Les anémies par raccourcissement de la survie érythrocytaire Flashcards
Comment peut-on classer les anémies par défaut de survie érythrocytaire?
À quoi ressembleront les indicateurs biologiques lors d’une anémie par raccourcissement de la survie érythrocytaire?
Ces anémies sont presque toujours de type régénératif, avec une réticulocytose élevée et un index de production érythrocytaire nettement supérieur à 2 ou à 100 x109/l.
Les constantes érythrocytaires de la formule sanguine sont normales dans la plupart des cas, sauf lorsque la réticulocytose est si élevée que la présence en grand nombre de réticulocytes immatures, de volume plus grand que les hématies normales, entraîne une macrocytose (VGM augmenté).
L’examen du frottis peut révéler la présence d’indices morphologiques importants, comme les sphérocytes, les schistocytes (fragments érythrocytaires)et lapolychromatophilie.
La ponction et la biopsie de moelle montrent généralement une densité cellulaire augmentée avec une hyperplasie flagrante de la lignée érythroblastique (rapport M/E diminué).
Enfin, lorsque l’anémie est due à une hémolyse, on retrouve dans le sérum les effets entraînés par un catabolisme accru de l’hémoglobine, notamment:
- une élévation de la bilirubine non-conjuguée (indirecte),
- une diminution du taux de l’haptoglobine.
Dans les cas où cette hémolyse se produit directement dans la circulation, il peut y avoir aussi une hémoglobinurie et une élévation importante du taux sérique de la LDH.
À quoi ressemblera la présentation clinique d’une anémie post-hémorragie?
Ces anémies surviennent habituellement dans un contexte clinique assez évident où le phénomène hémorragique domine le tableau (polytraumatisé, hémorragie digestive, etc.).
Comme la perte de plasma est proportionnelle à celle des globules rouges, la toute
première conséquence dont il faut tenir compte est l’hypovolémie qui peut se manifester par:
- une tachycardie,
- une polypnée,
- une vasoconstriction cutanée,
- l’hypotension
- l’état de choc.
À ce moment, la mesure du taux d’hémoglobine ne renseigne guère sur l’abondance de la perte sanguine ni sur le degré d’anémie car, immédiatement après l’hémorragie, sa concentration peut demeurer voisine de la normale, même si la quantité absolue d’hémoglobine présente dans la circulation a considérablement diminué. Ce n’est souvent que plusieurs heures plus tard, au moment où le volume circulant aura pu être reconstitué, que cette mesure deviendra valable et pourra témoigner de l’existence d’une anémie.
Quel est le tx d’une anémie par hémorragie?
En cas d’hémorragie aiguë, la toute première préoccupation doit toujours être de corriger— mieux encore de prévenir—l’état de choc qui risque d’avoir des conséquences irréversibles. À cet effet, l’infusion rapide de soluté salin isotonique (0.9%) en quantité suffisante pour maintenir la perfusion tissulaire constitue la première mesure à adopter.
Pour sa part, la perte estimée de globules rouges doit être rapidement compensée par l’administration parallèle de concentrés (culots) érythrocytaires en quantité équivalente à celle qui semble avoir été perdue. On estime en général que la transfusion d’érythrocytes ne devient d’emblée nécessaire que si on estime au départ que le malade a perdu plus de 30 à 40 % de son volume sanguin initial. Bien sûr, tous les efforts doivent être entrepris dans le but d’enrayer la source d’hémorragie.
En règle générale, les mesures décrites ci-dessus suffisent amplement à prévenir les accidents susceptibles de découler d’une diminution abrupte du volume circulant ou de la capacité d’oxygénation tissulaire. Il n’y aucun avantage démontré, dans ces circonstances, à administrer du sang complet, du plasma ni du dextran.
Une fois l’hémorragie arrêtée et le taux d’hémoglobine stabilisé à des valeurs suffisantes pour assurer la sécurité du patient, il est recommandé d’administrer un sel ferreux par voie orale pendant une durée suffisante à assurer la reconstitution complète de la masse des globules rouges circulants et à redonner au malade certaines réserves en fer.
Une des particularité du globule rouge est sa grande déformabilité. Comment fonctionne-t-elle?
Le globule rouge normal possède une étonnante capacité de se déformer et d’épouser les contours des innombrables capillaires qu’il doit franchir durant toute sa durée de vie dans la circulation sanguine.
