Les néoplasies d'origine lymphoïde Flashcards
Comment sont classées les néoplasies d’origine lymphoïde?
Tout comme pour les néoplasies d’origine myéloïdes, les néoplasies d’origine lymphoïde ont fait l’objet pendant longtemps d’une classification basée sur l’aspect morphologique des cellules pathologiques impliquées.
La classification de l’OMS de 2000, révisée pour la dernière fois en 2016 propose une classification basée sur des caractéristiques morphologiques, immunologiques et moléculaire. Il s’agit d’une classification complexe qui permet toutefois de regrouper ces maladies en plusieurs sous-groupes aux caractéristiques propres. Ces sous-classes sont indispensables dans la recherche d’agents thérapeutiques efficaces puisque chacune de ces sous-classes pourrait potentiellement réagir de manière différente à un agent donné.
Les grandes classes néoplasies lymphoïdes sont donc:
- Les néoplasies des précurseurs lymphoïdes
- Leucémie/lymphome lymphoblastique B
- Leucémie/lymphome lymphoblastique T
- Les néoplasies lymphoïdes matures
- Les néoplasies à cellules B matures
- Les néoplasies à cellules T matures et NK
- Les lymphomes hodgkiniens
- Les maladies lymphoprolifératives post transplantation d’organe
- Les néoplasies à cellules histiocytaires et dendritiques
Quelles sont les caractéristiques de la leucémie aiguë lymphoïde?
La leucémie aiguë lymphoïde (LAL) ou leucémie/lymphome lymphoblastique résulte d’une prolifération maligne des précurseurs lymphoïdes immatures de la moelle osseuse, associée à des altérations génomiques de ces cellules.
Cette maladie est appelée leucémie lorsqu’il y a 20% de blastes lymphoïdes ou plus dans la moelle osseuse. Lorsqu’il y a <20% de blastes dans le moelle et qu’il y a présence d’une masse, la maladie aura alors l’appellation de lymphome.
Cette prolifération s’accompagne du passage des cellules malignes au sang périphérique sous forme de lymphoblastes, cellules nettement anormales qui ne se rencontrent jamais dans les lymphocytoses réactionnelles ni dans les syndromes mononucléosiques. Ainsi, dans la majorité des cas (environ 80%), il est possible de suspecter la présence de ces blastes dans le sang périphérique lors d’un examen du frottis.
Dans plusieurs cas, les lymphoblastes leucémiques peuvent aussi envahir secondairement les organes lymphoïdes périphériques, c’est-à-dire les ganglions et la rate.
Quelle est l’épidémiologie des leucémies lymphoblastiques?
La leucémie aiguë est la forme de cancer la plus souvent observée chez le jeune l’enfant. Dans 80% des cas, à cet âge, il s’agira d’une leucémie aiguë lymphoïde plutôt que myéloïde.
La leucémie aiguë lymphoïde se rencontre aussi chez l’adulte, mais elle ne représente que 20% environ des cas de leucémie aiguë observés après l’âge de 20 ans.
La leucémie aiguë lymphoïde de l’enfant est associée à un taux de curabilité élevé, de l’ordre de 80 à 90% des cas, d’où l’importance de savoir reconnaître cette maladie afin de pouvoir instituer le plus rapidement possible un traitement approprié.
Comme pour les autres formes de leucémies aiguës, l’étiologie de cette maladie n’est pas connue à l’heure actuelle. Elle survient de manière aléatoire, atteint également les deux sexes et il n’existe pas présentement de mesure préventive reconnue.
La LAL comporte plusieurs sous-catégories. L’intérêt principal dans ce type de maladie consiste à reconnaître si le précurseur pathologique prédominant est d’origine T ou B. En morphologie, la distinction de ces deux types de cellules est impossible.
Quels sont les sous-types de LAL?
Le système de classification FAB basée sur la morphologie demeure encore utilisé de nos jours. Ce système distingue trois variantes morphologiques de LAL dénommées L1, L2 et L3.
- Le type L1 est celui que l’on observe le plus souvent (80%) chez le jeune enfant.
- Il se distingue par une population blastique très homogène.
- Le type L2 est le type le plus souvent observé chez l’adulte (80%) avec une population blastique plus hétéromorphe.
- Le type L3 ne représente que 3 à 4% de tous les cas de leucémie aiguë lymphoïde, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.
