Prévention et traitement des maladies thromboemboliques veineuses Flashcards
La maladie thromboembolique veineuse demeure un problème important même de nos jours. Environ un patient hospitalisé sur 100 développe une embolie pulmonaire et cette complication est responsable de 3 à 10 % des décès chez les patients hospitalisés.
Tous les patients ne présentent pas le même risque de thromboembolies veineuses. Il existe plusieurs façons de prévenir les thromboses veineuses et/ou ses complications chez un individu qu’on estime à risque. Quoi par exemple?
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Le dépistage systématique par des échographies sériées de façon à identifier les thromboses veineuses à leur début.
On peut ainsi ne traiter que les individus ayant une thrombose veineuse et éviter d’exposer tous les patients au risque de la prophylaxie. Cette approche peut sembler intéressante pour les patients hospitalisés, en post opératoire par exemple.
Dans les faits, c’est une pratique laborieuse, couteuse et peu sensible. L’échographie n’est pas très performante pour détecter les thromboses asymptomatiques qui sont dans bien des cas, petites, situées dans les veines distales et associées à une occlusion partielle de la veine. Pour ces raisons, cette approche est très peu utilisée. - L’administration de prophylaxie chez tous les patients à risque. C’est habituellement la méthode préconisée.
Quelles sont les principales causes de thromboembolies veineuses?
La prophylaxie des thromboembolies veineuses peut être pharmacologique ou mécanique. Quels rx peuvent être utilisé pour une prophylaxie pharmacologique?
On utilise généralement des doses moins fortes d’anticoagulants pour prévenir une thrombose que pour la traiter. Les risques de saignement sont fonction de la dose et sont donc nettement moindres avec les doses de prophylaxie. En prophylaxie on utilise :
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L’héparine standard (non fractionnée)
- La dose est de 5000 U 2 ou 3 fois par jour. Le monitoring sanguin n’est pas nécessaire à cette dose.
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Les HBPMs
- Dans plusieurs situations cliniques, les HBPMs ont une efficacité comparable à l’héparine standard pour prévenir les thromboembolies veineuses. Toutefois, dans certaines situations à haut risque comme la chirurgie pour prothèse du genou par exemple, les HBPMs sont supérieures à l’héparine standard.
- Comme pour le traitement, la dose utilisée varie selon chaque type d’HBPM :
- Daltéparine (FragminR) 2500 à 5000Upar jour
- Enoxaparine (LovenoxR) 40 à 60mg par jour
- Tinzaparine (InnohepR) 3500Uà 75U/kg par jour
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La warfarine
- Elle peut être utilisée mais il n’existe pas de dose réduite pour la prophylaxie. On doit utiliser la même cible qu’en traitement soit un INR entre 2 et 3. Son délai d’action est aussi un facteur limitant.
- La warfarine s’emploie surtout, lorsqu’on désire poursuivre la prophylaxie après la sortie de l’hôpital chez un patient à haut risque.
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Le Fondiparinux (ArixtraR)
- Il peut s’utiliser en prophylaxie péri-opératoire.
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Le Rivaroxaban (XareltoR) et l’apixaban(EliquisR)
- Disponibles et remboursés par la RAMQ pour la prévention des thromboembolies veineuses après remplacement de la hanche et du genou.
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L’aspirine
- C’est une prophylaxie peu efficace contre la thrombose veineuse.
En quoi consiste la prophylaxie mécanique des thromboembolies veineuses?
Dans certaines situations, où le risque de saignement est considéré trop élevé ou lorsque la conséquence d’un saignement peut être catastrophique, comme en neurochirurgie, les anticoagulants posent problème.
On choisira plutôt une prophylaxie mécanique sous forme soit de bas à compression graduée ou de jambières pneumatiques. Chez les patients à très haut risque, les méthodes mécaniques peuvent être combinées aux anticoagulants pour une double protection.
Comment choisit-on la prophylaxie adaptée à notre patient?
Presque tous les patients hospitalisés ont des facteurs de risques pour les thromboses veineuses et la majorité d’entre eux devraient recevoir une prophylaxie pendant l’hospitalisation.
On a généralement une bonne idée de l’importance des principaux facteurs de risque lorsqu’ils sont pris isolément. Toutefois, il n’est pas rare que plusieurs facteurs soient présents chez le même patient et que leurs effets s’additionnent. Par exemple, si un individu de 65 ans doit subir une chirurgie générale majeure et qu’en plus, il est obèse et que sa chirurgie est pour un cancer son risque de thrombose augmente significativement.
On peut classer le risque de thromboembolies veineuses des patients hospitalisés en risque faible, modéré et élevé (Tableau 13-2). Ce tableau est un guide général qui doit être adapté à chaque patient en fonction des facteurs de risque additionnels. Dans l’exemple précédant, le patient serait probablement classé comme ayant un risque élevé compte tenu de tous ses facteurs de risques.
