Les cytoses réactionnelles

Question 1

Qu’est-ce que l’érythrocytose?

Answer 1

Le terme d’érythrocytose fait référence à une augmentation isolée du nombre des globules rouges circulants et ne doit pas être confondu, comme c’est souvent le cas, avec celui de polyglobulie, qui signifie une augmentation simultanée des globules rouges et d’au moins un autre type de cellules sanguines.

L’érythrocytose est définie plus strictement comme une augmentation anormale du volume total d’érythrocytes dans l’organisme. La possibilité d’une érythrocytose est presque toujours évoquée par l’observation à la formule sanguine d’une augmentation anormale de l’hémoglobine, de l’hématocrite ou du nombre de globules rouges.

Ces paramètres étant des mesures de concentration, donc relatives, il faut être conscient qu’ils peuvent aussi bien traduire une diminution du volume plasmatique (i.e. hémoconcentration) qu’une véritable augmentation du volume ou de la masse totale des érythrocytes. C’est pourquoi il faut toujours les interpréter prudemment en fonction d’un contexte clinique particulier (ex : diarrhée avec déshydratation, prise de diurétiques) avant de conclure à la probabilité d’une érythrocytose et d’amorcer une investigation plus poussée en ce sens.

On soupçonnera le diagnostic d’érythrocytose lorsque l’hématocrite est supérieur à 0.48 ou l’hémoglobine supérieure à 160g/L chez la femme, et >0.49 ou >165g/L chez l’homme après s’être raisonnablement assuré qu’il n’existe pas de condition clinique susceptible d’avoir pu donner lieu à une simple hémoconcentration.

Question 2

Les érythrocytoses secondaires sont presque toutes causées par une sécrétion augmentée soit d’érythropoïétine normale, soit d’une substance anormale à activité équivalente sur les progéniteurs médullaires de l’érythropoïèse. Cette hypersécrétion d’érythropoïétine est appropriée bien sûr lorsqu’il y existe une hypoxie tissulaire, mais elle peut aussi être inappropriée. Quelles sont les causes d’érythrocytose secondaire à une hypoxie tissulaire (donc appropriée)?

Answer 2

1. Diminution de l’oxygène dans l’air environnant
2. Hypoventilation alvéolaire
3. Cardiopathie avec shunt droit-gauche, elle cause une désaturation de l’hémoglobine du sang artériel avec hypoxie.
4. Diminution de la capacité de l’hémoglobine de transporter l’oxygène
5. Affinité augmentée de l’hémoglobine pour l’oxygène,

Question 3

Quelles sont les caractéristiques d’une érythrocytose due à une diminution de l’oxygène dans l’air environnant?

Answer 3

À de très hautes altitudes du globe, la diminution de la pression barométrique amène une diminution importante de la pression partielle en oxygène (pO₂ en mm Hg). Infailliblement, cela conduit à une hypoxie alvéolaire et artérielle, et une érythrocytose secondaire se produit.

Chez certains villageois des Andes, on a observé un taux d’hémoglobine atteignant 250 g/L.

Question 4

Quelles sont les caractéristiques d’une érythrocytose due à une hypoventilation alvéolaire?

Answer 4

La bronchite chronique obstructive avec hypoventilation alvéolaire peut s’accompagner d’une érythrocytose plus ou moins importante. Un tableau particulier est celui du syndrome d’hypoventilation alvéolaire associé à une obésité marquée, appelé le syndrome de Pickwick.

Une hypoventilation nocturne se rencontre aussi chez certains patients atteints du syndrome d’apnée du sommeil.

Question 5

Quelles sont les caractéristiques d’une érythrocytose due à une diminution de la capacité de l’hémoglobine de transporter l’oxygène?

Answer 5

Certaines anomalies congénitales ou acquises de la fonction de l’hémoglobine peuvent causer une érythrocytose secondaire. Les formes acquises sont les plus fréquentes, la principale étant la carboxyhémoglobinémie, qui cause fréquemment une érythrocytose légère.

Elle se rencontre chez les fumeurs, chez qui le taux de carboxyhémoglobine est beaucoup plus élevé que chez les non-fumeurs, et chez les habitants de régions industrielles ou populeuses où le taux de monoxyde de carbone de l’air est élevé (usines, gaz d’échappement des automobiles et des avions).