- Il se caractérise par une population de lymphocytes B matures à cytoplasme hyperbasophile (très bleuté), souvent vacuolé, ressemblant en tous points aux cellules observées dans le lymphome de Burkitt. C’est pourquoi la LAL de type L3 est aussi souvent appelée LAL de type Burkitt.
Les LAL peuvent aussi être catégorisées selon leur phénotype, tel que révélé par une analyse cytométrique des marqueurs cellulaires en immunofluorescence. La majorité des LAL origine des lymphocytes B immatures et porte l’antigène CD19. Les LAL d’origine T sont moins fréquentes. Certains marqueurs spécifiques à la lignée B ou T peuvent nous renseigner sur le niveau de maturation de la cellule.
La cytogénétique permet aussi d’apporter des distinctions d’importance pronostique fondamentale dans les cas de LAL.
- La présence du chromosome de Philadelphie (translocation 9;22 ou gène bcr-abl) – le même que celui qui caractérise la leucémie myéloïde chronique – s’observe dans une proportion des LAL qui augmente avec l’âge (plutôt rare chez l’enfant), jusqu’à 30% chez les adultes atteints de cette forme de leucémie.
- De même, la présence du réarrangement du gène MLL (11q23) ou d’un caryotype hypodiploïde (< 45 chromosomes) sont d’autres variables de mauvais pronostic justifiant l’intensification du plan de traitement.
Quelles sont les manifestations cliniques de la LAL
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Insuffisance médullaire
- Comme pour les leucémies aiguës myéloïdes, l’inhibition de l’hématopoïèse normale se manifeste par des symptômes :
- d’anémie (dyspnée à l’effort, pâleur, fatigabilité, tachycardie);
- de neutropénie (infections répétées ou rebelles);
- de thrombopénie (pétéchies/ purpura, ecchymoses ou autres (saignements).
- Comme pour les leucémies aiguës myéloïdes, l’inhibition de l’hématopoïèse normale se manifeste par des symptômes :
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Prolifération cellulaire
- Syndrome tumoral avec polyadénopathie, hépato-splénomégalie, parfois masse médiastinale (LAL-T en particulier) causant compression vasculaire et/ou respiratoire.
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Douleurs osseuses
- Elles reflètent l’envahissement médullaire massif et sont parfois le premier et seul symptôme de la maladie chez les enfants.
- Parfois, la radiographie osseuse peut révéler la présence de soulèvements périostés aux sites les plus douloureux.
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Envahissement méningé
- Contrairement au cas des leucémies aiguës myéloïdes, l’infiltration leucémique des méninges est fréquente dans les LAL, soit au moment du diagnostic, soit au cours de l’évolution de la maladie. Elle se manifeste principalement par des céphalées, des douleurs rachidiennes, une raideur de la nuque, des nausées et/ou vomissements et par divers signes neurologiques focaux reflétant une atteinte des nerfs émergeant à la base du crâne.
- Le diagnostic est confirmé par l’évaluation du liquide céphalorachidien prélevé par ponction lombaire ou si il y a atteinte d’un/des nerf(s) crânien(s) à la présentation clinique initiale. Une imagerie cérébrale par IRM n’est pas effectuée de routine.
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Envahissement testiculaire
- Comme les méninges, les testicules, protégés par la membrane albuginée, constituent chez les garçons un « territoire sanctuaire » où les cellules leucémiques peuvent échapper à l’action des médicaments de chimiothérapie.
- Les récidives testiculaires se présentent habituellement sous forme d’une masse anormale, indolore mais toujours suspecte. Une simple ponction cytologique à l’aiguille fine suffit habituellement à confirmer l’envahissement lymphoblastique.
Quelles sont les manifestations hématologiques des LAL?
La formule sanguine est habituellement révélatrice d’une hyperleucocytose anormale faite d’éléments mononucléés immatures suggérant d’emblée l’existence possible d’une leucémie aiguë. Chez les adolescents et les jeunes adultes, le diagnostic différentiel d’une lymphocytose anormale doit cependant toujours inclure la possibilité d’un syndrome mononucléosique.
L’anémie, la neutropénie et la thrombopénie peuvent exister à des degrés divers, selon chaque cas.
La ponction de moelle (aspiration) confirme un envahissement blastique dont les caractères morphologiques permettent de classifier la LAL selon la classification FAB.
