Les syndromes mononucléosiques Flashcards
Qu’est-ce qu’un syndrome mononucléosique?
Il s’agit d’une réaction immunitaire importante et complexe, ganglionnaire et sanguine, comportant principalement une lymphocytose réactionnelle à lymphocytes hyperbasophiles, prenant souvent l’aspect de grands mononucléaires atypiques.
Quelles sont les principales étiologies du syndrome mononucléosique?
Le syndrome mononucléosique est une entité clinique associée à plusieurs causes possibles, mais qui est due le plus souvent au virus d’Epstein-Barr (EBV). D’autres agents infectieux peuvent provoquer une maladie identique, comme:
- le Cytomégalovirus (CMV),
- le Toxoplasma gondii (un parasite),
- le Virus d’Immunodéficience Humaine (VIH),
- l’hépatite,
- la Leptospirose (Leptospira sp ., une bactérie),
- la rubéole,
- des parasitoses exotiques (Leishmanioses, trypanosomiase, onchocercose),
- la syphilis.
Ajoutons que certaines tumeurs (lymphomes), certains médicaments, et des vasculites (Lupus, PAN) peuvent parfois adopter un mode de présentation clinique très voisin. Le recueil des données chez un sujet qui se présente pour un problème de polyadénopathies, devra tenir compte de cette liste, quel que soit son âge, son sexe, ou son origine ethnique.
La maladie choisie en exemple pour ce cours est la mononucléose infectieuse à EBV parce qu’elle est la plus répandue, parce que son étiologie est relativement facile à prouver, et parce qu’on véhicule souvent à son sujet des concepts plus ou moins “charriés”. Effectuons dès maintenant une parenthèse au sujet de la “fatigue chronique”.
À côté de la forme aiguë guérissant promptement, un nombre limité de patients font une maladie à évolution subaiguë (6 à 8 mois), c’est-à-dire une convalescence prolongée (persistance d’une grande fatigabilité, symptômes d’allure grippale, myalgies, anxiété; persistance d’adénopathies et rarement d’une splénomégalie). La forme chronique de la maladie, plus exceptionnelle encore, peut durer jusqu’à un an. Elle demande une évaluation rigoureuse avant d’être affirmée. Il n’existe pas de lien formel entre la mononucléose infectieuse à EBV et le syndrome de la fatigue chronique, une entité encore mal définie et de cause inconnue.
Il faut aussi savoir que la mononucléose infectieuse confère une immunité permanente au sujet qui l’a contractée (anticorps anti-EBV IgG anti-capside virale et anti-antigène nucléaire). Cette maladie ne récidive jamais, sauf dans les cas très exceptionnels d’immunodéficience congénitale ou acquise.
Quelle est l’épidémiologie du syndrome mononucléosique?
Le virus EBV, un virus du groupe herpes, est répandu sur toute la planète d’une manière égale, et les infections cliniquement manifestes surviennent surtout chez les jeunes d’âge adolescent. Les infections qui arrivent dans la petite enfance sont le plus souvent asymptomatiques, et passent inaperçues.
À vingt ans, près de 90% des gens possèdent des anticorps contre le virus EBV, le plus souvent sans notion antérieure d’un syndrome mononucléosique.
La période d’incubation est d’environ un mois et le degré de contagiosité est peu élevé. L’infection nécessite un contact intime pour sa transmission. Au questionnaire, il faudra vérifier les points suivants, afin de discriminer les possibilités diagnostiques:
- Y a-t-il un animal domestique dans l’environnement ?
- La présence d’un chat, surtout acquis récemment, peut faire soupçonner une toxoplasmose.
- Y a-t-il eu changement au niveau des habitudes de vie ?
- Un(e) nouveau(elle) petit(e) ami(e). Un camp de vacances où la promiscuité est plus grande. Un(e) nouveau (elle) partenaire sexuel(elle) pour l’hépatite B, le VIH, ainsi que la syphilis. Si c’est un enfant, fréquente-t-il (elle) la garderie ?
- Y a-t-il eu un voyage vers une destination exotique ou non ?
- Y a-t-il eu introduction d’un nouveau médicament?
