Maladies acquises de la coagulation Flashcards
Les anomalies acquises de la coagulation sont plus fréquentes que les maladies héréditaires et, contrairement à ces dernières où le déficit affecte un seul facteur de coagulation, il y a habituellement déficit simultané de plusieurs facteurs de coagulation.
À quoi sont dues ces anomalies?
- soit à un déficit quantitatif ou qualitatif de la production;
- soit à une destruction augmentée des facteurs dans le sang;
- soit à la présence d’un inhibiteur anormal de la coagulation;
- soit à une combinaison de plusieurs mécanismes.
Le tableau ci-dessous résume les données actuelles sur la demi-vie plasmatique des facteurs de coagulation. Le temps approximatif de demi-disparition plasmatique du facteur VII est de 4 à 6 heures, tandis que celui du fibrinogène et du facteur XIII est de 4 à 6 jours.
Comment une carence en vitamine K peut-elle engendrer un trouble de la coagulation?
La vitamine K est nécessaire à la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX et X. En l’absence de vitamine K, les molécules synthétisées sont non fonctionnelles, par défaut de carboxylation.
L’alimentation, les légumes verts surtout, constituent la principale source de vitamine K; la synthèse endogène de vitamine par la flore intestinale serait possiblement une source accessoire de vitamine K, particulièrement chez le nouveau-né et lorsqu’un malade est gardé au jeûne complet pendant plusieurs jours.
La vitamine K est liposoluble et ses réserves hépatiques suffisent pour 7 à 20 jours.
Quand peut-on voir une hypovitaminose K chez l’adulte?
Elle se rencontre :
- Lorsqu’il y a malabsorption des graisses:
- obstruction des voies biliaires, causant un défaut d’excrétion des sels biliaires, stéatorrhée idiopathique ou secondaire à une maladie pancréatique.
- Lorsqu’un malade est gardé au jeûne pendant 7 à 20 jours.
- Chez ces malades, l’administration d’antibiotiques facilite l’apparition de l’hypovitaminose K, soit en stérilisant la flore intestinale, soit en entravant l’absorption ou l’utilisation de la vitamine K au foie.
- Les salicylates peuvent aggraver l’impact de la carence par leur action antagoniste de la vitamine K au foie.
Les épreuves de laboratoire donnent un temps de thrombine normal et des temps de Quick et de céphaline activé allongés. Le dosage des facteurs montre une diminution des facteurs VII, IX, X et II qui apparaît dans l’ordre indiqué, étant donné la durée de vie plasmatique variable de ces quatre facteurs.
Quel est le tx d’une hypovitaminose K chez l’adulte?
Le traitement comporte :
- la correction de la cause de la carence;
- l’administration de 5 à 10 mg de vitamine K par voie orale, répétable selon l’évolution clinique. Si la situation est urgente la vitamine K peut être administrée par voie intraveineuse lentement
- l’administration de plasma ou de concentrés de ces facteurs lorsque les hémorragies sont sévères et qu’une correction rapide des taux plasmatiques des facteurs est nécessaire.
Qu’est-ce que la mx hémorragique du nouveau-né?
L’hypovitaminose K peut donner un syndrome hémorragique dans la période néonatale, que l’on appelle la maladie hémorragique du nouveau-né. Ce syndrome peut se développer chez le nouveau-né à terme, mais il est plus fréquent et plus grave chez le prématuré.
À la naissance, les réserves hépatiques de vitamine K sont plus précaires, et parfois critiques. L’immaturité fonctionnelle du foie chez certains enfants, et possiblement aussi l’absence de flore intestinale pouvant synthétiser la vitamine K se conjuguent pour causer un déficit des facteurs dépendant de la vitamine K.
Le tableau biologique et le syndrome clinique s’accentuent au cours des premiers jours suivant la naissance. L’administration de certains médicaments à la mère en fin de grossesse, comme les anticonvulsivants, facilite le développement de la carence chez le nouveau-né.
Cette complication est heureusement très rare de nos jours puisque tous les nouveau-nés reçoivent de la vitamine K à la naissance.
Pourquoi les mx hépatiques peuvent-elles engendrer une anomalie de la coagulation?