Question 6

Quelles sont les caractéristiques d’une érythrocytose due à une affinité augmentée de l’hémoglobine pour l’oxygène?

Answer 6

Elle est observée dans certaines hémoglobinopathies congénitales, et réduisant la capacité de l’hémoglobine de se départir de son oxygène dans les tissus. Elle survient aussi chez les rares patients atteints d’une déficience congénitale de la production de 2,3-BPG érythrocytaire.

Question 7

Quelles sont les principales causes d’une érythrocytose inappropriée?

Answer 7

Plusieurs tumeurs sont accompagnées d’une érythrocytose : cancer du rein, hépatome, fibrome utérin, hémangioblastome du cervelet, maladie de Cushing (adénome surrénalien).

Certaines conditions non tumorales comme l’hydronéphrose, les reins polykystiques, une sténose de l’artère rénale ou une greffe rénale peuvent aussi parfois entraîner une érythrocytose par ce mécanisme.

Enfin, l’administration chronique d’androgènes, utilisée dans le traitement du syndrome de Klinefelter ou même de l’andropause normale, peut aussi conduire au même résultat. Dans le contexte approprié, il faut également suspecter le dopage (EPO ou androgènes).

Question 8

Quelles est une bonne démarche diagnostique pour l’érythrocytose?

Answer 8

Tel qu’illustré, on recourra dans les situations opportunes aux épreuves diagnostiques suivantes :

1. mesure de la carboxyhémoglobinémie sur sang veineux,
2. mesure de la pO2 et de la SO2 du sang artériel,
3. mesure de la P50 sur sang veineux (pO2 correspondant à une saturation de 50%),
4. mesure de la concentration d’érythropoïétine sérique,
5. recherche d’une neutrocytose, d’une thrombocytose ou d’une basophilie,
6. recherche échographique d’une splénomégalie ou d’une tumeur rénale avec sécrétion inappropriée d’érythropoïétine.

Question 9

Quelles sont les caractéristiques générales de la polyglobulie de Vaquez?

Answer 9

Le diagnostic de la polyglobulie de Vaquez était jusqu’à tout récemment un diagnostic d’exclusion. On a découvert en 2005 une mutation du gène codant pour la protéine JAK2, une tyrosine kinase essentielle à la signalisation associée au récepteur membranaire de l’érythropoïétine.

Cette kinase n’est normalement activée que lorsque l’érythropoïétine se lie au récepteur. La mutation V617F entraîne une auto-activation spontanée de JAK2, donc une hypersensibilité anormale du récepteur de l’érythropoïétine, ce qui résulte en une augmentation inappropriée du volume érythrocytaire, même en l’absence d’érythropoïétine.

Cette mutation se retrouve dans plus de 95% des cas de polyglobulie de Vaquez et on ne la retrouve jamais dans les érythrocytoses secondaires ou relatives. Une mutation de l’exon 12 du JAK-2 expliquerait jusqu’à 3,4% additionnels des cas de polyglobulie de Vaquez négatifs pour la mutation V617F.

Question 10

Quelles est la physiopathologie de la polynucléose neutrophile (neutrocytose)?

Answer 10

Les divers mécanismes de neutrocytose sont le miroir de la pathogénie des neutropénies. Il existe une polynucléose neutrophile lorsqu’il y a plus de 7 x 10⁹ polynucléaires neutrophiles/L en circulation.

Celle-ci peut résulter de l’un ou l’autre des mécanismes suivants :

1. Démargination des polynucléaires neutrophiles adhérant à l’endothélium (ex. stress physique ou psychologique).
2. Inhibition de la diapédèse (ex. prise de corticostéroïdes systémiques).
3. Libération médullaire accrue (ex. infection).

Question 11

Quelles sont les caractéristiques d’une neutrocytose par démarginalisation de neutrophiles?

Answer 11

1. Cette sorte de neutrocytose est en réalité une pseudo-neutrocytose car le nombre total de neutrophiles intravasculaires n’est pas augmenté. Mais le compartiment des neutrophiles circulants (donc comptés lors d’une prise de sang) augmente au détriment du compartiment marginal.
2. Normalement, cette pseudo-neutrocytose ne peut guère dépasser 20,0 x 10⁹ neutrophiles/L, c’est-à-dire trois fois le nombre normal maximum des neutrophiles circulants, car les compartiments marginal et circulant sont approximativement de même taille.
3. Elle est de courte durée, cessant moins de 60 minutes après la fin de l’événement déclenchant.
4. La pseudo-neutrocytose attribuable à la démargination ne modifie pas le rapport stabs/polynucléaires : le pourcentage de stabs n’est pas augmenté.
5. Elle se rencontre lors de stress, ou de décharge d’adrénaline (ex. émotions fortes, exercice physique violent).

