La neutropénie

Question 1

Quelle est la physiologie de la granulopoïèse?

Answer 1

Les polynucléaires neutrophiles jouent un rôle important dans la défense de l’organisme contre les infections. Cette fonction est principalement due à la capacité qu’ont ces cellules de phagocyter et de détruire les bactéries, surtout lorsque ces dernières ont été préalablement opsonisées (i.e. recouvertes d’anticorps).

Afin d’assurer la présence d’un nombre suffisant de polynucléaires en tout temps dans le sang circulant, la moelle osseuse pourvoit un renouvellement constant de ces cellules par le mécanisme de la granulopoïèse, équivalent à celui de l’érythropoïèse pour les globules rouges. La granulopoïèse comporte les compartiments suivants :

• Compartiment médullaire
• Compartiment sanguin
• Compartiment tissulaire

Question 2

Le compartiment médullaire se divise en prolifération, maturation et réserves. Quelles sont les caractéristiques de la prolifération médulaire?

Answer 2

Lorsque stimulés de façon adéquate par divers facteurs de croissance, les précurseurs “myéloïdes” (par opposition à lymphoïdes ou érythroïdes) de la moelle osseuse se divisent pour produire une génération de 16 ou 32 cellules qui développeront éventuellement les attributs morphologiques et fonctionnels de granulocytes ou polynucléaires neutrophiles.

Question 3

Quelles sont les caractéristiques de la maturation médullaire?

Answer 3

Parallèlement à ce premier phénomène d’amplification cellulaire s’amorce un processus de maturation au cours duquel la cellule acquiert ses granulations spécifiques (neutrophiles) et son pouvoir de phagocytose.

À l’examen au microscope, on distingue les différentes étapes de cette maturation d’abord sous forme de:

• myéloblastes,
• promyélocytes,
• myélocytes,

trois stades morphologiques au cours desquels la cellule conserve son pouvoir de se diviser.

Aux stades suivants de métamyélocyte, stab (cellule à noyau en bandeau) et polynucléaire, la cellule ne se divise plus. Contrairement au cas des érythrocytes, les cellules de cette lignée atteignent leur maturation finale dans la moelle osseuse.

Question 4

Quelles sont les caractéristiques des réserves médullaires ?

Answer 4

À la différence des cellules des autres lignées hématopoïétiques, les polynucléaires matures demeurent dans la moelle pour y former un immense pool de réserve équivalent à près de 15 fois le nombre des polynucléaires circulants eux-mêmes. Cette masse de cellules peut être mobilisée rapidement en cas d’infection grave par exemple.

Le passage des granulocytes au sang circulant se fait, comme dans le cas des réticulocytes, directement à travers la paroi endothéliale des sinus médullaires.

Question 5

Quelles sont les caractéristiques du compartiment sanguin de la granulopoïèse?

Answer 5

Le sang périphérique constitue seulement une voie de passage pour les polynucléaires dont la fonction s’exerce principalement dans les tissus. La durée de vie de ces cellules est en moyenne d’une dizaine d’heures seulement, soit environ 300 fois plus courte que celle des globules rouges.

Les polynucléaires du sang sont de plus répartis en deux sous compartiments :

• un premier appelé circulant proprement dit
• un second appelé marginé, puisque cette portion des cellules, sous l’effet de molécules de surface appelées intégrines, demeure fixe, accolée aux parois vasculaires.

En temps normal, l’importance relative de ces deux sous compartiments est à peu près équivalente (50/50). Il faut bien réaliser que, lors d’une numération sanguine, seule la portion circulante peut être appréciée numériquement.

Question 6

Quelles sont les caractéristiques du compartiment tissulaire de la granulopoïèse?

Answer 6

Tôt ou tard, les polynucléaires marginés quittent le sang circulant par diapédèse à travers les parois vasculaires et migrent vers les sites possibles d’invasion microbienne dans les tissus. Cette migration est généralement favorisée par une attraction chimique qui incite les cellules à se mouvoir dans la bonne direction plutôt qu’au hasard (le chimiotactisme).

Lorsque cette migration est suffisamment importante, elle donne rapidement lieu à la formation d’un exsudat inflammatoire purulent, se collectant parfois sous forme d’un abcès. Une fois leur fonction de phagocytose accomplie, les polynucléaires sont généralement détruits et remplacés.

Question 7

Quelles sont les particularités de la granulopoïèse?