C’est dans la pulpe rouge de la rate que se trouvent les passages les plus étroits dans lesquels les érythrocytes doivent se faufiler à plusieurs reprises, entre les cordons de Billroth et la lumière des sinusoïdes. On croit que c’est en grande partie la perte physiologique de la déformabilité normale des globules rouges qui, au terme de leur survie métabolique d’environ 120 jours, détermine leur séquestration et leur destruction (hémolyse) définitive dans la pulpe splénique.
Il va de soi que si cette propriété essentielle de la cellule est altérée prématurément par un processus pathologique quelconque, on assiste à une hémolyse prématurée, i.e. pathologique.
Les principaux facteurs qui déterminent la déformabilité d’un érythrocyte normal sont :
- Sa forme de disque biconcave, caractérisée par un rapport surface / volume favorable (à l’opposé, la sphère est la forme géométrique qui possède le plus petit rapport s/v),
- La flexibilité de sa membrane
- La fluidité de son contenu en hémoglobine.
Toute modification pathologique de l’un ou l’autre de ces trois facteurs est susceptible de rendre la cellule rigide et prématurément incapable de franchir les interstices du filtre splénique.
Comment se fait le métabolisme érythrocytaire?
L’intégrité des facteurs de déformabilité érythrocytaire dépend essentiellement de celle du métabolisme énergétique de la cellule (glycolyse anaérobie) et de son rôle dans diverses fonctions comme la perméabilité membranaire (pompes Na/K), le pouvoir de réduction et le maintien d’un rapport ATP/Ca++ favorable à la flexibilité du réseau de protéines contractiles qui constituent le squelette sous-membranaire.
L’existence d’une déformabilité érythrocytaire diminuée a pu être documentée expérimentalement dans la majorité des anémies hémolytiques connues, quelle que soit leur étiologie spécifique.
Quels sont les différents mécanismes d’hémolyse in vivo?
L’hémolyse pathologique peut se produire à l’extérieur ou à l’intérieur-même de l’espace vasculaire, dépendant du mécanisme causal et de la brutalité avec laquelle la membrane érythrocytaire est attaquée dans son intégrité.
- L’hémolyse extravasculaire se produit au sein du système réticulo-endothélial et constitue ni plus ni moins qu’une exagération du mécanisme normal de retrait des globules rouges de la circulation.
- C’est la rate, avec sa structure anatomique particulière, qui en est le site préférentiel puisqu’elle est capable de reconnaître l’existence d’altérations subtiles de la membrane et de la flexibilité érythrocytaires.
- Le foie, à cause de ses nombreux sinusoïdes bordés de macrophages (cellules de Kupffer), peut lui aussi être le site d’une hémolyse anormale dans les cas où la membrane des globules rouges est altérée de façon plus importante (ou en l’absence de rate).
- Dans un cas comme dans l’autre, la phagocytose des hématies altérées joue un rôle de premier plan, de sorte qu’il n’y a qu’un très faible échappement d’hémoglobine libre dans la circulation.
- L’hémolyse intravasculaire, comme son nom l’indique, se produit directement dans la circulation et s’accompagne généralement d’une libération plus ou moins brutale d’hémoglobine libre qui doit être alors débarrassée par liaison spécifique à l’haptoglobine du plasma, ou non spécifique à l’albumine (hémalbumine).
- Cette forme d’hémolyse résulte d’une agression directe de la membrane érythrocytaire par des mécanismes qui peuvent être aussi bien physiques (ex: fragmentation par une valve artificielle) que chimiques (toxines, médicaments oxydants) ou immunologiques (anticorps fixant le complément).
- Lorsque la quantité d’hémoglobine libérée dépasse la capacité de liaison de l’haptoglobine, cette forme d’hémolyse peut s’accompagner d’hémoglobinémie, d’hémoglobinurie ou d’hémosidérinurie.
Quels seront les résultats de tests de laboratoires dépendamment de l’endroit où a eu lieu l’hémolyse?
Le tableau 8 compare les résultats des divers tests de laboratoire obtenus dans une hémolyse extravasculaire, intravasculaire ou intramédullaire.
À quoi ressemble le métabolisme de la bilirubine à l’état normal?
À quoi ressemble le métabolisme de la bilirubine durant une hémolyse?
À quoi ressemble le métabolisme de la bilirubine lors d’une obstruction biliaire?
Parmi les anémies hémolytiques acquises, on comprend les hémolyses immunes. Que sont-elles?
