Déficits héréditaires de la coagulation Flashcards
Trois grands mécanismes peuvent conduire à une déficience de la coagulation. Que sont-ils?
- une diminution de la synthèse des facteurs de la coagulation;
- une destruction périphérique excessive, par spoliation ou par consommation intravasculaire,
- la présence d’un inhibiteur anormal de la coagulation.
Les maladies héréditaires de la coagulation causent un déficit de la synthèse d’un facteur de la coagulation. Contrairement aux maladies acquises de la coagulation, les maladies héréditaires causent la plupart du temps le déficit d’un seul facteur.
Quels mécanismes peuvent conduire à un déficit de synthèse de facteurs de la coagulation?
Le déficit de synthèse peut être dû à l’un ou l’autre des mécanismes suivants :
-
Déficit quantitatif
- Synthèse d’un nombre diminué de molécules qualitativement normales.
- Dans ce cas, l’antigène du facteur et son activité biologique sont tous deux diminués.
-
Déficit qualitatif
- Synthèse en nombre normal de molécules anormales
- Dans ce cas, le dosage immunologique montre un taux normal d’antigène, tandis que l’activité biologique est diminuée.
En pratique, pour les déficits héréditaires des 10 facteurs de la coagulation on ne mesure que l’activité biologique du facteur puisque peu importe quel est le mécanisme en cause, le tableau clinique est le même et est secondaire à la diminution de l’activité biologique du facteur impliqué.
Pour d’autres déficits héréditaires, comme la maladie de von Willebrand par exemple, il est pertinent de mesurer à la fois l’antigène et l’activité biologique puisqu’il existe des déficits qualitatifs qui ont des particularités cliniques et thérapeutiques différentes des déficits quantitatifs.
Le déficit héréditaire de chacun des 10 facteurs de coagulation plasmatiques a été observé, mais la fréquence de ces déficits est très variable. De plus, pour le même facteur, il existe divers degrés de sévérité.
Quel est le mode de transmission des déficits de facteurs de coagulation?
Exception faite de la maladie de von Willebrand, la transmission se fait par mode récessif, soit autosome, soit lié au sexe.
Lorsque la transmission se fait par mode récessif, les malades homozygotes ont une activité du facteur affecté qui varie de 0 à 0,25 de la normale, tandis que les porteurs hétérozygotes ont un taux d’activité du facteur entre 0,15 et 1,0 de la normale.
Le tableau 6-1 donne également un aperçu de la fréquence approximative de ces maladies en Occident. Ce sont tous des déficits rares, l’hémophilie étant le plus fréquent. La prévalence de la maladie de von Willebrand est nettement supérieure à celle de l’hémophilie A.
Quelle est la corrélation entre la symptomatologie et la gravité du déficit de facteur de coagulation?
De façon générale, on observe une corrélation entre la gravité du syndrome hémorragique d’une part et l’importance du déficit quantitatif du facteur de coagulation.
Toutefois, il y a des exceptions à cette règle générale:
- le déficit en facteur XII produit habituellement un allongement important du temps de céphaline activé, mais sans syndrome hémorragique clinique. Ceci est le reflet du rôle prépondérant de la voie extrinsèque in vivo.
- De même, le déficit en facteur XI allonge habituellement les tests de coagulation, tandis que la symptomatologie clinique est très variable d’un individu à l’autre.
Qu’est-ce que l’hémophilie A?
L’hémophilie A est due à une diminution de la synthèse du facteur VIII qui crée un déficit de la voie intrinsèque de la coagulation. Le gène du facteur VIII est situé sur le chromosome X.
Quel est le mode de transmission de l’hémophilie A?
Cette maladie se transmet par mode récessif et lié au sexe. Conséquemment, seuls les garçons seront affectés. Par contre, ce sont les femmes qui transmettent la maladie à leurs fils, puisque le chromosome X vient toujours de la mère lorsqu’un garçon est conçu.
Dans certaines familles où les naissances de garçons sont peu nombreuses pendant quelques générations, la maladie pourra ne pas se manifester cliniquement pendant un demi-siècle, par exemple, pour refaire surface ensuite.
Y a-t-il beaucoup de femmes porteuses de l’hémophilie?
En moyenne, une fille sur deux née d’une porteuse sera elle-même porteuse de l’hémophilie. Un hémophile ne peut jamais transmettre la maladie à ses garçons mais toutes ses filles seront des porteuses.
L’état de porteuse de l’hémophilie implique:
- un risque potentiel de saignement
- la possibilité de transmettre la maladie à ses descendants.
Les femmes porteuses de l’hémophilie peuvent avoir des manifestations hémorragiques dépendamment de leur taux de facteur. Bien que leur taux de facteur VIII soit, en général, de 0,50 il peut être très variable. Il arrive que le taux soit aussi bas que 0,20, ce qui confère à la femme porteuse un risque de saignement comparable à celui d’un hémophile léger.
Puisque le taux de facteur peut être normal chez une porteuse, le dépistage génétique permet de confirmer l’état de porteuse de façon définitive. Il est alors possible de discuter avec celles qui sont porteuses des enjeux d’une grossesse.
Quelle est la nature de l’anomalie moléculaire dans l’hémophilie A?