Answer 7

Bien que analogue à l’érythropoïèse comme système, la granulopoïèse comporte les particularités suivantes:

1. L’existence, dans la moelle osseuse, d’un immense compartiment de réserve mobilisable en cas d’urgence.
2. Un taux de renouvellement sanguin 300 fois supérieur à celui des érythrocytes, imposé par la survie sanguine très courte des polynucléaires (10-12 heures environ).
3. Une répartition cellulaire sanguine en deux sous compartiments dont l’un n’est jamais directement apprécié lors d’une formule sanguine.
4. L’existence d’un compartiment tissulaire où s’accomplit la fonction ultime des polynucléaires.

Question 8

Qu’est-ce que la neutropénie?

Answer 8

La neutropénie est une diminution du nombre absolu des granulocytes neutrophiles circulants (stabs + polynucléaires) en deçà de la limite inférieure des valeurs normales établies.

Chez l’adulte caucasien normal, il y existe en moyenne de 3,5 à 4,0 milliards (109) de neutrophiles par litre de sang avec un écart qui s’étale entre 2,0 et 7,0 x 10⁹/L. Par définition donc, toute diminution du nombre de neutrophiles ayant une valeur absolue inférieure à 2,0 x 10⁹/L constitue une neutropénie.

Chez l’enfant de 1 à 6 ans, on accepte une valeur de 1,5 x 10⁹ de granulocytes par litre comme limite inférieure de la normale, de sorte que la définition d’une neutropénie doit être ajustée en conséquence.

Il est toujours extrêmement important de bien faire la distinction entre la leucocytose totale et le nombre absolu des neutrophiles. Comme en témoignent les exemples ci-dessous, il peut exister une leucopénie sans neutropénie (Exemple A) de même que, dans certains cas, une hyperleucocytose avec neutropénie (Exemple B).

Donc, dans le but d’apprécier la présence ou l’absence d’une neutropénie, il faut toujours convertir les valeurs de la différentielle leucocytaire indiquées sur le résultat de la formule sanguine de façon à obtenir le nombre absolu des neutrophiles.

Question 9

Dépendant donc du nombre absolu de neutrophiles circulants, on peut qualifier la sévérité de la neutropénie. Quels sont les différents grades?

Answer 9

Question 10

Quelles sont les manifestations cliniques de la neutropénie dans l’agranulocytose?

Answer 10

Les symptômes et signes cliniques d’une neutropénie sont essentiellement liés à la diminution ou à la perte de la fonction phagocytaire de ces cellules et du rôle normal de prévention anti-infectieuse qu’elles jouent dans l’organisme. Dans l’agranulocytose, on observe tôt ou tard l’une, l’autre ou plusieurs des manifestations suivantes :

1. Ulcération des muqueuses (orale, anale, vaginale)
2. Pharyngite avec dysphagie et adénites cervicales douloureuses
3. Frissons solennels et température en clocher
4. Infections cutanées (cellulite, furoncles)
5. Septicémie avec état de choc éventuellement.

Question 11

Quelles sont les manifestations cliniques de la neutropénie dans les neutropénies modérées?

Answer 11

On observe surtout une fréquence anormalement grande d’infections bactériennes diverses d’intensité variable selon la sévérité de la neutropénie elle-même. Ces infections se manifestent surtout :

• Aux voies respiratoires (sinusites, bronchites, pneumonies)
• À la peau (furoncles, cellulite)
• À la muqueuse digestive (stomatites, gingivites, rectites).

Dans un cas comme dans l’autre, la sévérité des manifestations cliniques est fonction de la rapidité d’apparition de la neutropénie et de son importance numérique.

Les souches microbiennes les plus souvent impliquées dans les infections sont le staphylocoque, l’hemophilus, le pseudomonas, le klebsiella et l’escherichia coli.

Étant donné l’impossibilité pour l’organisme de former des exsudats chez les patients neutropéniques, il arrive souvent que certaines manifestations cliniques ou radiologiques habituelles ne peuvent être retrouvées chez ces patients, ce qui complique parfois l’appréciation du tableau infectieux. Il n’est pas rare, par exemple, que ces patients souffrent d’une pneumonie importante sans image de condensation sur la radiographie du poumon ! De la même manière, les infections des tissus mous prennent le plus souvent l’aspect d’une cellulite diffuse alors qu’on s’attendrait plutôt à y retrouver un abcès.

