Les déficits immunitaires Flashcards
Les déficits immunitaires sont-il héréditaires ou acquis?
Les déficits immunitaires peuvent être congénitaux ou acquis.
Les formes héréditaires se manifestent la plupart du temps durant l’enfance et elles conduisent souvent à une espérance de vie limitée. Ce sont généralement des maladies rares et profondes dont le diagnostic et le traitement nécessitent une expertise très particulière n’existant que dans certains grands centres pédiatriques.
Les formes acquises sont au contraire beaucoup plus fréquentes et elles se rencontrent couramment dans la pratique médicale, nécessitant alors une reconnaissance et une attention particulières.
Parmi les manifestations cliniques des déficits immunitaires, on peut voir soit des infections répétées, ou bien des infections inusitées ou persistante. Quelles sont les caractéristiques des infections répétées?
Elles sont le premier indice de l’existence possible d’un déficit immunitaire et se rencontrent aussi bien dans les déficits congénitaux qu’acquis, bien que souvent à un âge différent.
Les principaux sites d’infection sont :
- la peau (folliculites, furoncles, cellulites, etc.)
- la cavité oro-pharyngée (gingivite, périodontite, pharyngite, amygdalite)
- les voies respiratoires (otite, sinusite, bronchite, pneumonie, bronchiectasies)
- le tube digestif (colite, entérite, rectite, abcès péri-rectaux)
- les voies génito-urinaires (cystite, pyélonéphrite, prostatite, vaginite).
Les principaux agents infectieux sont presque toujours des bactéries susceptibles de causer des infections chez les individus normaux :
- staphylocoque,
- streptocoque ou pneumocoque,
- hemophilus influenzæ,
- pseudomonas,
- clostridium, etc.
Quelles sont les caractéristiques des infections inusitées et/ou persistantes?
Elles sont dues la plupart du temps à des agents opportunistes de tous genres, qu’il s’agisse de bactéries, champignons (fungus) ou virus. Ces agents infectieux n’ont pas l’habitude, sauf en de rares circonstances, d’entraîner des infections chez les individus possédant une fonction immunitaire normale. Voici quelques exemples d’infections à retenir comme pouvant être révélatrices d’un déficit immunitaire sous-jacent :
- Pneumonie à pneumocystis jirovecii (PCP)
- Candidiase buccale persistante ou candidiase profonde avec atteinte d’organe
- Nocardiose (cutanée, pulmonaire)
- Cryptococcose (méningée,pulmonaire)
- Aspergillose pulmonaire
- Sinusite à Mucor
- Pneumonie à cytomégalovirus
- Cystite hémorragique à adénovirus
- Infections granulomateuses chroniques (TB, mycobactéries atypiques)
- Septicémie à listeria monocytogenes
- Pneumonie due au virus respiratoire syncithial (VRS)
Quelles sont les 3 classes étiologiques des déficits immunitaires?
Au-delà de la distinction déjà abordée entre les déficits congénitaux et acquis dont la fréquence et le mode de présentation peuvent être très différents, on peut aussi classer les déficits immunitaires en trois grands groupes, selon leur origine physiologique :
Les déficits d’origine lymphocytaire (congénitaux ou acquis)
- Agammaglobulinémie totale (Maladie de Bruton)
- Hypogammaglobulinémies sélectives
- Déficience sélective des lymphocytes T
- Déficience sélective des lymphocytes B
- Déficience combinée sévère de l’immunité (SCID) (plusieurs variantes)
- Déficience en adénosine déaminase lymphocytaire
- Syndrome de Wiskott-Aldrich (avec thrombopénie et eczéma)
- Syndrome d’ataxie-télangiectasie
- Syndrome monoMAC
- Néoplasies (solides et hématologiques)
- Médicaments (corticosteroïdes, chimiothérapie, immunothérapie, immunosuppresseurs et autres)
- Collagénoses
- Infections (VIH)
- Syndrome de DiGeorge
Les déficits d’origine phagocytaire (congénitaux ou acquis)
- Neutropénie transitoire, chronique ou cyclique (voir chapitre précédent)
- Déficits d’adhésion leucocytaire (rare)
- Déficits de chimiotaxie (rare)
- Déficits structurels et fonctionnels des granules (rare)
- Maladie chronique granulomateuse de l’enfant
Les déficits du Complément (congénitaux ou acquis) (rare)
- Déficit de la voie classique (C1, C2, C3, C4, C5-C9)
- Déficit de la voie alterne (properdine, facteurs B, D, H, I )
- Déficit de la voie des lectines (MBL, MASP-2, ficolin-3, syndrome 3MC)
Quels sont des exemples de déficits immunitaires acquis plus fréquents?