Un prélèvement est aussi effectué pour analyse cytofluorométrique des marqueurs cellulaires, permettant d’identifier le phénotype d’origine des cellules leucémiques (T ou B) et leur degré de maturité.
Un caryotype, une analyse FISH et certaines analyses moléculaires seront également effectués.
L’ensemble de ces examens permettra de classifier les divers sous-types leucémiques selon les critères de la classification de l’OMS.
Quel est le pronostic des LAL?
Les principaux facteurs qui influencent de manière favorable le pronostic et la curabilité des LAL sont :
- l’âge : entre 1 et 10 ans;
- Sexe masculine (LAL-T seulement);
- L’absence ou la présence de certains marqueurs de surface spécifiques (LLA-T) et l’absence d’anomalies cytogénétiques complexes;
- La présence d’un donneur potentiel apparenté en vue d’une greffe de cellules souches (LLA-T);
- L’absence de rechute;
- La leucocytose initiale < 50 x 109/L;
- Le caryotype : hyperdiploïdie, absence du chromosome de Philadelphie et absence de réarrangement du gène MLL (11q23) (LLA-B);
- Le mode de traitement : protocoles plus intensifs (basés sur protocoles pédiatriques);
- La réponse initiale au traitement : rémission atteinte à la fin de l’induction (hématologique par la normalisation de la formule sanguine sans blastes, morphologique et moléculaire par un examen répété de la moelle osseuse).
Tel que déjà mentionné au début de ce chapitre, la LAL est une forme de leucémie qui, chez l’enfant, comporte à l’heure actuelle un potentiel de guérison très élevé (90%) (nettement amélioré par rapport aux années antérieures), tandis qu’à l’âge adulte, la curabilité ne dépasse guère 50% dans les meilleurs cas.
En quoi consiste le tx des LAL?
La polychimiothérapie en plusieurs phases (induction, intensification, consolidation et entretien) utilisant plusieurs médicaments différents constitue la base de tous les protocoles utilisés actuellement dans le traitement des LAL.
En raison du risque d’envahissement méningé, certains médicaments capables de pénétrer efficacement la barrière hémato-encéphalique (ex : méthotrexate, hydrocortisone et cytarabine à fortes doses) sont incorporés systématiquement dès le début, en plus des injections intra- rachidiennes répétées des mêmes médicaments à doses plus faibles.
La radiothérapie crânienne, en traitement ou en prophylaxie méningée, est parfois utilisée dans certaines situations (ex. hyperleucocytose initiale à plus de 100 x 109/L, persistance de blastes dans le liquide céphalo-rachidien au Jour +18 de la chimiothérapie d’induction initiale).
L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée dans les cas de moins bon pronostic (ex : chez l’adulte) ou lors d’un état réfractaire au traitement standard ou encore d’une rechute de la maladie chez le patient pédiatrique.
Que sont les syndromes lymphoprolifératifs chronique à expression leucémique?
Cette section regroupe un ensemble de néoplasies chroniques caractérisées par une lymphocytose anormale (>5 x 109/L) mais de morphologie mature (c’est-à-dire non- blastique), ce qui permet de les distinguer d’emblée de l’aspect morphologique habituel des leucémies aiguës.
Ces maladies sont souvent associées à la présence d’adénopathies et/ou d’une splénomégalie. Avant l’avènement des techniques permettant d’identifier les antigènes de la surface lymphocytaire (immunofluorescence, cytométrie de flux), toutes ces entités étaient regroupées sous le terme de « leucémie lymphoïde chronique » dont on admettait l’existence d’une certaine variabilité morphologique sans toutefois en connaître l’origine.
On distingue maintenant pas moins d’une dizaine de variantes de ce syndrome lymphoprolifératif chronique leucémique, dont:
- La leucémie lymphoïde chronique (LLC) -B
- Les lymphomes leucémiques d’origine « B »
- Les syndromes lymphoprolifératifs « T/NK »
Quelles sont les caractéristiques de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) -B?
La LLC-B est la leucémie la plus fréquemment rencontrée dans la population en général. Elle ne s’observe que chez l’adulte, généralement de plus de 50 ans, avec une incidence qui augmente avec l’âge. La LLC-B est une maladie chronique, incurable, évoluant la plupart du temps sur plusieurs années.