- Celui-ci pourrait simuler une maladie infectieuse fébrile.
Quelles sont les principales manifestations cliniques de la mononucléose infectieuse?
Du point de vue clinique, le diagnostic se discute chez l’adolescent ou le jeune adulte, autour de la triade classique: FIÈVRE + ADÉNOPATHIES CERVICALES POSTÉRIEURES + PHARYNGITE (80% des cas).
Chaque symptôme ressenti au cours de la MI est peu spécifique et varié. La présentation classique comprend les éléments suivants :
- La fièvre est sans patron particulier, avec sueurs nocturnes et frissons; elle est souvent précédée de malaises généraux et “grippaux” pendant quelques jours.
- Un mal de gorge avec difficulté à avaler, à parler et une toux sèche non productive.
- Apparition d’une fatigue inexpliquée, imposant un accroissement du nombre d’heures de sommeil, et précédant souvent la fièvre.
- Malaises généraux, myalgies, arthralgies, faiblesse, anorexie.
- Douleur abdominale à l’étage supérieur de l’abdomen (foie et rate).
- Rarement des complications neurologiques peuvent survenir (méningite aseptique, encéphalite, polynévrite, etc.)
Que doit-on chercher à l’examen physique d’une mononucléose infectieuse?
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Ganglions
- Ils seront augmentés de volume, symétriquement et parfois douloureux surtout aux aires cervicales postérieures et axillaires.
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Sphère ORL
- Amygdalite: la mononucléose aiguë peut donner au niveau de la gorge tous les aspects : depuis une dysphagie très importante ne s’accompagnant que d’un ou deux petits points blanchâtres, jusqu’à la présence de larges fausses membranes sur les amygdales s’étendant parfois dans le pharynx et dans le nasopharynx. Dans ce dernier cas, les membranes sont très adhérentes. Cette image évoque une diphtérie mais aussi une mononucléose aiguë, maladie qui se rencontre beaucoup plus souvent. Les amygdales sont parfois géantes, gênant la déglutition et compromettant la respiration.
- À l’inverse, l’amygdalite peut manquer. On peut observer des pétéchies du palais mou, mais elles ne sont pas patho- gnomoniques.
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Abdomen
- Dans la MI causée par EBV, la splénomégalie est presque toujours présente, mais peut tarder à apparaître.
- PRUDENCE à la palpation: les ruptures spontanées ne sont pas une légende! La rupture spontanée a aussi été rapportée avec le CMV.
- Le foie peut aussi être augmenté de volume, et un peu douloureux en raison de la distension de la capsule; à l’occasion on observera également de l’ictère.
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Éruption cutanée
- On peut observer une éruption cutanée évanescente maculopapulaire dans un faible nombre de MI à EBV. Par ailleurs, si l’on donne de l’ampicilline, le sujet atteint de MI est pratiquement certain de faire une éruption du même type, laquelle passe souvent, À TORT, pour une allergie.
- Ironiquement, certains parlent de test diagnostique… Le mécanisme d’action de cette réaction n’est pas connu.
Quelles sont les épreuves diagnostiques à la mononucléose infectieuse?
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L’hémogramme
- À la période d’état, on observe:
- une hyperlymphocytose;
- de nombreux lymphocytes et mononucléaires atypiques, soit plus de 20% de la formule leucocytaire.
- En valeur absolue, l’hyperlymphocytose varie de 10,0 à 25,0 X 109/L, à son apogée. Ces modifications quantitatives et qualitatives apparaissent précocement mais disparaissent après 2.5 à 3 semaines. Elles peuvent déjà manquer lors du premier examen, s’il est tardif.
- Ces anomalies cytologiques ne sont pas spécifiques, puisque l’on peut les rencontrer dans la toxoplasmose et la plupart des infections virales.
- À signaler qu’au début de la maladie, on peut observer une légère neutropénie et leucopénie, puis une élévation des globules blancs aux dépens des polynucléaires avec une augmentation des formes jeunes (stabs).
- À la période d’état, on observe:
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La biologie hépatique
- Elle est souvent perturbée avec des signes de cytolyse (transaminases augmentées) et de choléstase légères (la MI s’accompagne presque toujours d’une légère hépatite, le plus souvent asymptomatique).