Une fois le patient classé selon son risque, le type de prophylaxie est déterminé en conséquence.
- Pour les patients à risque faible, la mobilisation précoce est généralement une mesure suffisante.
- Pour les patients à risque modéré, on utilise l’héparine standard ou les HBPMs
- Pour ceux à risque élevé, les HBPMs sont habituellement le traitement de choix combinés ou non à une prophylaxie mécanique.
La prophylaxie est généralement poursuivie pendant toute l’hospitalisation et cessée au départ de l’hôpital. Pour certains patients à très haut risque, il peut y avoir un bénéfice à poursuivre pour 2 à 4 semaines après le départ. C’est le cas après une chirurgie orthopédique majeure (prothèse genou et hanche) et chez certains patients avec cancer.
Malgré le fait qu’il existe de nombreuses études qui démontrent que la thromboprophylaxie réduit les complications thromboemboliques, son utilisation était jusqu’à récemment variable et généralement insuffisante. Pourquoi?
Ceci s’explique d’une part par la perception erronée qu’ont plusieurs médecins que l’embolie pulmonaire fatale est rare et que la prophylaxie est peu efficace et d’autre part par la crainte des complications hémorragiques.
Il est maintenant exigé que les patients admis à l’hôpital soient évalués pour décider de la pertinence de leur prescrire une thromboprophylaxie. Cette mesure a amélioré considérablement le taux de thromboprophylaxie.
En quoi consiste généralement les tx des thromboembolies veineuses?
Dans la grande majorité des cas, ce sont les anticoagulants qui constituent le traitement de choix. Dans certaines situations rares et particulières, on peut utiliser des agents thrombolytiques ou placer un filtre dans la veine cave inférieure.
L’objectif du traitement avec les anticoagulants n’est pas de dissoudre le thrombus mais d’empêcher sa propagation et l’embolie pulmonaire fatale qui peut survenir comme complication ultime.
À quelques exceptions près, le traitement d’une thrombose veineuse profonde et d’une embolie pulmonaire est le même. Il est important de débuter le traitement dès que le diagnostic est porté pour éviter de soumettre le patient au risque potentiel d’une embolie pulmonaire fatale. Lorsque le diagnostic est suspecté mais qu’il y a un délai pour le confirmer, il est de mise de débuter le traitement quitte à le cesser si le diagnostic est infirmé.
La thrombose veineuse superficielle est traitée différemment. Si un traitement est nécessaire, il est recommandé d’administrer une dose prophylactique d’HBPM ou de fondaparinux pour 45 jours.
Dans presque tous les cas de thromboembolies veineuses, ce sont les anticoagulants qui sont utilisés. Le traitement se fait en 2 temps : le traitement initial et la prophylaxie secondaire.
Pour ce qui est du tx initial, il y a maintenant 2 options qui sont efficaces pour anticoaguler rapidement. Que sont ces deux options?
1. Les héparines suivies des AVK.
Les AVK seuls ne sont pas une bonne option en raison de leur délai d’action.
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HBPM
- C’est habituellement le premier choix. Les doses varient selon les agents. La plupart des patients peuvent être traités en externe étant donné, que le traitement est administrée par voie sous-cutanée et qu’il n’est pas nécessaire de faire des contrôles sanguins,
- Dans certains cas où l’embolie pulmonaire est importante, on peut choisir d’hospitaliser le patient pour quelques jours pour s’assurer de sa stabilité avant de le libérer.
- Le traitement dure au minimum 4 à 6 jours.
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Héparine non fractionnée
- Elle n’est presque plus utilisée dans le traitement des thromboembolies veineuses étant donné qu’il est nécessaire pour l’administrer d’hospitaliser le patient.
- Dans les situations, où on pourrait devoir cesser le traitement rapidement (ex : risque de saignement potentiel ou procédure prévue), l’héparine non fractionnée peut être un bon choix étant donné que sa demi-vie est plus courte que celle des HBPMs.
2. Les AODs.
Ils sont maintenant considérés comme le traitement de premier choix de la thromboembolie veineuse par les groupes d’experts.
La principale contre-indication à cette option est la présence d’insuffisance rénale. Ces patients doivent être traités avec l’option 1.
Quel anticoagulant doit-on utiliser pour la prophylaxie secondaire dans le tx de thromboembolie veineuse?
- Si le traitement a été amorcé avec un AOD, il est poursuivi comme prophylaxie secondaire.
- La warfarine est généralement le premier choix si le traitement a été amorcé avec une HBPM/héparine. L’INR visé est entre 2 et 3. Comme l’effet antithrombotique des AVK prend au minimum 4 jours, la warfarine est habituellement débutée au jour 0 de façon à avoir un chevauchement d’au moins 4-6 jours entre les HBPMs (ou l’héparine non fractionnée) et la warfarine.