La LLC origine d’un clone lymphocytaire B de phénotype CD5+/CD19+/CD23+. Pour des raisons encore inconnues (perte de la fonction physiologique d’apoptose ?), le clone s’accumule de façon lente et inexorable d’abord dans la moelle osseuse, puis dans le sang pour envahir finalement la plupart des organes lymphoïdes périphériques. Les cellules sont le plus souvent de petite taille avec un noyau à chromatine condensée en «carapace de tortue» et sans nucléole visible, ressemblant fort aux petits lymphocytes normaux du sang circulant. Leur origine monoclonale et leur phénotype caractéristique (les lymphocytes CD5+/CD19+/CD23+ constituent moins de 1% des lymphocytes chez les individus normaux) peuvent être facilement démontrés sur un échantillon sanguin par une analyse des marqueurs de la surface lymphocytaire (cytométrie de flux).
On distingue habituellement 5 stades d’évolution tumorale de la LLC-B, correspondant au degré d’envahissement lymphocytaire (classification de Rai). Quels sont ces 5 stades?
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Stade 0
- Lymphocytose isolée de plus de 5x109/L, sans autre manifestation tumorale. Il s’agit la plupart du temps d’une découverte fortuite effectuée à l’occasion d’une formule sanguine chez un patient âgé et sans symptôme relié à la maladie.
- La leucocytose totale, composée principalement de lymphocytes, peut être parfois très élevée (jusqu’à 100x109/L).
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Stade 1
- Une polyadénopathie s’ajoute à la lymphocytose. Toutes les aires ganglionnaires superficielles (i.e. palpables) et profondes peuvent être atteintes.
- Les ganglions tuméfiés sont habituellement indolores, mobiles et de consistance normale.
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Stade 2
- Une splénomégalie (avec ou sans polyadénopathie) s’ajoute au tableau, habituellement palpable à l’examen clinique, mais parfois détectée uniquement par une échographie ou par une tomodensitométrie abdominale.
- La plupart des malades n’en éprouvent aucun symptôme particulier.
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Stade 3
- Présence d’une anémie, normochrome, normocytaire et non régénérative de <110g/L associée à la lymphocytose, mais avec ou sans adénopathies ou splénomégalie.
- L’anémie témoigne d’une insuffisance fonctionnelle due à l’envahissement massif de la moelle osseuse.
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Stade 4
- Une thrombopénie <100x109/L associée à la lymphocytose, avec ou sans anémie, adénopathies ou splénomégalie.
Quelles sont les manifestations cliniques de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) -B?
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Symptômes systémiques
- Une atteinte de l’état général peut se manifester sous forme d’asthénie, d’amaigrissement ou de sudation nocturne chez certains malades. Elle survient rarement aux stades 0 et 1 de la progression tumorale mais peut apparaître graduellement au fur et à mesure que l’envahissement progresse au-delà de ces premiers stades.
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Infections répétées
- L’accumulation lymphocytaire s’accompagne souvent d’un déficit immunitaire acquis caractérisé par une hypogammaglobulinémie importante. Ainsi, ces malades présentent souvent des infections, la plupart du temps bactériennes (pneumonies, sinusites, etc.).
- Cette tendance aux infections répétées survient habituellement assez tard dans l’évolution de la maladie et elle en représente la principale cause de décès.
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Manifestations d’auto-immunité
- Une proportion estimée à environ 10% des malades atteints de LLC-B peut développer au cours de sa maladie:
- soit une anémie hémolytique auto-immune (Coombs direct positif),
- soit une thrombopénie auto-immune (PTI).
- Une proportion estimée à environ 10% des malades atteints de LLC-B peut développer au cours de sa maladie:
Quels tests peuvent nous permettre de poser le dx de leucémie lymphoïde chronique (LLC) -B?
La confirmation du diagnostic requiert la documentation d’une lymphocytose circulante >5x109/L d’aspect non-blastique et la démonstration, par cytométrie de flux, du phénotype lymphocytaire CD5+/CD19+/CD23+.
Les examens complémentaires habituellement recommandés sont:
- une immunofixation des protéines sériques,
- un dosage des immunoglobulines, de la β2-microglobuline ou de la LDH,
- une échographie abdominale si nécessaire, à la recherche d’adénopathies ou d’une splénomégalie.