Question 12

Quelles sont les manifestations cliniques de la neutropénie dans les neutropénies légères?

Answer 12

Il n’y a habituellement aucune symptomatologie et cette condition est presque toujours découverte à l’occasion d’une formule sanguine effectuée pour une autre raison.

Question 13

Quels sont les grands mécanismes de production d’une neutropénie?

Answer 13

Les mécanismes physiopathologiques de la neutropénie sont :

1. Défaut de prolifération
   
   • comme c’est le cas, par exemple, dans les neutropénies secondaires à l’administration de chimiothérapie anticancéreuse.
2. Défaut de maturation
   
   • dont l’exemple classique est celui de la neutropénie qui accompagne souvent l’anémie de Biermer.
3. Survie raccourcie des polynucléaires
   
   • ce mécanisme semble prévaloir dans certaines neutropénies immunes associées à la prise de médicaments (Aminopyrine, Quinidine) ou à certaines maladies à caractère auto-immun comme le lupus érythémateux et l’arthrite rhumatoïde.
4. Margination excessive
   
   • ce mécanisme peut donner lieu à l’existence d’une “pseudo-neutropénie”, car le nombre total des granulocytes du compartiment sanguin n’est pas véritablement diminué, seul celui du sous compartiment circulant étant anormal.

Question 14

Quelle est la principale classification des neutropénies?

Answer 14

Contrairement au cas de l’anémie, il n’existe pas actuellement d’épreuves de laboratoire simples et efficaces permettant au clinicien d’apprécier la cinétique des divers compartiments de la granulopoïèse sauf, peut-être, pour un examen quantitatif et qualitatif du contenu de la moelle osseuse par ponction ou biopsie.

Il demeure difficile sinon impossible dans bien des cas d’identifier en clinique le mécanisme probable d’une neutropénie. Pour cette raison, une classification qui serait fondée sur la physiopathologie n’apparaît guère utile en pratique.

Par contre, après avoir éliminé toutes les neutropénies qui font partie d’un syndrome hématologique plus complexe, comme une pancytopénie, on peut classifier les neutropénies isolées ou sélectives en se fondant sur les principaux contextes cliniques qui les accompagnent.

Question 15

La prise de médicaments constitue probablement à l’heure actuelle la cause la plus fréquente de neutropénie isolée. De façon réciproque, la neutropénie se classe au premier rang des effets secondaires observés avec la majorité des médicaments. Dans tout cas de neutropénie n’ayant pas d’explication plus évidente, il faut donc toujours soupçonner en premier lieu un effet médicamenteux.

Quels sont les médicaments les plus susceptibles de causer une neutropénie?

Answer 15

AUTRES (moins fréquents)

1. Phénobarbital
2. Furadantin
3. Chloroquine
4. Deferiprone
5. Tolbutamide
6. Chlorpropramide
7. Isotretinoin
8. Rituximab

Question 16

En pratique, une neutropénie d’origine médicamenteuse peut se présenter sous deux formes principales. Quelles sont les principales caractéristiques d’une neutropénie d’origine médicamenteuse?

Answer 16

Les médicaments constituent probablement, et de loin, la cause la plus fréquente de neutropénies pouvant être légère ou sévère comme dans les cas d’agranulocytoses pures. Malgré la disponibilité actuelle d’antibiotiques puissants à large spectre, ces agranulocytoses s’avèrent encore fatales dans une proportion qui varie entre 15 % et 20 % des cas observés.

Une agranulocytose sévère peut survenir de façon brutale et totalement inattendue (idiosyncrasie) ou encore de manière plus progressive et partiellement prévisible. Parmi les principales catégories de médicaments impliqués, il faut retenir :

1. La chimiothérapie anticancéreuse
2. Les anti-inflammatoires ou antipyrétiques
3. Les dérivés des sulfamidés
4. Les antibiotiques

Question 17

Par quel mécanisme la chimiothérapie anticancéreuse peut-elle donner une neutropénie isolée?

Answer 17

La grande majorité des médicaments utilisés en chimiothérapie du cancer ont pour effet de diminuer la prolifération cellulaire. La neutropénie constitue l’un des effets secondaires les plus fréquents et les plus à craindre de cette forme de traitement.

Certaines formes de cancer (comme la leucémie aiguë) nécessitent des doses de chimiothérapie telles qu’une aplasie médullaire avec agranulocytose profonde s’ensuit nécessairement pour une période pouvant aller jusqu’à trois semaines. Heureusement, cette neutropénie sévère est toujours réversible à moins qu’une infection fatale ne survienne entre-temps.