- Rarement, il peut y avoir une hyperbilirubinémie suffisante pour causer un ictère cliniquement apparent.
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Le diagnostic sérologique par les anticorps (agglutinines) hétérophiles (AH)
- Près de 90% des sujets atteints développeront en trois semaines des AH. Ce pourcentage est toutefois beaucoup moindre chez les jeunes enfants. Les anticorps hétérophiles ne sont pas dirigés contre un antigène du virus EBV et n’agglutinent pas les érythrocytes humains (c’est pour cela qu’on les appelle “hétérophiles”).
- Il existe plusieurs techniques pour mettre en évidence ces anticorps non spécifiques: le Monospot sur lame, le Monotest sur lame et, depuis quelques années, des méthodes de type ELISA.
- Chez les jeunes adultes, on trouvera donc un Monotest positif dans 90% des cas. Cependant, il faut savoir que l’anticorps hétérophile spécifique de la mononucléose infectieuse apparaît entre la sixième et la dixième journée, atteint son titre maximum durant les deuxième et troisième semaines subséquentes, pour décroître progressivement pendant un à trois mois. Donc, si un premier test est négatif, il faudra le répéter durant un mois, pour ne pas rater un résultat positif.
Quels sont les critères laboratoires diagnostiques pour la mononucléose infectieuse?
Que sont les anticorps spécifiques à l’EBV?
Ce sont des épreuves coûteuses dont il faut se servir avec parcimonie, dans des situations où il est essentiel d’obtenir un diagnostic étiologique certain (chez les jeunes enfants en particulier).
Il existe trois structures antigéniques:
- les antigènes précoces (Early Antigens, EA),
- les antigènes nucléaires du virus Epstein-Barr (EB Nuclear Antigens, EBNA),
- les antigènes de la capside virale (Viral Capsid Antigen, VCA).
On détectera dans le sérum du sujet des anticorps dirigés contre ces protéines virales, selon le stade de la maladie.
Il est toujours pertinent de faire aussi une recherche de streptocoque à tous les sujets de moins de 25 ans au moyen d’un prélèvement pharyngé à cause du risque de RAA (rhumatisme articulaire aigu).
Que peut comprendre le ddx de la mononucléose infectieuse?
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Le cytomégalovirus (CMV)
- Il cause une infection similaire à celle de la MI à EBV, assez souvent sans douleur pharyngée ni même d’adénomégalies cervicales; ce sont tous deux des virus du groupe Herpès.
- Il se singularise par sa capacité de causer des malformations chez le foetus lorsque l’infection survient pendant la grossesse.
- Il constitue un problème de taille pour les hôtes immunodéficients, où il est synonyme de hautes morbidité et mortalité.
- Le Monospot est négatif dans la mononucléose à CMV.
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La toxoplasmose
- C’est une zoonose, une maladie infectieuse transmise à l’homme par les animaux. Dans ce cas, il s’agit le plus souvent de contact avec un chat (soins de la litière), ou de consommation de viande peu cuite contaminée.
- La toxoplasmose est aussi impliquée dans l’initiation de malformations chez le foetus, lorsque l’infection survient durant la grossesse.
- C’est une parasitose dont l’agent est le Toxoplasma gondii.
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L’hépatite aiguë A, ou B
- Elle peut se manifester comme un syndrome mononucléosique. L’investigation biologique et sérologique révélera des perturbations typiques d’une atteinte hépatocellulaire et de l’infection virale.
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La syphilis secondaire
- Elle est un bon “mime” de la MI.
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La primo-infection VIH
- Elle donne le même tableau clinique, mais l’éruption cutanée est plus fréquente.
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La maladie de Hodgkin
- Devant une fièvre persistante et des adénomégalies cervicales, le diagnostic différentiel peut être à faire avec un lymphome de Hodgkin. Auquel cas, la ponction-aspiration ou la biopsie ganglionnaire peut révéler une morphologie cellulaire troublante, puisqu’on a observé occasionnellement des cellules assez semblables aux cellules de Reed-Sternberg (soit celles qui permettent de diagnostiquer un Hodgkin) dans des mononucléoses à EBV.