- S’il y a anémie au moment du diagnostic, il est important d’obtenir d’emblée une réticulocytose et un test de Coombs direct pour éliminer l’existence d’une hémolyse auto-immune.
Quel est le pronostic de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) -B?
La survie médiane, selon le stade de Rai au moment du diagnostic, est illustrée ci- dessous.
En quoi consiste le tx de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) -B?
L’abstention thérapeutique, parfois pendant plusieurs années, est la règle chez les malades qui se présentent aux stades 0 ou I de Rai, sans atteinte systémique et sans facteur particulier de mauvais pronostic.
Lorsque s’impose la nécessité d’un traitement, une évaluation plus approfondie doit être amorcée à la recherche de facteurs pouvant exiger un traitement différent (del 17p en FISH) ou impliquant un pronostic différent.
Le traitement de la LLC a grandement évolué au cours des dernières années, mais la séquence optimale de traitement n’a pas encore été complètement validée à ce jour. L’approche favorisée au Canada associera un anticorps monoclonal anti-CD20 (plus souvent le rituximab, mais parfois l’ofatumumab, l’obinutuzumab) avec une mono- ou polychimiothérapie comportant un agent alkylant (cyclophosphamide, bendamustine, chlorambucil) en première ligne.
Le classique utilisé chez le patient jeune et en forme est le protocole FCR (Fludarabine, Cyclophosphamide, Rituximab).
D’autres traitements sont disponibles lorsque le patient à une maladie à mauvais pronostic (del 17p) ou s’il progresse à la suite d’une première ligne de traitement. Ceux-ci comprennent l’ibrutinib (inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton) et d’autres traitements prometteurs actuellement à l’étude comme l’idelalisib (inhibiteur du PI3K) et le Venetoclax (inhibiteur bcl-2).
En cas d’anémie hémolytique ou de thrombopénie auto-immune, les corticostéroïdes sont généralement recommandés.
Que sont les lymphomes leucémiques d’origine B?
Plusieurs types de lymphomes non hodgkiniens peuvent se manifester d’emblée par une expression leucémique sous la forme d’une lymphocytose sanguine d’aspect mature.
À prime abord, ce mode de présentation ressemble beaucoup à celui d’une leucémie lymphoïde chronique B aux stades I ou II. Comme ces lymphomes n’ont pas nécessairement le même pronostic et ne répondent pas au même traitement qu’une LLC-B, il est important de pouvoir les reconnaître et les distinguer. Les lymphomes d’origine B le plus souvent impliqués sont :
- Les lymphomes du manteau
- Les lymphomes folliculaires (de bas grade)
- Les lymphomes spléniques de la zone marginale
- La tricholeucémie
Comment peut-on distinguer un envahissement sanguin dû à l’un ou l’autre de ces lymphomes leucémiques d’origine B de celui qui serait associé à une leucémie lymphoïde chronique?
Les seules particularités morphologiques (sauf dans le cas de la tricholeucémie qui présent une morphologie particulière de lymphocytes à contour irrégulier, chevelu) ne permettent pas de distinguer un envahissement sanguin dû à l’un ou l’autre de ces lymphomes non hodgkiniens de celui qui serait associé à une leucémie lymphoïde chronique.
C’est donc l’analyse de marqueurs de la surface lymphocytaire (cytométrie de flux) qui permettra, dans la plupart des cas, d’identifier l’origine exacte du clone cellulaire anormal. Le tableau ci-dessous montre bien la différence entre chacune de ces entités.
La LLC-B et le lymphome du manteau, qui peuvent être très ressemblants par ailleurs, ne se distinguent que par la présence ou absence de l’antigène CD23 à leur surface (tous deux portent la combinaison CD5/CD19). Pourtant, leur évolution naturelle et leur pronostic sont souvent très différents, de sorte que le traitement qui doit être appliqué dans chaque cas devra lui aussi être abordé différemment.
Il existe plusieurs autres syndromes lymphoprolifératifs chroniques, d’origine lymphocytaire T ou NK, dont la fréquence est très faible mais qui constituent un défi diagnostique que seule une analyse détaillée des marqueurs phénotypiques du clone cellulaire permet de résoudre. Quels sont les plus classiques?