Ce groupe d’anémies acquises est caractérisé par la fixation anormale d’immunoglobulines ou de complément à la surface des globules rouges du malade. Ces substances peuvent être facilement détectées à l’aide du test de Coombs appelé aussi épreuve à l’antiglobuline.
Selon le mécanisme qui a donné lieu à la formation de ces anticorps, on distingue deux principaux types d’anémie hémolytique immune:
- Les anémies hémolytiques ALLO-IMMUNES
- Les anémies hémolytiques AUTO-IMMUNES
Que sont les anémies hémolytiques allo-immunes?
Il s’agit dans ces cas d’une réponse immunitaire appropriée puisqu’il y a eu introduction d’un antigène étranger dans l’organisme.
Bien entendu, ceci peut se produire suite à l’administration d’une transfusion sanguine incompatible et parfois même après l’usage de certains médicaments se comportant comme des haptènes.
Cependant, l’exemple le plus fréquent d’une telle situation est celui de la Maladie hémolytique du nouveau-né, anciennement connue sous le nom d’ « érythroblastose foetale ».
Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie hémolytique du nouveau-né?
Cette maladie se manifeste dans les quelques heures qui suivent la naissance par un ictère progressif avec hépatosplénomégalie et tous les signes cliniques et biologiques d’une anémie hémolytique. En plus d’une réticulocytose élevée, on observe sur le frottis sanguin la présence de nombreux érythroblastes et microsphérocytes. Le test de Coombs direct est positif dans la majorité des cas.
La principale complication à craindre chez le nouveau-né est le développement du kernictère pouvant entraîner des lésions cérébrales irréversibles suite au dépôt de bilirubine non-conjuguée dans certains noyaux de la base du crâne.
La formation d’anticorps anti-érythrocytaires chez la mère résulte d’une incompatibilité entre son propre groupe sanguin et celui de son enfant. Dans le cas du système Rh, elle suppose une sensibilisation préalable par des antigènes étrangers (particulièrement l’allèle D), à l’occasion de bris placentaires survenus lors d’une grossesse ou d’un accouchement antérieur.
Ces anticorps de type IgG passent facilement la barrière placentaire et vont se fixer aux déterminants antigéniques correspondants sur les érythrocytes foetaux, ce qui explique le test de Coombs positif et l’hémolyse anormale par érythrophagocytose dans la rate et dans le foie de l’enfant, où les macrophages sont dotés de récepteurs spécifiques pour le fragment Fc des immunoglobulines.
Quel est le tx de la maladie hémolytique du nouveau-né?
Ce genre de situation se rencontrait autrefois le plus souvent dans les cas de mères Rh-négatives donnant naissance à un enfant Rh-positif, surtout s’il y avait eu quelques grossesses antérieures pour favoriser la sensibilisation. Depuis qu’il existe un traitement préventif de cette allo-immunisation, la maladie hémolytique du nouveau-né se rencontre presque uniquement dans les incompatibilités mère-enfant au sein du système ABO (en particulier dans les cas de mères O portant un enfant de groupe A ou de groupe B).
La prévention constitue de nos jours la forme la plus efficace de traitement de cette condition. Elle consiste à administrer chez toute femme enceinte de groupe Rh négatif une première dose de 240 microg de globuline immune anti-D (WinRho™) par voie intraveineuse à la vingt-huitième semaine de la grossesse, suivie d’une seconde dose de 120 microg au moment de l’accouchement (ou dans les 48 heures qui suivent).
Ces anticorps anti-D préformés (obtenus du plasma d’individus pré-sensibilisés) vont immédiatement se fixer aux hématies foetales passées dans la circulation maternelle durant la grossesse ou le travail afin de les neutraliser et de les détruire avant même qu’elles puissent susciter une réaction de défense immunitaire. Cette forme de traitement à réussi jusqu’ici à éliminer presque totalement la maladie hémolytique du nouveau-né secondaire aux incompatibilités Rh.
Devant une anémie hémolytique déjà installée à la naissance, l’intervention thérapeutique consiste avant tout à contrôler le mieux possible l’hyperbilirubinémie afin de prévenir le kernictère, soit au moyen de photothérapie, soit exceptionnellement à l’aide d’une exsanguino-transfusion si nécessaire. Comme la durée de vie des anticorps d’origine maternelle est limitée, l’anémie tend à se corriger progressivement par elle-même et nécessite donc rarement l’emploi de transfusions.