Le déficit en facteur VIII de l’hémophilie résulte d’une mutation sur le chromosome X qui crée soit une absence de synthèse de la molécule de facteur VIII, soit une synthèse de molécules anormales ne possédant pas l’activité biologique coagulante.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémophilie A?
D’un point de vue clinique aussi bien que biologique, on peut distinguer les formes sévères, modérées et légères de l’hémophilie. L’importance des manifestations hémorragiques est en concordance avec le taux de facteur VIII retrouvé dans le plasma du malade.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémophilie A sévère?
Les manifestations hémorragiques commencent dès la tendre enfance dans la forme sévère et elles surviennent souvent spontanément. La première manifestation hémorragique de l’hémophilie sévère peut survenir à la circoncision lorsque pratiquée. Toutefois, chez d’autres, la maladie ne se révélera qu’au moment des premiers pas du garçon.
De façon caractéristique, on observe des hémarthroses et des hémorragies intramusculaires; celles-ci peuvent provoquer des handicaps locomoteurs importants et permanents s’ils ne sont pas traités promptement et correctement. L’hématurie et l’hémorragie rétropéritonéale (qui peut mimer une appendicite aiguë) s’observent aussi spontanément.
La complication caractéristique est l’hématome profond et volumineux qui peut survenir jusqu’à quelques heures après le facteur déclenchant. Ces hématomes sont dangereux surtout parce qu’ils peuvent exercer une compression de structures vitales: nerfs, voies respiratoires, vaisseaux, cerveau.
Les répercussions socio-économiques et psychologiques de l’hémophilie sévère sont considérables. C’est pourquoi les hémophiles sont pris en charge par les centres d’hémophilie qui sont composés d’une équipe multidisciplinaire spécialisée dans tous les aspects de la maladie.
Lorsque l’enfant est très jeune, il faut prévenir les traumatismes majeurs surtout cérébraux. Ultérieurement, l’enfant doit être encouragé à pratiquer les sports ne comportant pas de contact physique. En dépit des absences possibles de l’école pour des saignements, l’éducation de l’hémophile est des plus importantes, et l’orientation professionnelle doit chercher à le diriger vers un travail adapté à sa condition. L’hygiène dentaire préventive est très importante également.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémophilie A modérée ou légère?
Les hémorragies spontanées sont beaucoup plus rares: elles surviendront toutefois s’il existe une lésion locale (par exemple un ulcus peptique), ou si une maladie ou l’administration de médicaments (par exemple l’aspirine) a provoqué une anomalie additionnelle de l’hémostase.
En dehors de ces circonstances, ces malades saigneront surtout lors d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme.
Quels sont les examens de laboratoire pertinents pour l’hémophilie A?
- Le temps de saignement est normal, de même que le temps de thrombine et le temps de Quick.
- Le temps de céphaline activé est allongé et l’activité biologique (coagulante) du facteur VIII est diminué.
Il y a deux composantes au traitement de l’hémophilie A :
- traitement des saignements aigus;
- prévention des saignements (prophylaxie).
Que doivent-être les caractéristiques du tx des saignements aigus?
Le traitement des saignements aigus doit :
- être précoce;
- viser l’obtention de niveaux sériques de facteur VIII adéquats en fonction de la sévérité du saignement;
- être complété par un traitement local approprié.
Quel est le tx systémique approprié en cas de saignement aigu chez un hémophile A?
En règle générale, les hémorragies légères survenues spontanément sont contrôlées lorsque le taux de facteur VIII dans le plasma du malade est augmenté au- dessus de 0,40.
D’autre part, l’activité du facteur VIII doit être portée à 0,80 à 1,0:
- avant une intervention chirurgicale majeure,
- lors d’hémorragies importantes survenant après un traumatisme,
- lorsque le saignement se produit dans un endroit dangereux.
Deux composés sont disponibles pour faire augmenter les niveaux sériques de facteur VIII. Dans l’hémophilie légère, on peut souvent utiliser le DDAVP (DesmopressineRx) qui augmente temporairement le facteur VIII endogène. Chez les patients avec une bonne réponse à cette médication, les niveaux de base du patient peuvent doubler à tripler suite au traitement de DDAVP.
En cas d’atteinte modérée ou sévère, on doit utiliser des concentrés de facteur VIII. Les premiers concentrés de facteur VIII étaient dérivés du plasma humain mais il existe actuellement des facteurs VIII recombinants entièrement synthétique. Le temps de demi-disparition plasmatique du facteur VIII est d’environ 8 à 12 heures in vivo. Les injections de facteur VIII doivent donc être répétées lorsque nécessaire à toutes les 12 à 24 heures selon la gravité des hémorragies.
Quel est le tx local approprié en cas de saignement aigu chez un hémophile A?
Les principes du traitement local sont :
- L’immobilisation du membre en position de confort.
- La prévention de nouveaux traumatismes et de l’ankylose:
- physiothérapie progressive dès la disparition de la douleur;
- attelle orthopédique de protection temporaire d’une articulation;
- réduction au minimum des manoeuvres chirurgicales dans une plaie.
- Les traitements hémostatiques locaux :
- application d’un gel absorbable, rincebouche avec une solution contenant un antifibrinolytique.
- Le traitement de la douleur :
- éviter l’aspirine et les autres analgésiques qui causent un déficit fonctionnel de plaquettes;
- éviter les injections intramusculaires.