Il importe de rappeler qu’ils sont souvent reliés à la nature-même de diverses maladies hématologiques décrites dans ce cours ou encore à leur traitement :
- Hypogammaglobulinémies acquises associées aux syndromes lymphoprolifératifs (Ex : leucémie lymphoïde chronique, myélome multiple, lymphomes);
- Déficit des lymphocytes T associé à la maladie d’Hodgkin;
- Neutropénie sévère associée aux syndromes myélodysplasiques, aux aplasies médullaires et aux leucémies aiguës myéloïdes;
- Déficit immunitaire combiné associé à la maladie du greffon-contre-l’hôte survenant suite à une allogreffe de moelle osseuse (hypogammaglobulinémie, déficit de T-CD4, etc);
- Déficit sélectif des lymphocytes T facilitateurs (CD4) secondaire à l’administration de chimiothérapie de la classe des analogues des purines (fludarabine, cladribine) fréquemment utilisés dans le traitement des lymphomes;
- Déficit immunitaire combiné secondaire à l’administration de divers médicaments immunosuppresseurs : corticostéroïdes, cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate, cyclosporine, tacrolimus, mycophénolate, sérum anti- lymphocytaire;
- Déficit sélectif des lymphocytes T facilitateurs (CD4) secondaire à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine/VIH (SIDA);
Toute suspicion d’un déficit immunitaire doit normalement faire l’objet d’une investigation plus approfondie, tant clinique que biologique, afin d’en déterminer si possible le mécanisme, la cause et, bien sûr le traitement. Que doit-on rechercher en clinique (anamnèse + examen physique)?
L’anamnèse tentera de mettre en évidence ou de préciser selon le cas la fréquence, la durée et les symptômes de chacune des infections survenues chez le patient ainsi que les circonstances associées à chaque épisode. Un relevé des vaccinations ou immunisations antérieures s’impose, surtout chez les enfants.
Il est aussi important de s’informer de tous les médicaments reçus en relation avec les épisodes infectieux et de connaître l’existence de toute autre maladie, néoplasique ou non, préalablement diagnostiquée chez le patient. Ne pas oublier la recherche des facteurs de risque pour l’infection par le VIH. On doit enfin porter une attention particulière à la recherche d’antécédents familiaux pouvant permettre de postuler ou non l’existence d’une immunodéficience congénitale.
À l’examen physique, on s’attardera à rechercher une fièvre anormale ou des manifestations cutanéo-muqueuses d’infection, tout en s’assurant de la présence ou absence de manifestations d’une maladie lymphoproliférative (adénopathies par exemple). On procédera au besoin à une investigation radiologique appropriée pour révéler la présence de foyers infectieux profonds.
Quels tests de laboratoires doivent-être obtenus lorsqu’on suspecte un déficit immunitaire?
Une formule sanguine doit être obtenue en premier lieu afin d’éliminer au départ une neutropénie ou une lymphopénie pouvant servir d’indice diagnostique immédiat. Dans l’hypothèse d’une neutropénie cyclique, celle-ci devra être répétée systématiquement à toutes les semaines pendant un minimum de 6 semaines avant de pouvoir conclure.
Rappelons au passage qu’une lymphopénie se définit habituellement par une numération lymphocytaire absolue inférieure à 1 x 109/L chez l’adulte ou 2 x 109/L chez le jeune enfant.
Une étude de phénotypage par cytométrie de flux permettra de déterminer l’importance et la proportion respective des différentes populations z (T ,B, NK) et sous populations (CD4/CD8) de lymphocytes circulants à la recherche d’un déficit sélectif (ex : diminution importante des lymphocytes CD4 dans l’infection au VIH).
Un dosage quantitatif des trois principales classes d’immunoglobulines du sérum (IgG, IgA et IgM) permettra d’établir rapidement et facilement l’existence ou non d’une hypogammaglobulinémie, sans toutefois renseigner sur son origine.
Enfin, des cutiréactions d’hypersensibilité retardée en réponse à des antigènes courants comme la tuberculine, le candida albicans ou le virus des oreillons, permettront d’éliminer ou de confirmer un état d’anergie (ex : dans la maladie de Hodgkin).
En quoi consiste la déficience congénitale en IgA?
Il s’agit certainement de l’immunodéficience congénitale la plus fréquente puisqu’elle s’observe chez environ 1/600 personnes dans la population blanche d’origine européenne. Elle est beaucoup moins fréquente chez les africains et chez les asiatiques (1/20,000 environ).
Elle se définit par une absence mesurable d’IgA sérique, ou par un taux mesurable inférieur à 0.07 g/L, la normale chez l’adulte étant de 0.9 à 4,5 g/L. Les personnes atteintes possèdent par ailleurs des taux d’IgG et d’IgM normaux, un nombre normal de lymphocytes circulants T et B, une fonction phagocytaire normale et un complément total normal. Le mécanisme exact de cette agammaglobulinémie sélective n’est pas connu.
Quelle est la présentation clinique de la déficience congénitale en IgA?
Fort heureusement, la plupart des individus déficients en IgA sont totalement asymptomatiques. C’est pourquoi le diagnostic de cette condition est très souvent effectué au hasard d’un dosage des Ig sériques motivé pour d’autres raisons.