Le parenchyme hépatique synthétise la plupart des protéines de la coagulation, exception faite du facteur VIII. Les coagulopathies observées au cours des maladies hépatiques sévères se traduisent donc principalement par un déficit de la synthèse de plusieurs de ces facteurs de coagulation.
Les facteurs II, VII, IX, et X sont habituellement les premiers touchés; le facteur V sera touché également lorsque la maladie est plus grave, et la synthèse du fibrinogène sera affectée à son tour lorsque la maladie est très sévère. De plus le fibrinogène produit peut être qualitativement anormal (dysfibrinogénémie).
Lorsque le malade est ictérique, et que le temps de Quick est prolongé, l’administration de vitamine K peut faciliter le diagnostic différentiel entre un ictère par obstruction et un ictère par atteinte hépatique parenchymateuse. Dans ce dernier cas, la vitamine K ne corrigera pas le temps de Quick ni les taux abaissés des facteurs II, VII, IX et X.
La synthèse de l’antithrombine et de l’antiplasmine plasmatiques peut être également diminuée de façon importante lorsqu’il y a maladie du parenchyme hépatique. De plus, d’autres anomalies de l’hémostase s’associent aux déficits de synthèse chez certains malades, par exemple :
- une thrombocytopénie lorsqu’il y a hypertension portale,
- une coagulation intravasculaire disséminée lorsque la lésion parenchymateuse est en évolution, avec nécrose (par exemple une hépatite virale aiguë grave).
Quelles seront les manifestations hémorragiques d’une anomalie de la coagulation secondaire à une mx hépatique?
Le syndrome hémorragique est le plus souvent léger ou modéré en intensité, et parfois absent. Les saignements graves surviendront surtout:
- lorsqu’il y a une lésion locale, telle que des varices oesophagiennes ou un ulcus peptique,
- lors d’une chirurgie ou d’un traumatisme,
- lorsque les défauts de synthèse sont associés à d’autres anomalies de l’hémostase.
Comment une destruction périphérique excessive par spoliation sanguine peut-elle donner des anomalies de la coagulation?
L’hémorragie massive qui oblige à administrer plus de 12 à 15 transfusions par 24 heures peut provoquer un syndrome hémorragique. Celui-ci est dû à une thrombopénie qui apparaît parce que le sang transfusé a été la plupart du temps conservé en banque de sang pendant plus de 24 heures, et a des déficits multiples de facteurs de coagulation, principalement le facteur VIII et le facteur V.
Qu’est-ce que la coagulation intravasculaire disséminée?
Ce syndrome est également appelé coagulopathie de consommation. Normalement, l’organisme réussit à circonscrire les réactions hémostatiques à l’endroit de l’hémorragie, grâce à des mécanismes anticoagulants.
Dans la coagulation intravasculaire disséminée, ces mécanismes sont débordés, et les réactions s’étendent à tout le sang circulant. Il y a donc une production excessive de thrombine entraînant la formation de multiples thrombi dans la microcirculation et cette coagulation intravasculaire cause ensuite une thrombopénie et la diminution de plusieurs facteurs de coagulation secondaires à leur consommation excessive, occasionnant un syndrome hémorragique.
Ce syndrome peut compliquer des maladies de nature très variée, habituellement graves, de telle sorte qu’il se greffe à un contexte médical, chirurgical ou obstétrical particulier.
Quelle est la pathophysiologie de la coagulation intravasculaire disséminée?
Cette maladie se produit lorsqu’il y a :
- activation intravasculaire disséminée de réactions d’hémostase et
- débordement des mécanismes d’inhibition physiologiques de la coagulation intravasculaire.
Ces premiers dérèglements entraînent à leur tour une activation secondaire de la fibrinolyse, à la fois utile (lyse des microthrombi) et nuisible (aggravation de la coagulopathie).
Activation des réactions d’hémostase
L’activation de l’hémostase est déclenchée, en général, par la libération ou l’expression de facteur tissulaire par les mécanismes suivants :
- passage dans le sang de thromboplastines tissulaires
- lésions endothéliales extensives qui exposent le facteur tissulaire ou stimulent son expression par les cellules endothéliales;
- expression de facteur tissulaire par neutrophiles ou monocytes activés en réponse à une endotoxine ou des cytokines inflammatoires.
Quelles sont les principales étiologies d’une coagulation intravasculaire disséminée?