Question 12

Quelles sont les caractéristiques d’une neutrocytose par inhibition de la diapédèse?

Answer 12

Mécanisme rare de neutrocytose (corticostéroïdes à dose élevée, syndrome de Cushing). Il y a blocage de l’émigration hors des vaisseaux (dans les tissus). Cette diapédèse des neutrophiles constitue un processus physiologique important et constant, puisque le destin du polynucléaire est d’aller combattre et mourir dans le compartiment extravasculaire.

La neutrocytose du patient prenant des corticostéroïdes est trompeuse, car elle suggère une capacité réactionnelle intacte de la granulopoïèse et des neutrophiles. En réalité, elle traduit une déficience fonctionnelle. D’autre part, les corticostéroïdes ont un deuxième effet, soit d’augmenter la libération médullaire des granulocytes neutrophiles.

En pathologie, on rencontre beaucoup plus fréquemment l’altération contraire, soit l’exacerbation de la diapédèse (lors d’infection, d’inflammation).

Question 13

Quelles sont les caractéristiques d’une neutrocytose par libération médullaire accrue?

Answer 13

Trois processus médullaires se conjuguent : utilisation des réserves médullaires; production accrue, et maturation et libération accélérées.

1. Utilisation des réserves médullaires
   
   • ​​La moelle normale contient 15 à 20 fois plus de neutrophiles que le sang. La première phase de la neutrocytose de provenance médullaire se produit par approvisionnement à même les réserves d’éléments médullaires mûrs.
   • Au début les polynucléaires sont libérés préférentiellement aux stabs, de telle sorte que la neutrocytose initiale ne comporte qu’une faible augmentation des stabs.
2. Production accrue des neutrophiles
   
   • Mécanisme essentiel pour continuer à approvisionner le sang alors que les réserves s’épuisent. C’est le processus le plus important au-delà de la phase initiale.
   • Le rapport stabs/polynucléaires dans la moelle est alors beaucoup plus élevé qu’auparavant. Il en résulte une hausse du pourcentage de stabs dans la formule leucocytaire sanguine.
3. Maturation et libération médullaires accélérées
   
   • Maturation accélérée
     
     • _​_Une granulopoïèse très stimulée, comme pour l’érythropoïèse, “brûle les étapes”. À l’instar des hématies polychromatophiles qui trahissent l’expulsion prématurée dans le sang de réticulocytes immatures, la présence de granulations toxiques et de corps de Döhle dans les polynucléaires neutrophiles circulants témoigne d’une maturation médullaire écourtée.
   • Libération médullaire accélérée et prématurée
     
     • La barrière moelle-sang devient plus perméable, et un petit nombre de précurseurs réussissent à la franchir : quelques métamyélocytes, myélocytes et parfois un promyélocyte apparaissent dans le sang.
     • Exceptionnellement, un nombre plus impressionnant de ces précurseurs se retrouvera dans le sang, en association avec une neutrocytose très élevée. C’est ce qu’on appelle une réaction leucémoïde.

Question 14

Qu’entend-on par “déviation à gauche” de la formule leucocytaire?

Answer 14

C’est l’ensemble des anomalies neutrocytaires sanguines habituellement rencontrées dans les neutrocytoses avec production médullaire accrue, soit:

• augmentation des stabs,
• présence occasionnelle de quelques métamyélocytes et formes plus jeunes,
• présence de granulations toxiques et de corps de Döhle.

Déviation à gauche signifie déviation vers les formes cellulaires plus jeunes.

Question 15

Quelles sont les principales causes et mécanismes de neutrocytose?

Answer 15

Question 16

Qu’est-ce que la neutropénie paradoxale?

Answer 16

Classiquement, à l’état floride, une infection bactérienne sévère s’accompagne d’une neutrocytose avec déviation à gauche de la formule leucocytaire.