- la leucémie prolymphocytaire T;
- le syndrome de Sézary;
- le mycosis fongoïdes;
- le lymphome T associé aux entéropathies;
- le lymphome T périphérique NOS;
- le lymphome T angioimmunoblastique;
- le lymphome anaplasique à grande cellule (ALK+ ou - );
- le lymphome T hépatosplénique;
- le lymphome T cutané primaire gamma-delta;
- la leucémie à grands lymphocytes T granulés (LGL-T);
- la leucémie à lymphocytes NK.
Que sont les lymphomes?
Les lymphomes sont des cancers originant principalement des organes lymphatiques périphériques : les ganglions, la rate et les plaques de Peyer (les cancers originant du thymus sont appelés thymomes). Contrairement aux autres cancers hématologiques, le sang est rarement envahi au moment du diagnostic, et la moelle osseuse n’est pas toujours atteinte. Il existe une minorité de lymphomes à début extra-lymphatique (ex : foie, poumon, peau, etc.).
Les lymphomes comprennent la maladie de Hodgkin (lymphomes hodgkiniens) et, par opposition, les lymphomes dits non hodgkiniens. Il est maintenant bien établi que toutes ces néoplasies, incluant la maladie de Hodgkin, originent de la transformation néoplasique d’une cellule lymphocytaire B ou T à un stade quelconque de sa maturation morphologique ou fonctionnelle.
Quelles sont les caractéristiques générales des lymphomes?
- Ce sont des tumeurs solides, dont la dissémination se fait toutefois de façon privilégiée dans les ganglions et dans la rate, soulignant l’existence d’un environnement propice dans ces territoires naturels de homing des lymphocytes. C’est pourquoi on ne parle habituellement pas de métastases dans les lymphomes, mais plutôt d’extension de la maladie.
- Le diagnostic final d’un lymphome est presque toujours confirmé par le pathologiste, et non par l’hématologue. La simple ponction ganglionnaire permettant un examen cytologique peut conduire à un diagnostic erroné de lymphome. Sauf en de rares exceptions, seule l’étude histopathologique d’une biopsie ganglionnaire permet donc de poser un diagnostic sûr et définitif.
- Les lymphomes ne sont pas nécessairement généralisés d’emblée, ce qui les distingue des autres cancers hématologiques. En conséquence:
- il est très important d’établir l’extension initiale du lymphome dans chaque cas au moment du diagnostic;
- selon que la maladie est localisée ou disséminée, le pronostic et la stratégie de traitement peuvent s’avérer fort différents.
Il existe aussi certaines formes particulières de lymphome, quoi par exemple?
Certains lymphomes peuvent afficher d’emblée une expression leucémique (c’est souvent le cas, par exemple, des lymphomes non hodgkiniens du manteau).
Dans d’autres cas, l’évolution conduit à un envahissement secondaire du sang périphérique par les cellules malignes. On parle alors de lymphome leucémique.
Il a été dit plus haut que le diagnostic exact doit d’abord être fait par l’étude histopathologique de la biopsie ganglionnaire afin de déterminer précisément le type de lymphome (hodgkinien ou non hodgkinien) et sa variété particulière (ex : lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules B, lymphome hodgkinien, type sclérose nodulaire, etc.). Ceci est largement la responsabilité du pathologiste.
Quelle est la responsabilité de l’hématologue dans les lymphomes?
L’hématologue, lui, doit établir au départ le bilan d’extension (appelé staging en anglais) de la maladie. C’est la combinaison de ces deux principales variables qui lui permettra ensuite d’annoncer au patient un pronostic et de lui proposer un traitement qui seront en accord avec les données publiées dans la littérature et fondées sur l’observation rigoureuse et prospective de grands nombres de patients.
L’extension des lymphomes, hodgkiniens et non hodgkiniens se décrit de manière standardisée selon un système de classification original dit d’Ann Arbor (au Michigan), modifié plus tard lors d’une conférence d’experts tenue dans la région britannique des Cotswolt. Cette classification décrit quatre stades d’extension de la maladie et ajoute un qualificatif A ou B selon la présence ou l’absence de symptômes indiquant une atteinte de l’état général du malade.
Pour la maladie de Hodgkin, l’élément pronostique le plus important du bilan initial est de déterminer l‘extension de la maladie (Stades I à IV). En deuxième lieu, et de moindre importance pronostique, vient le type histologique.