Question 18

Par quel mécanisme les antiinflammatoires ou antipyrétiques peuvent-ils donner une neutropénie isolée?

Answer 18

Les anti-inflammatoires ou antipyrétiques, le plus souvent responsables d’agranulocytoses brutales, sont:

• le dipyrone (Pyramidon) maintenant retiré du marché,
• les dérivés de la quinine, ces derniers étant capables d’entraîner une disparition rapide des neutrophiles circulants par l’intermédiaire d’un mécanisme immun.

D’autres médicaments sont reconnus pour une incidence élevée d’agranulocytose :

• les phenothiazines,
• les antithyroïdiens (PTU),
• la phenylbutazone,
• le chloramphenicol,
• les sulfamidés.

Question 19

Par quel mécanisme d’action les dérivés de sulfamidés peuvent-ils entrainer une neutropénie isolée?

Answer 19

Les dérivés des sulfamidés peuvent entraîner des neutropénies progressives par un mécanisme moins bien connu. Cette catégorie de médicaments inclut plusieurs substances fréquemment utilisées comme les antimicrobiens (Sulfaméthoxazole), les hypoglycémiants oraux (Tolbutamide) ou les diurétiques (thiazides).

Question 20

Par quel mécanisme les antibiotiques peuvent-ils donner une neutropénie isolée?

Answer 20

Dans cette catégorie, le mieux connu est probablement le chloramphénicol, désormais rarement utilisé, avec lequel des aplasies médullaires globales ainsi que des agranulocytoses pures ont été rapportées, même après utilisation topique (pommade ophtalmique par exemple).

Des cas sporadiques de neutropénie sévère ont aussi été observés avec des antibiotiques plus couramment utilisés comme la pénicilline et plusieurs de ses dérivés semi-synthétiques comme les céphalosporines.

Les manifestations cliniques des agranulocytoses, d’origine médicamenteuse ou autre, sont l’augmentation des risques d’infections bactériennes sévères.

Question 21

Qu’est-ce qu’une neutropénie paradoxale?

Answer 21

Même si les infections causées par les bactéries s’accompagnent habituellement d’une augmentation du nombre des neutrophiles circulants, l’inverse est parfois rencontré. C’est ce qu’on appelle la neutropénie paradoxale, qui survient le plus souvent chez les personnes âgées, débilitées, ou souffrant de carence nutritionnelle.

Question 22

Par quels mécanismes peut-on voir une neutropénie paradoxale?

Answer 22

Dans une infection sévère, le taux d’émigration des neutrophiles dans les tissus (infectés) augmente considérablement. Habituellement, dans ces circonstances, la production et la libération médullaires accroissent l’approvisionnement sanguin en neutrophiles, si bien qu’une neutrocytose s’observe en dépit de l’émigration tissulaire accrue qui tend à provoquer une neutropénie.

Mais cette cinétique où les entrées de neutrophiles l’emportent sur les sorties, fait défaut dans certaines circonstances :

1. Dans les sepsis fulminants, alors que temporairement au moins, les réserves et la production médullaires ne suffisent pas à la demande.
2. Chez les patients âgés ou dénutris dont les réserves médullaires habituelles sont appauvries. Par exemple, un octogénaire dont le décompte et la forme leucocytaires préalables étaient normaux développera une neutropénie à l’occasion d’une infection étendue.
3. Chez les patients ayant un déficit de prolifération ou de maturation de la lignée granulopoïétique (hypoplasie médullaire, par exemple secondaire à la chimiothérapie, carence en vitamine B 12 ou acide folique, etc.).

Question 23

Quels types d’infections bactériennes sont plus susceptibles de causer une neutropénie paradoxale?

Answer 23

Une neutropénie paradoxale peut s’observer plus particulièrement dans :

• Les sepsis fulminants, au début surtout
• Les infections survenant chez les patients déficients en acide folique
• La typhoïde et la brucellose en particulier.

Question 24

Les infections virales peuvent-elles donner une neutropénie?

Answer 24

Plusieurs infections virales s’accompagnent, au début surtout, d’une neutropénie transitoire. Par ordre de fréquence décroissante, on peut citer :

1. les oreillons,
2. l’influenza,
3. la mononucléose infectieuse à Epstein Barr,
4. l’hépatite,
5. les infections à cytomégalovirus.

