’anémie inflammatoire s’avère inutile, contrairement au cas de l’anémie ferriprive qui se corrige, elle, très rapidement avec ce traitement.
À quoi ressemble le transit du fer dans les macrophages à l’état normal?
À quoi ressemble le transit du fer dans les macrophages dans un état inflammatoire?
Quels sont les indicateurs spécifiques de l’anémie ferriprive?
L’existence d’une carence en fer ou d’une anémie secondaire à un état inflammatoire est généralement suggérée par un contexte clinique particulier ainsi que par les caractères morphologiques des globules rouges sur le frottis sanguin.
Cependant, il existe des épreuves spécifiques de laboratoire qui permettent au clinicien d’examiner directement l’état du métabolisme du fer dans l’organisme:
- Le dosage du fer sérique
- La capacité totale de fixation
- Le dosage de la ferritine sérique
Qu’est-ce que le dosage du fer sérique?
Cette mesure doit être obtenue autant que possible le matin à jeûn. Sa valeur normale se situe entre 10 et 35 micromol/L de sang total.
Pour être interprétable de façon correcte, le fer sérique doit toujours être accompagné d’une mesure de la capacité totale de fixation et de ferritine.
Qu’est-ce que la capacité totale de fixation?
Cette mesure équivaut à un dosage fonctionnel de la transferrine circulante. Sa valeur normale se situe entre 41 et 75 micromol/L environ.
On peut alors établir à partir de ces deux mesures (capacité de fixation et fer sérique) le pourcentage de saturation de la transferrine (fer sérique ÷ capacité de fixation x 100 = 20% à 50%) qui donne un meilleur aperçu de la quantité de fer immédiatement disponible pour l’érythropoïèse.
Certains laboratoires mesurent directement la transferrine du plasma, dont la concentration est exprimée en g/L (N = 1,7 à 3,7). Dans ces cas, on peut obtenir le pourcentage de saturation en effectuant le calcul suivant : fer sérique (μmol/L) ÷ [transferrine (g/L) x 23] x 100 = 20 à 50 (%)
Qu’est-ce que le dosage de la ferritine sérique?
Cette mesure permet d’apprécier quantitativement les réserves de fer chez le malade, car les minimes concentrations de ferritine présentes dans le plasma (N = 10 à 300 μg/L) reflètent presque toujours la ferritine des réserves.
De quels éléments doit-on tenir compte lorsqu’on interprète la ferritine d’un patient?
- Une ferritine plasmatique inférieure à 10 microg/L correspond tjrs à un épuisement des réserves de fer et constitue une étape préalable et obligatoire au développement d’une anémie ferriprive. Cette condition peut toutefois exister sans anémie associée, si les apports quotidiens suffisent malgré tout à assurer une érythropoïèse normale.
- Une ferritine plasmatique élevée peut s’observer dans :
- les maladies hépatiques (ex : cirrhose)
- les états inflammatoires (cf. ci-haut)
- l’hémochromatose (surcharge en fer) congénitale ou acquise.
- Un véritable état ferriprive peut parfois coexister avec une maladie inflammatoire chronique (anémie mixte). Dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique peut quand même être normal, mais il ne dépasse généralement pas une valeur de 100 microg/L.
- En cas de doute, on peut évaluer de façon indépendante les réserves de fer au moyen d’une coloration au Bleu de Prusse sur un échantillon de moelle osseuse.
Quelles sont les principales manifestations cliniques de l’anémie ferriprive?
Les principales manifestations cliniques de l’anémie ferriprive ne se distinguent pas de celles de toute autre anémie. Elles dépendent entre autres de sa durée et de sa sévérité ainsi que de l’état général du malade.
Les textes classiques font état:
- d’une oesophagite particulière (Plummer-Vinson),
- d’une chéilite (perlèche),
- d’une déformation concave des ongles (koïlonychie)
- Tout ça dans les cas d’anémie ferriprive sévère
Toutefois, de telles manifestations sont devenues extrêmement rares de nos jours. Ce qui importe peut-être le plus du point de vue clinique est de pouvoir identifier la cause d’un état ferriprive afin d’être en mesure d’y apporter plus tard une correction adéquate.
Peut-on faire une anémie ferriprive par insuffisance d’apport alimentaire?
Chez l’adulte nord-américain moyen, sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d’apport alimentaire ne peut raisonnablement être mise en cause dans l’apparition d’une carence en fer. Au contraire, il faut présumer d’emblée de l’existence d’une perte de fer sous forme de saignement chronique.
- Chez l’homme, le tube digestif est le site le plus fréquent d’un saignement occulte, d’où l’importance de l’histoire clinique et d’un examen endoscopique et radiologique complet dans le but d’identifier une lésion possible.
- Chez la femme, l’histoire gynécologique et obstétricale prend une importance très grande car c’est généralement de ce côté qu’origine le plus souvent une perte chronique de fer. Bien entendu, la possibilité d’un saignement digestif occulte doit aussi être envisagée.
Chez le nourisson, au contraire, l’insuffisance d’apport constitue la cause la plus fréquente d’anémie ferriprive, surtout si l’enfant est né prématurément ou si son alimentation ne contient aucun supplément en fer. Il faut se souvenir qu’à cette période de la vie, la croissance de la masse érythrocytaire s’effectue à un rythme très rapide, nécessitant un apport supplémentaire de fer.
Quels sont les principaux mécanismes qui peuvent mener à une carence en B12?
Sauf chez les végétariens stricts, on peut d’emblée éliminer l’insuffisance d’apport alimentaire, aussi bien que les pertes ou consommations excessives de vitamine B12.
Le facteur qui est presque toujours en cause dans les cas de déficience est la malabsorption de la vitamine. Les principales raisons qui peuvent conduire à une malabsorption sont énumérées dans l’image ci-dessous.
Quels sont les mécanismes pouvant conduire à une carence en folates?
L‘insuffisance d’apport, contrairement au cas de la vitamine B12, constitue une cause fréquente d’anémie par déficience en folates. Elle se rencontre particulièrement chez les gens qui se nourrissent mal, comme les itinérants ou alcooliques, les grands malades hospitalisés ou certains vieillards habitant seuls. Un apport insuffisant peut également survenir chez les personnes dont les besoins quotidiens sont augmentés par certaines circonstances comme la grossesse ou une anémie hémolytique chronique associée à un taux de renouvellement érythrocytaire extrêmement élevé.
La malabsorption est une autre cause possible de déficience en folates, particulièrement dans le contexte des maladies de l’intestin grêle, comme la maladie coeliaque ou la maladie de Crohn.
Certains médicaments peuvent aussi interférer avec l’absorption ou la biotransformation des folates, aboutissant aux mêmes effets qu’une carence. Les mieux connus sont les anti-métabolites utilisés en chimiothérapie du cancer, certains anticonvulsivants comme le Dilantin, et parfois même les anovulants.
Les pertes excessives ne constituent habituellement pas une cause de carence en acide folique sauf, peut-être, chez les hémodialysés chroniques où la vitamine ingérée et absorbée franchit la membrane dialysante.