Que peuvent être des complications de la mononucléose infectieuse?
Elles sont rares dans la MI, mais parfois mortelles.
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Hématologiques
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la rupture spontanée de la rate
- à surveiller de près, cinquante-cinq cas de rupture de la rate ont fait l’objet de publications. La survenue de cette complication n’avait aucun rapport avec la sévérité clinique de la maladie.
- Neuf fois sur dix, la rupture splénique est survenue chez un homme, alors que l’incidence de la maladie est la même dans les deux sexes.
- Enfin, dans 40% des cas, la rupture serait survenue à l’occasion de la pratique d’un sport violent; et les autres se produisirent sans raison apparente.
- Les autres complications hématologiques rapportées mais relativement rares sont:
- l’anémie hémolytique à anticorps froids anti-i,
- la thrombopénie,
- l’aplasie médullaire.
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la rupture spontanée de la rate
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Respiratoire
- la compression des voies respiratoires par inflammation pharyngée peut se développer rapidement et mettre la vie en danger.
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Neurologiques
- méningite aseptique,
- encéphalite,
- myélite,
- névrite périphérique ou optique,
- syndrome de Guillain et Barré.
- Myocardite ou péricardite
Y a-t-il une relation entre la mononucléose infectieuse et le cancer?
Le virus EBV a été aussi associé à certains cancers comme:
- le carcinome nasopharyngé,
- la granulomatose lymphomatoïde,
- le lymphome de Hodgkin,
- le lymphome de Burkitt,
- la lymphohystiocytose hémophagocytaire,
- certains lymphomes T et de type nasal,
- aux syndromes lymphoprolifératifs post-greffes d’organes (patients immunosupprimés).
Ces cancers surviennent généralement sans relation connue avec une mononucléose et ne peuvent être considérés comme des complications de cette maladie.
Quel est le tx de la mononucléose infectieuse?
Il n’existe pas de traitement spécifique de la mononucléose; on se limite à intervenir au niveau du support, si besoin.
- Le repos physique paraît important pour le sujet symptomatique.
- La fièvre et les douleurs peuvent être traitées avec l’aspirine ou l‘acétaminophène, selon l’âge du patient.
- Splénomégalie :
- repos relatif; mettre en garde contre tout risque de traumatisme abdominal ou effort physique subi, même d’intensité modérée.
- Amygdalite :
- gargarismes et irrigations salines constituent le traitement de base.
- Rechercher et traiter une éventuelle surinfection streptococcique (risque de RAA).
- L’utilisation régulière des corticostéroïdes est très contestée dans le traitement des complications : seul le traitement des complications ORL et hématologiques fait l’unanimité pour leur emploi.
Quel est le pronostic de la mononucléose infectieuse?
La mononucléose infectieuse est une affection à bon pronostic dans la plupart des cas. Elle est habituellement de durée limitée (immunisation efficace) et la guérison survient normalement en 4 à 6 semaines.
Des complications graves, si rares soient-elles, sont à craindre. Les principales causes de décès au cours de cette maladie sont :
- les complications neurologiques,
- les surinfections bactériennes,
- la rupture de la rate.
Comment peut-on prévenir la mononucléose infectieuse?
Il n’existe aucune mesure préventive particulière au virus EBV, sauf d’éviter les contacts intimes avec une personne en phase aiguë, et de se laver les mains avant et après contact.
Qu’est-ce que le syndrome de fatigue chronique?
Ce syndrome a connu beaucoup de publicité au cours des dernières années. Il s’agit d’un ensemble de signes et symptômes que l’on n’a pas encore réussi à relier de façon certaine à un virus en particulier, bien que le virus EBV ait été pressenti avec la mise en évidence chez certains de ces patients d’anticorps anti-EA.
Les premières observations n’ont malheureusement pas été confirmées par d’autres chercheurs, et à ce jour, le lien entre le virus EBV et le syndrome de fatigue chronique n’est pas accepté.
Vous constaterez que la fatigue est un symptôme qui est souvent évoqué en consultation, sans autres malaises plus spécifiques. Dans l’approche d’un problème de fatigue, il faudra être plus que jamais rigoureux, et objectif.