Dans les cas extrêmes (ou chez les splénectomisés), ces anomalies sont même plus accusées encore : c’est la réaction leucémoïde.

Par contre, dans les infections graves surtout, on peut observer tout le contraire, soit la neutropénie paradoxale. Cette réaction inattendue peut survenir lors d’infections très sévères dans lesquelles on s’attendrait plutôt à observer une neutrocytose réactionnelle. La neutropénie paradoxale s’accompagne habituellement d’une augmentation relative des stabs et des autres signes de déviation à gauche. La production médullaire, malgré ses limitations, est quand même augmentée et accélérée par rapport à son régime habituel chez ce patient.

La neutropénie paradoxale est l’équivalent physiopathologique, pour les polynucléaires neutrophiles de l’anémie hémolytique avec érythropoïèse typiquement augmentée mais relativement insuffisante.

Dans le fond, on est en neutropénie mais c’est simplement parce que l’infection est si grave qu’on n’est plus capable de fournir.

Question 17

Quelles sont les principales circonstances de neutrocytose et que verra-t-on à la formule leucocytaire?

Answer 17

Question 18

Quelles sont les principales circonstances de neutropénie et que verra-t-on à la formule leucocytaire?

Answer 18

Question 19

Qu’est-ce que la polynucléose éosinophile (ou éosinophilie)?

Answer 19

Elle existe lorsqu’il y a plus de 0,5 x 10⁹ polynucléaires éosinophiles/L. Les causes principales des éosinophilies réactionnelles sont :

1. des affections allergiques (asthme, eczéma, réactions médicamenteuses, autres allergies chroniques);
2. certaines parasitoses (ascaris, oxyure, ankylostome, trichinose, et autres);
3. la vasculites granulomateuses (Wegener, Churg-Strauss, périartérite noueuse);
4. certaines maladies pulmonaires (ex: syndrome de Loeffler).;
5. certains cancers, hématologiques (Hodgkin) ou autres;
6. de rares cas de mastocytose systémique.

Il existe une condition très rare appelée leucémie à éosinophiles qui doit être aussi considérée lorsqu’aucune cause apparente ne peut être trouvée pour expliquer une éosinophilie importante et persistante chez un patient donné.

Question 20

Qu’est-ce que le syndrome hyperéosinophilique?

Answer 20

Le syndrome hyperéosinophilique est caractérisé par la présence d’une éosinophilie de 1,5 x 10⁹/L ou plus pour une période minimale de 6 mois n’étant pas expliquée par une cause réactionnelle.

Cette appellation comprend un large éventail de syndromes cliniques ayant comme point commun une dysfonction organique attribuable à la présence augmentée d’éosinophiles.

Les organes les plus souvent atteints sont la peau, les poumons, le tractus digestif et plus rarement le coeur et le système nerveux central.

Son traitement dépend de son étiologie exacte et de son importance clinique.

Question 21

Qu’est-ce que la polynucléose basophile (basophilie)?

Answer 21

Elle existe lorsqu’on trouve plus de 0,2 x 10⁹ polynucléaires basophiles/L de sang. Elle est rare, se rencontrant dans les circonstances suivantes :

• leucémie myéloïde chronique ou autres néoplasies myéloprolifératives,
• certaines néoplasies hématologique,
• les réactions allergiques ou inflammatoires (PAR, Colite ulcéreuse),
• les endocrinopathies (hypothyroïdie),
• les infections (virus, TB, helminthes).

Elle est souvent associée à une hyperhistaminémie et susceptible de causer du prurit.

Question 22

Qu’est-ce que la monocytose et quelles en sont les principales étiologies?

Answer 22

La monocytose est définie par l’existence d’un nombre absolu de monocytes circulants supérieur à 0,8 x 10⁹/L. Une monocytose réactionnelle peut s’observer en association avec :

1. Les infections (chroniques surtout)
   
   • bactériennes (ex. tuberculose)
   • parasitaires (ex. paludisme)
   • virales.
2. Un début de régénération médullaire après une période d’aplasie profonde.
3. Certains syndromes inflammatoires (connectivites, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, entérite régionale, etc.).
4. Un état post-splénectomie
5. La grossesse
6. La dépression
7. Le traitement au G-CSF ou aux corticostéroïdes

En l’absence d’une ou de l’autre des conditions précédentes, il faut soupçonner l’existence d’une monocytose primaire ou néoplasique telle que rencontrée dans la leucémie monocytaire ou myélo-monocytaire chronique.