Pour les lymphomes non hodgkiniens : le renseignement le plus important est le type histologique, qui est en relation étroite avec le degré de malignité du lymphome, et donc avec le pronostic. La distinction entre lymphome folliculaire et diffus en particulier est de grande importance. L’extension de la maladie influence elle aussi secondairement le pronostic et doit être prise en compte.
Quelle est l’histopathologie du lymphome de Hodgkin?
Le lymphome de Hodgkin appelé aussi maladie de Hodgkin, se distingue des lymphomes non hodgkiniens non seulement par ses paramètres cliniques, mais aussi par ses caractéristiques histologiques. À l’exception du type scléronodulaire, les hommes sont plus souvent atteints que les femmes. Quant à son histologie, elle sera détaillée plus loin.
La classification récente des lymphomes par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) propose les catégories suivantes pour le lymphome de Hodgkin :
- Forme nodulaire :
- Type Prédominance lymphocytaire
- Forme classique (diminution du % de cellules de Reed-Steinberg en allant vers le bas) :
- Type Riche en lymphocytes
- Type Sclérose nodulaire
- Type Cellularité mixte
- Type Déplétion lymphocytaire
Nous savons maintenant depuis quelques années que, dans la grande majorité des cas, le lymphome de Hodgkin est d’origine lymphocytaire B. Cependant, la cellule néoplasique possède deux immunophénotypes différents.
- Dans le type Prédominance lymphocytaire forme nodulaire, la cellule possède l’immunophénotype suivant :
- CD45+; CD20+; CD15-; CD30-
- Pour les quatre autres types, l’immunophénotype, dit classique, est :
- CD45-; CD20-; CD15+; CD30+.
La cellule classique est appelée cellule de Reed-Sternberg en l’honneur de ceux qui l’ont décrite au début du siècle dernier. On lui reconnaît cependant des variantes dont la cellule hodgkinienne (forme mononucléée), la cellule L&H, la cellule lacunaire et la cellule anaplasique.
Quelle est l’épidémiologie et l’origine du lymphome Hodgkinien?
L’incidence de la maladie de Hodgkin, stable depuis 50 ans, est aujourd’hui de six à sept fois moindre que celle des lymphomes non hodgkiniens. Elle s’observe le plus souvent chez les jeunes adultes de 20 à 35 ans, contrastant ainsi avec les lymphomes non hodgkiniens dont l’incidence maximale se situe entre 65 et 74 ans.
Il est maintenant établi que les lymphomes hodgkiniens originent tous d’une aberration cellulaire de la lignée lymphocytaire B, mais leur étiologie demeure toujours inconnue. La cellule maligne pathognomonique observée dans les ganglions biopsiés est appelée cellule de Reed-Sternberg.
Quelle est l’incidence des lymphomes selon l’âge?
Que peut-on voir au PET-scan dans les lymphomes pré et post traitement?
Quelle est l’épidémiologie des lymphomes non-hodgkinien (LNH)?
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont beaucoup plus fréquents que la maladie de Hodgkin, et leur incidence, pour des raisons inconnues, a doublé depuis 30 ans en Amérique du nord, si bien qu’ils sont actuellement au sixième rang de l’incidence annuelle de tous les types de cancers aux USA.
Ils se rencontrent à tous les âges, mais leur fréquence augmente avec l’âge, comme pour la plupart des autres cancers. Le nombre annuel de décès par lymphome non hodgkinien enregistré aux USA a augmenté de 128% depuis 1950, alors que pour la maladie de Hodgkin, il a diminué de 73% au cours de la même période.
Contrairement à la maladie de Hodgkin, les LNH constituent un groupe hétérogène de tumeurs ganglionnaires originant aussi bien des lymphocytes B (80%) que des lymphocytes T (20%).
Les cellules tumorales observées sont généralement des lymphocytes monoclonaux de petite, de moyenne ou de grande taille, ou parfois des lymphoblastes. Certains clones néoplasiques sont porteurs d’anomalies chromosomiques spécifiques (ex: translocation 14;18 dans les lymphomes B folliculaires ou translocation 8;14 dans les lymphomes de Burkitt).
Certaines de ces néoplasies lymphoïdes ont une contrepartie leucémique tel que mentionné en début de chapitre.(ex : lymphome lymphoblastique et leucémie aiguë lymphoblastique; lymphome de Burkitt et leucémie aiguë lymphoïde L3 (de type Burkitt); lymphome lymphoïde à petites cellules matures et leucémie lymphoïde chronique). Leur étiologie demeure largement inconnue bien qu’une implication causale du virus d’Epstein Barr ait été démontrée jusqu’ici dans le lymphome de Burkitt.