Ces neutropénies, généralement légères ou modérées, sont sans conséquence clinique dans la majorité des cas. Rarement, les infections virales ci-haut mentionnées peuvent se compliquer d’une agranulocytose sévère avec ou sans aplasie médullaire globale; c’est le cas en particulier des hépatites et de la mononucléose infectieuse.

Question 25

Quelles sont d’autres infections que virale et bactérienne qui peuvent causer une neutropénie?

Answer 25

Une neutropénie, le plus souvent transitoire, peut accompagner certaines infections:

• à champignons (histoplasmose),
• à protozoaires (malaria),
• à rickettsies (typhus).

Question 26

À quoi ressemble la neutropénie pouvant être causée par le lupus érythémateux?

Answer 26

Une neutropénie habituellement légère (1,0 à 2,0 x 10 9/L) et sans conséquence clinique accompagne près de 20 % des cas de lupus érythémateux aigu disséminé et cette manifestation compte parmi les critères officiels du diagnostic de la maladie. La présence d’anticorps anti-neutrophiles a été documentée dans certains cas.

Question 27

À quoi ressemble la neutropénie pouvant être causée par l’arthrite rhumatoïde?

Answer 27

Cette maladie auto-immune s’accompagne d’une neutropénie avec une fréquence beaucoup moins élevée que le lupus, soit dans environ 2 % des cas seulement.

Lorsqu’il y a association de neutropénie, splénomégalie et arthrite rhumatoïde, on la désigne habituellement sous le nom de syndrome de Felty.

Contrairement au cas du lupus, on retrouve chez la plupart des patients atteints de ce syndrome une neutropénie modérée ou même sévère (< 0,5 x 10 ⁹/L) presque toujours associée à une fréquence anormalement grande d’infections bactériennes de la peau et des muqueuses. La rate est augmentée de volume de façon modérée chez ces patients, mais sa taille n’a aucune relation avec la sévérité de la neutropénie.

Le mécanisme de cette neutropénie semble impliquer à la fois une prolifération médullaire insuffisante et une mobilisation tissulaire accrue. Au microscope, la moelle osseuse est la plupart du temps hyperplasiée aux dépens des éléments prolifératifs de la lignée granulocytaire.

La fréquence des infections graves, dans certains cas, peut nécessiter d’avoir recours à la splénectomie, la seule mesure qui se soit avérée efficace, bien que de manière très variable, pour diminuer les risques de récidive de telles infections.

Question 28

Quelles sont d’autres mx auto-immunes que le lupus érythémateux et l’arthrite rhumatoïde qui peuvent donner une neutropénie?

Answer 28

Il existe des cas de neutropénie isolés où la présence de leuco agglutinines dans le sérum du patient, associée à une hyperplasie granulocytaire de la moelle osseuse, suggère fortement l’existence d’un processus auto-immun de destruction des granulocytes circulants, même en l’absence de toute maladie sous-jacente.

Dans la majorité des cas, ces neutropénies sont sans grande conséquence clinique et constituent souvent une énigme du point de vue diagnostique. Il faut les considérer comme la contrepartie, au sein de la lignée granulocytaire, des anémies hémolytiques auto-immunes et rechercher chez le patient d’autres signes pouvant suggérer l’existence d’une maladie lymphoproliférative.

Question 29

Qu’est-ce que la neutropénie chronique idiopathique bénigne?

Answer 29

Sans être véritablement rare, il s’agit d’une maladie qui demeure relativement peu fréquente. Elle implique une notion de chronicité (neutropénie qui remonte à plusieurs mois ou plusieurs années) et s’accompagne souvent d’une monocytose dite “compensatrice”. Les autres leucocytes du sang sont généralement normaux.

On a décrit des formes familiales ou congénitales rencontrées surtout dans l’enfance et atteignant également les deux sexes. Dans les formes acquises rencontrées chez l’adulte, la maladie a une nette prédominance pour le sexe féminin.

Il s’agit presque toujours d’une neutropénie tout à fait bénigne sur le plan clinique, même si le nombre des polynucléaires circulants est souvent inférieur à 1,0 x 10⁹/L et parfois même à 0,5 x 10⁹/L chez certains patients. L‘incidence d’infections est si faible en réalité qu’on pourrait croire que la monocytose de compensation suffit véritablement à assurer une protection adéquate.