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Passage de thromboplastines dans le sang
- maladies obstétricales (embolie de liquide amniotique, décollement prématuré du placenta, rétention prolongée d’un foetus mort);
- ischémie et nécrose (choc, anoxie aiguë, nécrose hépatique et cirrhose, etc.);
- néoplasie métastatique et leucémie aiguë;
- hémolyse intravasculaire aiguë.
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Atteinte endothéliale étendue
- lésions tissulaires étendues (traumatisme, chirurgie, brûlures, etc..);
- dans les endotoxinémies :
- les endotoxines causent une activation de l’endothélium qui est capable d’exprimer du facteur tissulaire
- dans certaines virémies et rickettsioses;
- lors de coups de chaleur ou de brûlures étendues;
- dans lesmicro-angéites diffuses.
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Expression de facteur tissulaire par cellules sanguines activées
- endotoxémies;
- sepsis et SRIS, peu importe sa cause.
Quelle est la symptomatologie de la coagulation intravasculaire disséminée?
L’expression clinique de la coagulation intravasculaire est très variable, allant de l’absence de symptomatologie clinique au décès.
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Maladie asymptomatique avec tests anormaux
- Chez un bon nombre de malades, le tableau biologique ne s’accompagne pas de manifestations cliniques.
- Il en est souvent ainsi pour les formes légères et les formes subaiguës ou chroniques.
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Hémorragies
- Une consommation relativement importante des facteurs de coagulation et des plaquettes entraîne en général un syndrome hémorragique dont l’expression clinique variera selon les particularités du contexte médical, chirurgical ou obstétrical de la coagulopathie.
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Lésions viscérales
- Les nombreux microthrombi logés dans les artérioles, les veinules et les capillaires provoquent de l’ischémie, des lésions organiques multifocales, et éventuellement l’insuffisance fonctionnelle de l’organe touché.
- Les organes cibles sont
- le rein,
- le cerveau,
- le coeur,
- le foie.
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Anémie hémolytique
- Les globules rouges peuvent être hémolysés lors de leur passage laborieux dans les petits vaisseaux pathologiques: ils y subissent une distorsion excessive qui provoque leur fragmentation.
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Choc
- L’état de choc est probablement la conséquence la plus grave d’une coagulopathie de consommation. Il est souvent difficile toutefois de préciser si l’état de choc est secondaire à la coagulopathie ou à la maladie causale (septicémie, traumatisme, choc hypovolémique, etc.).
Comment peut-on poser le dx de coagulation intravasculaire disséminée?
Le diagnostic clinique est confirmé par les épreuves de laboratoire qui donnent habituellement:
- une thrombopénie plus ou moins marquée;
- une diminution de certains facteurs de la coagulation:
- principalement du fibrinogène, de la prothrombine, du facteur V et du facteur VIII;
- la présence de produits de dégradation de la fibrine (D-dimères).
Perturbations des tests de dépistage
Ces anomalies se traduisent habituellement par un allongement du temps de Quick, du temps de céphaline activé et du temps de thrombine. Le fibrinogène est abaissé et les D-dimères sont en général augmentés.
Quels sont les principes de tx de la coagulation intravasculaire disséminée?
Il faut :
- en premier lieu, traiter la cause;
- traiter l’insuffisance circulatoire;
- restaurer les taux sanguins des plaquettes et des facteurs de coagulation en présence d’hémorragie, et
- dans certains cas choisis judicieusement (thromboses significatives), administrer un anticoagulant ou des antiplaquettaires.
La coagulation peut être défaillante en raison de la présence dans le sang d’anticorps qui détruisent un facteur de coagulation et causent des saignements anormaux.
Dans quelles circonstances cela peut-il arriver?
Par exemple, les auto-anticorps dirigés contre le facteur VIII. Ceux-ci peuvent se développer:
- dans la période du post-partum;
- en association avec une maladie de l’immunité (lupus érythémateux, arthrite rhumatoïde, entérite régionale, colite ulcéreuse, réaction à la pénicilline, etc.);
- chez les gens souffrant d’un syndrome lymphoprolifératif;
- chez les gens âgés.
C’est une complication très rare mais sérieuse. L’individu se présente avec des manifestations hémorragiques sévères tels que des saignements profonds et des tissus mous.