Un faible pourcentage des patients peuvent néanmoins être affligés d’infections fréquentes, comme des otites, pharyngites, sinusites, bronchites ou pneumonies ayant tendance à se chroniciser et pouvant nécessiter une antibiothérapie prolongée.
Il existe aussi, chez cette population de patients, une fréquence anormalement élevée de maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux, l’arthrite rhumatoïde, l’anémie hémolytique auto-immune, la dermatomyosite ou le syndrome de Sjögren.
Ces patients sont aussi susceptibles de développer des allo-anticorps anti-IgA puisque cette protéine leur est étrangère. L’exposition préalable du patient au plasma humain constitue la cause la plus probable du développement de tels anticorps. Advenant une exposition subséquente, les patients porteurs d’anti-IgA peuvent développer une réaction allergique grave, voire même anaphylactique, à la suite d’une transfusion sanguine. Chez tout patient connu porteur d’une déficience en IgA, il est donc recommandé, avant une transfusion, de rechercher la présence d’anticorps anti-IgA. Si cette recherche s’avère positive, on recommandera d’utiliser des concentrés érythrocytaires soigneusement lavés pour y retirer toute trace de plasma ou du sang isogroupe provenant d’un donneur lui-même déficient en IgA.
Quel est le tx de la déficience congénitale en IgA?
Mis à part les antibiotiques lorsque nécessaire ou le traitement de toute maladie associée, il n’existe aucune forme de traitement spécifique de l’immunodéficience en IgA. Comme les préparations commerciales d’immunoglobulines humaines pour injection intraveineuse ne contiennent pas d’IgA, elles sont inutiles dans cette maladie, sauf lorsqu’il existe une déficience concomitante en IgG2, une sous-classe d’immunoglobuline G (environ 10% des cas).
Qu’est-ce que la déficience immunitaire dite commune variable ?
Comme l’indique son nom, cette forme de déficit immun (acquis?) est relativement commune puisqu’elle survient approximativement chez 1/50,000 personnes. Elle est aussi dite variable en raison de la variation dans l’importance de ses manifestations cliniques.
Ce syndrome se caractérise par une diminution de toutes les classes d’immunoglobulines (A,G et M) associée à un nombre diminué de lymphocytes B, s’accompagnant d’infections fréquentes et pouvant se manifester à partir de l’adolescence jusqu’à la 4ème ou 5ème décade de la vie.
Son étiologie demeure obscure, sans incidence familiale ni mode de transmission précis. Certains patients peuvent n’avoir qu’une diminution de l’IgA et de l’IgG, avec préservation de l’IgM. Un déficit associé de la fonction lymphocytaire T peut être documenté dans 50 % des cas.
Les infections sont le plus souvent bactériennes (hemophilus, pneumocoque, staphylocoque) et intéressent principalement les voies respiratoires sous forme d’otites, sinusites, bronchites ou pneumonies pouvant conduire au développement de bronchiectasies. Certains patients souffrent également d’arthrite inflammatoire touchant les poignets, coudes ou les genoux.
Les manifestations auto-immunes associées sont fréquentes : maladie coeliaque, maladie de Crohn, anémie pernicieuse. Il y a aussi parfois une hyperplasie lymphoïde diffuse manifestée sous forme de polyadénopathie et de splénomégalie sans évidence de malignité à la biopsie.
Comment se pose le dx de la déficience immunitaire dite commune variable?
Le diagnostic est habituellement confirmé par le dosage des immunoglobulines sériques et par la démonstration soit d’un nombre diminué de lymphocytes B circulants, soit par l’incapacité de ceux-ci à répondre normalement à une stimulation antigénique appropriée.
Quel est le tx de la déficience immunitaire dite commune variable?
Outre l’administration d’antibiotiques au besoin, le traitement de base de cette immunodéficience consiste à administrer à toutes les 3 ou 4 semaines une dose de 300 ou 400 mg/kg d’immunoglobulines humaines concentrées par voie intraveineuse de manière suffisante à prévenir la récurrence des infections. De nos jours, des traitements sous-cutanés sont également possibles chez certains patients éligibles.
Les patients atteints ne peuvent pas recevoir de vaccin vivant et doivent recevoir, en cas de besoin transfusionnel, des produits sanguins irradiés pour éviter la maladie du greffon contre l’hôte post transfusionnelle.
La greffe de moelle osseuse allogénique est un traitement curatif parfois envisageable pour des cas particuliers. Des thérapies géniques sont également parfois disponibles selon l’étiologie spécifique.
Quelles sont les manifestations cliniques qui permettent de soupçonner l’existence d’un déficit immunitaire chez un patient ?
Infections bactériennes anormalement fréquentes et répétées OU infections inusitées à agents infectieux dits « opportunistes »
Quels sont les deux déficits immunitaires les plus souvent observés en pratique médicale courante ?
- La déficience congénitale en IgA
- La déficience immunitaire commune variable.