Le mécanisme présumé en est un de granulopoïèse inefficace bien que l’aspect morphologique de la moelle osseuse, dans la majorité des cas, soit tout à fait normal, sans signe particulier suggérant l’existence d’un défaut de maturation. La rate est aussi de volume normal chez ces patients. L’existence chez ces patients d’une pseudo-neutropénie par margination excessive est souvent difficile à éliminer.

Cette situation peut persister pendant plusieurs années. Chez l’adulte, aucune rémission spontanée ne semble avoir été rapportée jusqu’ici. Par contre, rien ne permet de craindre chez ces patients une évolution défavorable vers l’apparition éventuelle d’une leucémie aiguë ou d’une aplasie médullaire et il est très important de savoir les rassurer à cet effet.

Question 30

Quel est le tx de la neutropénie chronique idiopathique bénigne?

Answer 30

Les patients asymptomatiques ne requièrent aucune forme de traitement. En cas d’infection, il est recommandé d’avoir recours aux antibiotiques de façon aussi précoce que possible. Certains ont préconisé l’essai de corticostéroïdes ou de G-CSF recombinant (Neupogen™) lorsque la fréquence des infections devient excessive. La splénectomie est considérée par tous comme inutile et même nocive.

Question 31

Qu’est-ce que la neutropénie cyclique?

Answer 31

Cette affection beaucoup plus rare que la précédente se caractérise sur le plan clinique par l’apparition périodique, à des intervalles réguliers de 3 ou 4 semaines, de clochers de température et d’ulcérations douloureuses (aphtes) de la muqueuse oropharyngée.

L’examen de la formule sanguine permet d’observer chez ces patients une neutropénie sévère qui survient à tous les 21 jours environ, qui dure pendant 3 ou 4 jours et qui est toujours suivie d’une remontée progressive du nombre de polynucléaires à des valeurs normales ou plus élevées encore.

En 1999, on a identifié des mutations dans le gène ELA2 (Neutrophile elastase) impliqués dans la neutropénie cyclique et des anomalies d’autres gènes peuvent aussi être en cause.

Il n’existe pas de traitement spécifique de la neutropénie cyclique. Dans certains cas, l’emploi de G-CSF ou de corticostéroïdes aurait conduit à une amélioration objective des manifestations cliniques chez le patient.

Question 32

Qu’est-ce que la neutropénie ethnique bénigne?

Answer 32

Il n’est pas rare qu’une neutropénie légère soit observée chez les individus de descendance africaine ainsi que chez d’autres groupes ethniques tels que les arabes jordaniens, les indiens de l’ouest et les juifs séfarades.

Le nombre absolu de neutrophiles observé est généralement supérieur à 1,2 x 109/L, mais peut parfois être inférieur à ce nombre. Ces individus ont une réserve médullaire normale et ne sont pas à risque augmenté d’infection.

Question 33

Quels sont d’autres types de neutropénie dites “idiopathiques”?

Answer 33

Il existe un certain nombre d’autres conditions caractérisées par l’existence d’une neutropénie isolée et dont la cause ou le mécanisme demeure très mal connu.

La maladie de Chediak-Higashi, dont la description peut être trouvée dans les textes de pédiatrie ou d’hématologie, en constitue un exemple.

Certains patients, pour une raison inconnue, semblent avoir dans leur sang un excès de polynucléaires neutrophiles marginés aux dépens du sous compartiment circulant proprement dit, réalisant ainsi les conditions d’une “pseudo-neutropénie”.

Dans ces cas, l’injection sous-cutanée d’une très faible dose d’adrénaline peut entraîner une augmentation anormalement grande du nombre de polynucléaires circulants, de l’ordre de 500 % à 600 % du nombre de base observé avant l’injection (chez un individu normal, l’élévation observée est d’environ 100 %).

Question 34

Quel est le tx des neutropénies légères?

Answer 34

Dans les neutropénies légères, aucune forme de traitement n’est habituellement requise si ce n’est celui de la cause de cette neutropénie lorsqu’elle est bien connue et qu’elle doit véritablement être traitée, ce qui n’est pas toujours nécessairement le cas.

Dans toute neutropénie dont l’étiologie n’apparait pas évidente à première vue, une première mesure essentielle constitue l’arrêt de tout médicament sauf, bien entendu, ceux dont le patient ne peut absolument pas se passer.

Question 35

Quel est le tx recommandé lors d’agranulocytose?