Question 23

Qu’est-ce que la thrombocytose (hyperplaquettose)?

Answer 23

Une thrombocytose existe, chez l’adulte, lorsque la numération des plaquettes se situe au-delà de 400 x 10⁹/L après avoir été mesurée à plusieurs reprises. L’hyperplaquettose secondaire est soit transitoire, soit persistante. Les hyperplaquettoses secondaires s’observent :

1. après splénectomie, de façon transitoire ou permanente;
2. en association avec certains cancers;
3. après une stimulation de la moelle hématopoïétique : hémorragie aiguë, hémolyse, infection;
4. au cours de maladies inflammatoires (ex. polyarthrite rhumatoïde, colite ulcéreuse) ou infectieuses (ex. tuberculose);
5. au cours d’un état ferriprive chronique;
6. durant le post-partum.
7. en post-opératoire ou lors d’un trauma

En l’absence de l’une ou l’autre des conditions mentionnées ci-dessus, il faut alors soupçonner l’existence d’un thrombocytose primaire ou néoplasique reflétant l’existence sous- jacente d’une thrombocytémie essentielle ou une autre néoplasie myéloproliférative apparenté.

Question 24

Parmi les mécanismes médullaires causant une polynucléose neutrophile dans le sang…

1. Quel mécanisme agit le plus rapidement ?
2. Nommez deux autres mécanismes médullaires de polynucléose neutrophile.

Answer 24

1. Libération des réserves médullaires de neutrophiles matures (polynucléaires et stabs).
2. • Maturation et libération granulocytaires accélérées.
   • Granulopoïèse augmentée -> production quantitativement accrue de neutrophiles (ce mécanisme est plus lent encore à se manifester dans le sang. Mais il peut produire une polynucléose plus importante et de plus longue durée).

Question 25

Qu’entend-on par «déviation à gauche» de la formule leucocytaire ?

Answer 25

Formule leucocytaire avec :

1. augmentation des stabs;
2. occasionnellement quelques métamyélocytes ou myélocytes;
3. présence de granulations toxiques ou de corps de Döhle.

«Déviation à gauche» signifie vers les formes de neutrophiles plus jeunes.

Question 26

Qu’est-ce qu’une neutropénie paradoxale ?

Answer 26

Il y a «paradoxe» lorsqu’une déviation à gauche est associée non pas à une neutrocytose comme c’est habituellement le cas, mais à une neutropénie. La moelle est incapable de produire en quantité suffisante dans cette circonstance.

Question 27

Quelles sont trois causes d’éosinophilie et deux causes de monocytose?

Answer 27

1. Causes d’éosinophilie:
   
   • allergies, parasitoses, dermatites extensives, vasculites granulomateuses.
2. Causes de monocytose :
   
   • infections chroniques (TB), régénération post-aplasie ou changements sanguins post-splénectomie.

Question 28

Quel est le symptôme souvent associé à une basophilie sanguine ?

Answer 28

Le prurit est un symptôme fréquemment associé à la basophilie, résultant vraisemblablement de l’hyperhistaminémie associée.

Question 29

1. Érythrocytose secondaire (bénigne) ou maligne ?
2. Diagnostic ou étiologie probable?
3. Test(s) additionnel(s) approprié(s) ?
4. Prédisez le taux de l’hémoglobine six mois après le retour au Québec.

Answer 29

1. Érythrocytose secondaire.
2. Hypoxie de haute altitude.
3. Surveillance clinique et de l’hémoglobine. Si doute sur la cause, mesurer la PO₂ artérielle ?
4. Hémoglobine normalisée.

Question 30

Une femme de 68 ans est réadmise pour détérioration récente de sa maladie pulmonaire obstructive chronique. Elle fume quelque 40 cigarettes par jour depuis trente ans. Elle est traitée depuis des années pour emphysème pulmonaire maintenant très avancé, et pour une bronchite chronique ponctuée de dangereuses crises de bronchospasme : elle souffre d’hyperréactivité bronchique. Dans les jours précédant l’admission, elle a développé les symptômes et signes cliniques caractéristiques d’une pneumonie du lobe inférieur droit, ce que la radiographie pulmonaire faite à la salle d’urgence a confirmé.