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Poursuite de l’HBPM : c’est une option aussi efficace que la warfarine mais moins pratique en raison de la voie d’administration sous-cutanée des HBPMs. Il existe 2 situations où l’HBPM est clairement préférable à la warfarine :
- Patients avec cancer : il a été démontré que lorsque la thromboembolie veineuse survient chez un patient ayant un cancer actif, les HBPMs sont plus efficaces que la warfarine pour prévenir les récidives. Le risque est diminué de près de la moitié.
- Femmes enceintes : la warfarine et les AOD sont contre-indiqués en grossesse. Les HBPMs sont par conséquent le meilleur choix chez la femme enceinte.
Quelle devrait être la durée de la prophylaxie secondaire à une thromboembolie veineuse?
C’est un minimum de 3 mois pour tous.
S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde distale le traitement est habituellement cessé après 3 mois.
S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde proximale ou d’une embolie pulmonaire :
- Lorsque la thromboembolie a été causée par un facteur transitoire qui n’est plus présent, on peut généralement cesser le traitement après 3 mois puisqu’il a été démontré qu’une fois le facteur de risque disparu, le taux de récidive est faible.
C’est la situation habituelle des thromboses post opératoires. - Lorsque le facteur de risque est permanent, le traitement est habituellement continué aussi longtemps que le facteur de risque persiste. C’est ce qui se produit chez les patients qui ont un cancer actif, par exemple.
- Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie veineuse idiopathique, on envisage généralement un traitement à long terme parce que les risques de récidive dans les années suivant l’arrêt du coumadin sont significatifs. Le risque de récidive n’est pas le même chez tous les patients présentant une thrombose idiopathique et des études évaluent actuellement certains critères qui pourraient permettre d’identifier un sous-groupe à faible risque chez qui l’anticoagulation pourrait être cessée.
Le fait d’avoir une thrombophilie (à moins qu’elle soit à haut risque, ce qui est rare) n’est pas un critère majeur pour décider de l’arrêt ou de la poursuite de l’anticoagulation.
Les risques de saignements majeurs pouvant être aussi élevés que 1 à 2% par année chez les patients anticoagulés à long terme, il est primordial d’évaluer pour chaque patient les bénéfices et les risques de l’anticoagulation. L’arrêt ou la poursuite de l’anticoagulation est une décision complexe qui se prend avec le patient en évaluant tous les aspects de la question y compris la préférence de ce dernier. Si la décision retenue est de poursuivre l’anticoagulation à long terme, il est important que la situation soit réévaluée périodiquement pour s’assurer qu’il n’y a pas d’éléments nouveaux qui font craindre un saignement et pencher la balance vers l’arrêt de traitement. - Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie récidivante, le traitement est généralement poursuivi à long terme. Les mêmes considérations sur les risques de saignement s’appliquent.
Quel est le rôle des agents fibrinolytiques dans le tx de la thromboembolie veineuse?
Les agents fibrinolytiques (généralement le t-PA) permettent la lyse rapide du thrombus mais il n’est pas démontré qu’il y ait clairement des bénéfices à long terme.
Le risque de saignement est plus élevé qu’avec les anticoagulants. C’est pourquoi on les considère exclusivement dans les situations suivantes :
- Embolie pulmonaire avec choc et absence de contre-indication
- Thromboses veineuses extensives chez certains patients sélectionnés
Quel est le rôle d’un filtre dans la veine cave inférieure dans le tx de la thromboembolie veineuse?
Dans certaines situations où il y a une contre-indication absolue à l’emploi des anticoagulants (ex : saignement actif), on peut envisager d’installer un filtre dans la veine cave inférieure qui servira de barrière mécanique à une éventuelle embolie pulmonaire.
Idéalement, on retire le filtre dès que le saignement est suffisamment contrôlé pour permettre la reprise de l’anticoagulation de façon sécuritaire.
Au sujet de la warfarine en prophylaxie
- Quelles sont deux raisons pour lesquelles elle est peu utilisée ?
- Dans quelle situation est-elle surtout employée ?
- Délai d’action et pas de zone thérapeutique pour la prophylaxie
- Prophylaxie à poursuivre à domicile
Associez le type de prophylaxie avec la situation clinique ?
a) Prophylaxiemécanique
b) Héparine sous cutanée
c) HBPM
d) Mobilisation précoce
- Patient de 75 ans admis pour une chirurgie pour diverticule
- Patient de 70 ans subissant une prothèse de genou
- Patient de 45 ans hospitalisé pour un problème médical ambulant
- Patient de 51 ans qui doit subir la résection d’une tumeur cérébrale
- b ou c
- c
- d
- a
Quelles sont 2 situations où le traitement à long terme avec les HBPMs est préférable aux AVK ?
- Chez les patients avec cancer
- Chez les femmes enceintes