Answer 35

Dans l’agranulocytose, on recommande généralement d’appliquer les mesures suivantes :

1. Hospitalisation du patient avec isolement de protection en chambre privée.
2. Au moindre signe de fièvre, institution immédiate d’une antibiothérapie intraveineuse à large spectre après avoir effectué systématiquement tous les prélèvements nécessaires à une identification bactérienne.
3. Traitement approprié de la cause de l’agranulocytose lorsque possible.

Question 36

Quel est le tx recommandé lors de neutropénies modérées symptomatiques?

Answer 36

Dans les neutropénies modérées symptomatiques, on recommande :

1. De traiter énergiquement chaque épisode d’infection au moyen d’une antibiothérapie appropriée.
2. L’administration de G-CSF recombinant si on croit à une insuffisance médullaire soit de production, soit de régulation.
3. L’emploi de corticostéroïdes à la dose minimum efficace si l’on présume de l’existence d’un mécanisme auto-immun.
4. D’envisager la possibilité d’une splénectomie s’il s’agit par exemple d’un syndrome de Felty.

Question 37

Granulopoïèse neutrophile :

1. Les réserves médullaires de neutrophiles sont-elles importantes ?
2. Dans ces réserves, trouve-t-on des granulocytes immatures aussi bien que matures ?
3. Est-ce physiologiquement approprié d’avoir des réserves de neutrophiles ainsi constituées ?

Answer 37

1. Oui. Elles contiennent 15 fois plus de neutrophiles que le compartiment intravasculaire.
2. On y trouve essentiellement des stabs et des polynucléaires neutrophiles. Donc, des cellules mûres et fonctionnelles (phagocytose, etc.).
3. Oui. Les neutrophiles sont des cellules de défense contre l’envahisseur étranger (infection) et de réparation de tissus endommagés (traumatisme, etc.). C’est une cellule pour un temps de crise. En temps de «paix», peu de neutrophiles circulent et suffiront à déclencher éventuellement une alarme. En temps de crise, les nombreux neutrophiles médullaires sont mobilisés rapidement vers le sang, l’endothélium et les tissus.

Question 38

La durée de vie des polynucléaires neutrophiles dans le sang est-elle plus courte que celle des érythrocytes ?

Answer 38

Oui. Elle est environ 300 fois plus courte. Par contre, les neutrophiles sont environ 1000 fois moins nombreux que les globules rouges (dans le sang).

Question 39

Définir les conditions suivantes :

1. Neutropénie modérée :
2. Pseudo-neutropénie:
3. Neutropénie sévère ou agranulocytose:

Answer 39

1. 0,5 à 1,0 x 10⁹ neutrophiles par litre.
2. Neutropénie du sang circulant (seulement) causée par une margination excessive des neutrophiles sur l’endothélium.
3. 0 à 0,5 x 10⁹ neutrophiles par litre.

Question 40

Quelles sont les principales manifestations cliniques de l’agranulocytose?

Answer 40

• Ulcération des muqueuses (orale, vaginale, anale).
• Pharyngite et dysphagie
• Fièvre importante, frissons solennels.
• Infections cutanées et muqueuses sévères.
• Septicémie et choc septique.

Question 41

Quelle signification devez-vous apporter à la découverte d’une neutropénie modérée chez une jeune femme de 25 ans souffrant de douleurs articulaires occasionnelles et d’un érythème facial?

Answer 41

Lupus érythémateux disséminé.

Question 42

Nommez trois catégories de médicaments susceptibles de provoquer une agranulocytose.

Answer 42

• Polychimiothérapie anticancéreuse.
• Anti-inflammatoires.
• Dérivés des sulfamidés.
• Antibiotiques.

Question 43

Pourquoi, en présence d’une pneumonie chez un individu sévèrement neutropénique, les clichés radiologiques peuvent-ils s’avérer trompeurs?

Answer 43

Faute de polynucléaires neutrophiles, la réaction inflammatoire de défense ne se produit pas : le poumon ne «blanchit» pas.

Question 44

Qu’est-ce qu’une neutropénie paradoxale ?

Answer 44

Il y a «paradoxe» lorsqu’une déviation à gauche est associée non pas à une neutrocytose comme c’est habituellement le cas, mais à une neutropénie. La moelle est incapable de produire en quantité suffisante dans cette circonstance. Il se produit alors un hiatus entre le largage initial des réserves et la production subséquente de nouveaux polynucléaires.