L’examen physique à l’arrivée révèle une femme souffrante, très dyspnéique et légèrement déshydratée. On constate une cyanose des ongles et des muqueuses, des signes d’emphysème important, les anomalies habituellement associées à une hépatisation du lobe inférieur droit, et en plus l’auscultation suggère un bronchospasme diffus et sévère, ce que confirmeront les tests de physiologie respiratoire. Le coeur tient bon, même si l’électrocardiogramme révèle des signes de surcharge du coeur droit et d’ischémie sousendocardique étendue.

L’examen de l’abdomen est sans particularité. On palpe le bord inférieur du foie à 4 cm sous le rebord costal, mais celui-ci est ptosé en raison de l’abaissement des coupoles diaphragmatiques. La rate n’est pas palpable, cependant les faibles excursions du diaphragme avec la respiration et la paroi abdominale tendue rendent difficiles l’évaluation clinique du volume de la rate. Voir FSC

1. Quel est l’hématocrite à partir duquel une érythrocytose est suspectée chez les femmes?
2. Érythrocytose secondaire vs maladie de Vaquez : la polynucléose observée chez cette patiente constitue-t-elle à votre avis un argument important en faveur d’une polyglobulie de Vaquez?
3. Votre externe se dit d’avis qu’il s’agit d’une érythrocytose secondaire à sa maladie respiratoire : quel(s) test(s) devrait-il pratiquer pour confirmer son hypothèse diagnostique?
4. Certaines des trois mesures ou fonctions érythrocytaires énumérées ci-dessous peuvent-elles être affectées (en plus ou en moins) par : 1) le tabagisme; et 2) l’éthylisme:
   
   • le nombre d’érythrocytes circulants ?
   • le VGM érythrocytaire ?
   • la fonction des érythrocytes ?

Answer 30

1. Hématocrite supérieur à 0.48 ou hémoglobine supérieure à 160.
2. Non. Elle peut fort bien être réactionnelle à sa pneumonie.
3. Saturométrie ou gaz artériel (mesure de la PO2 artérielle).
4. a) Le tabac peut causer une érythrocytose. L’alcool peut causer une anémie (toxicité médullaire directe ou carence en folates ou hémorragie(s) digestive(s) supérieure(s).
   b) L’éthylisme (mais non le tabagisme) peut causer une macrocytose (VGM habituellement entre 100 et 110 fL), souvent sans anémie associée.
   c) Le CO intoxique l’hémoglobine des fumeurs et l’empêche de fixer l’oxygène.

Question 31

Même patiente MPOC. Deux années passent. La fonction respiratoire continue à se détériorer, et le coeur est maintenant en décompensation. La patiente présente des douleurs angineuses de plus en plus fréquentes. Puis, comme on le craignait, elle fait un infarctus myocardique transmural étendu, débordant sur le ventricule droit.

Une insuffisance cardiaque globale, droite et gauche, vient aggraver une situation déjà fort intriquée. L’hémoglobine étant à 192 g/L et l’hématocrite à 0,575, le cardiologue fait faire quelques saignées, avec amélioration de l’insuffisance cardiaque et diminution des douleurs angineuses.

1. a) Quelle est l’importance des érythrocytes relativement à la viscosité sanguine ?
   b) Parmi les examens de routine, quel est le meilleur paramètre pour mesurer l’impact quantitatif des érythrocytes sur la viscosité du sang total ?
2. Nommez trois (3) propriétés du globule rouge qui sont déterminantes pour sa déformabilité et son impact sur la viscosité sanguine.
3. Cette patiente présente-t-elle des manifestations cliniques d’un syndrome d’hyperviscosité sanguine ?

Answer 31

1. a) Les nombre d’érythrocytes circulants est le facteur le plus important susceptible d’influencer le degré de viscosité du sang total.
   b) L’hématocrite.
2. Rapport surface/volume, flexibilité de la membrane, fluidité du cytoplasme (concentration et solubilité de l’hémoglobine).
3. L’insuffisance cardiaque et l’angine sont probablement aggravées par l’hyperviscosité. Autres symptômes qu’elle aurait pu présenter : diminution des fonctions cérébrales supérieures, céphalées, somnolence, vertiges, troubles visuels, épistaxis et troubles de l’équilibre.