Quelle est la présentation clinique des LNH?
Dans plus de 50 % des cas, la maladie se présente par une atteinte ganglionnaire unique ou multiple, avec ou sans atteinte associée de l’état général. Les adénopathies n’ont pas de siège privilégié et elles peuvent être superficielles et palpables (cou, aisselles, aines) aussi bien que profondes (médiastin, rétropéritoine, mésentère). La rate seule peut être atteinte dans certains cas, la maladie se présentant sous forme d’une splénomégalie isolée.
Il est toujours utile, dans ces cas, de vérifier la formule sanguine à la recherche d’une lymphocytose anormale dont l’immunotypage pourrait révéler une origine lymphomateuse.
Les présentations extra-ganglionnaires, primitives ou secondaires, sont beaucoup plus fréquentes dans les LNH que dans la maladie de Hodgkin. Les principaux sites de présentation sont (en gras = plus fréquents) :
- la moelle osseuse;
- l’estomac, l’intestin grêle ou le côlon;
- le foie;
- la peau et le tissu sous cutané
- le système nerveux central (méninges)
- les poumons;
- la sphère ORL;
- les glandes lacrymales et salivaires;
- la glande thyroïde;
- les os.
Les lymphomes non hodgkiniens peuvent s’observer plus fréquemment chez certains patients, lorsqu’il existe un contexte clinique propice, comme une déficience immunitaire, (ex: VIH/SIDA, greffe d’organe) ou une maladie autoimmune chronique (ex : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Sjögren). Les LNH peuvent aussi survenir comme second cancer chez les malades traités plusieurs années auparavant par chimiothérapie ou radiothérapie pour un premier cancer (ex : maladie de Hodgkin).
Quel est le pronostic des LNH?
Tel que déjà mentionné, c’est le type histologique du LNH qui détermine en premier lieu son pronostic et sa survie. Une certaine généralisation permet d’avancer les principes suivants : certains types de lymphomes, dits biologiquement indolents ou de faible malignité (ex : LNH folliculaires, à petites cellules, MALT) et souvent disséminés au diagnostic sont incurables, mais ils peuvent évoluer par rémissions et rechutes successives pendant plusieurs années (5 à 15 ans) avant d’entraîner des symptômes importants et, éventuellement, la mort du malade en dépit des traitements appliqués.
D’autres LNH, biologiquement agressifs ou de malignité élevée (ex : LNH diffus à grandes cellules, Burkitt, anaplasiques) se présentent plus souvent à un stade I ou II d’Ann Arbor. Ils ont une évolution naturelle qui, sans traitement, peut devenir rapidement fatale (quelques semaines ou mois), mais ils peuvent néanmoins être guéris dans une proportion importante des cas, moyennant l’institution rapide d’un traitement approprié.
Ce paradoxe est habituellement expliqué par le fait que les LNH de malignité élevée originent de cellules en multiplication rapide, ouvrant ainsi la porte à l’action de plusieurs agents de chimiothérapie efficaces à différentes phases du cycle cellulaire, tandis que les LNH de faible malignité originent, eux, de cellules qui demeurent le plus souvent au repos (phase G0 ou G1 du cycle cellulaire) et sont par conséquent peu sensibles aux mêmes agents thérapeutiques.
D’autres facteurs peuvent moduler de façon importante le taux de survie ou la curabilité suggérés au départ par le diagnostic histologique. L’extension de la maladie (stade d’Ann Arbor), l’âge du patient, son état général au diagnostic et une élévation anormale du taux sérique de la LDH (déshydrogénase lactique) sont autant de variables qui, combinées, servent à estimer dans chaque cas le risque global et la réponse attendue au traitement.
Quelle est la fréquence des différents types histologiques de LNH à cellule B au diagnostic?
Quelle est la fréquence des différents types histologiques de LNH à cellule T au diagnostic?
Quel est l’indice pronostique international (IPI) pour les lymphomes B diffus à grande cellule?
Quel est l’indice pronostique international (FLIPI) pour les lymphomes B folliculaires?
Quelles sont les principales ressemblances et distinctions entre les lymphomes hodgkiniens et non-hodgkiniens?
