Les anémies par raccourcissement de la survie érythrocytaire Flashcards
Comment peut-on classer les anémies par défaut de survie érythrocytaire?
À quoi ressembleront les indicateurs biologiques lors d’une anémie par raccourcissement de la survie érythrocytaire?
Ces anémies sont presque toujours de type régénératif, avec une réticulocytose élevée et un index de production érythrocytaire nettement supérieur à 2 ou à 100 x109/l.
Les constantes érythrocytaires de la formule sanguine sont normales dans la plupart des cas, sauf lorsque la réticulocytose est si élevée que la présence en grand nombre de réticulocytes immatures, de volume plus grand que les hématies normales, entraîne une macrocytose (VGM augmenté).
L’examen du frottis peut révéler la présence d’indices morphologiques importants, comme les sphérocytes, les schistocytes (fragments érythrocytaires)et lapolychromatophilie.
La ponction et la biopsie de moelle montrent généralement une densité cellulaire augmentée avec une hyperplasie flagrante de la lignée érythroblastique (rapport M/E diminué).
Enfin, lorsque l’anémie est due à une hémolyse, on retrouve dans le sérum les effets entraînés par un catabolisme accru de l’hémoglobine, notamment:
- une élévation de la bilirubine non-conjuguée (indirecte),
- une diminution du taux de l’haptoglobine.
Dans les cas où cette hémolyse se produit directement dans la circulation, il peut y avoir aussi une hémoglobinurie et une élévation importante du taux sérique de la LDH.
À quoi ressemblera la présentation clinique d’une anémie post-hémorragie?
Ces anémies surviennent habituellement dans un contexte clinique assez évident où le phénomène hémorragique domine le tableau (polytraumatisé, hémorragie digestive, etc.).
Comme la perte de plasma est proportionnelle à celle des globules rouges, la toute
première conséquence dont il faut tenir compte est l’hypovolémie qui peut se manifester par:
- une tachycardie,
- une polypnée,
- une vasoconstriction cutanée,
- l’hypotension
- l’état de choc.
À ce moment, la mesure du taux d’hémoglobine ne renseigne guère sur l’abondance de la perte sanguine ni sur le degré d’anémie car, immédiatement après l’hémorragie, sa concentration peut demeurer voisine de la normale, même si la quantité absolue d’hémoglobine présente dans la circulation a considérablement diminué. Ce n’est souvent que plusieurs heures plus tard, au moment où le volume circulant aura pu être reconstitué, que cette mesure deviendra valable et pourra témoigner de l’existence d’une anémie.
Quel est le tx d’une anémie par hémorragie?
En cas d’hémorragie aiguë, la toute première préoccupation doit toujours être de corriger— mieux encore de prévenir—l’état de choc qui risque d’avoir des conséquences irréversibles. À cet effet, l’infusion rapide de soluté salin isotonique (0.9%) en quantité suffisante pour maintenir la perfusion tissulaire constitue la première mesure à adopter.
Pour sa part, la perte estimée de globules rouges doit être rapidement compensée par l’administration parallèle de concentrés (culots) érythrocytaires en quantité équivalente à celle qui semble avoir été perdue. On estime en général que la transfusion d’érythrocytes ne devient d’emblée nécessaire que si on estime au départ que le malade a perdu plus de 30 à 40 % de son volume sanguin initial. Bien sûr, tous les efforts doivent être entrepris dans le but d’enrayer la source d’hémorragie.
En règle générale, les mesures décrites ci-dessus suffisent amplement à prévenir les accidents susceptibles de découler d’une diminution abrupte du volume circulant ou de la capacité d’oxygénation tissulaire. Il n’y aucun avantage démontré, dans ces circonstances, à administrer du sang complet, du plasma ni du dextran.
Une fois l’hémorragie arrêtée et le taux d’hémoglobine stabilisé à des valeurs suffisantes pour assurer la sécurité du patient, il est recommandé d’administrer un sel ferreux par voie orale pendant une durée suffisante à assurer la reconstitution complète de la masse des globules rouges circulants et à redonner au malade certaines réserves en fer.
Une des particularité du globule rouge est sa grande déformabilité. Comment fonctionne-t-elle?
Le globule rouge normal possède une étonnante capacité de se déformer et d’épouser les contours des innombrables capillaires qu’il doit franchir durant toute sa durée de vie dans la circulation sanguine.
C’est dans la pulpe rouge de la rate que se trouvent les passages les plus étroits dans lesquels les érythrocytes doivent se faufiler à plusieurs reprises, entre les cordons de Billroth et la lumière des sinusoïdes. On croit que c’est en grande partie la perte physiologique de la déformabilité normale des globules rouges qui, au terme de leur survie métabolique d’environ 120 jours, détermine leur séquestration et leur destruction (hémolyse) définitive dans la pulpe splénique.
Il va de soi que si cette propriété essentielle de la cellule est altérée prématurément par un processus pathologique quelconque, on assiste à une hémolyse prématurée, i.e. pathologique.
Les principaux facteurs qui déterminent la déformabilité d’un érythrocyte normal sont :
- Sa forme de disque biconcave, caractérisée par un rapport surface / volume favorable (à l’opposé, la sphère est la forme géométrique qui possède le plus petit rapport s/v),
- La flexibilité de sa membrane
- La fluidité de son contenu en hémoglobine.
Toute modification pathologique de l’un ou l’autre de ces trois facteurs est susceptible de rendre la cellule rigide et prématurément incapable de franchir les interstices du filtre splénique.
Comment se fait le métabolisme érythrocytaire?
L’intégrité des facteurs de déformabilité érythrocytaire dépend essentiellement de celle du métabolisme énergétique de la cellule (glycolyse anaérobie) et de son rôle dans diverses fonctions comme la perméabilité membranaire (pompes Na/K), le pouvoir de réduction et le maintien d’un rapport ATP/Ca++ favorable à la flexibilité du réseau de protéines contractiles qui constituent le squelette sous-membranaire.
L’existence d’une déformabilité érythrocytaire diminuée a pu être documentée expérimentalement dans la majorité des anémies hémolytiques connues, quelle que soit leur étiologie spécifique.
Quels sont les différents mécanismes d’hémolyse in vivo?
L’hémolyse pathologique peut se produire à l’extérieur ou à l’intérieur-même de l’espace vasculaire, dépendant du mécanisme causal et de la brutalité avec laquelle la membrane érythrocytaire est attaquée dans son intégrité.
- L’hémolyse extravasculaire se produit au sein du système réticulo-endothélial et constitue ni plus ni moins qu’une exagération du mécanisme normal de retrait des globules rouges de la circulation.
- C’est la rate, avec sa structure anatomique particulière, qui en est le site préférentiel puisqu’elle est capable de reconnaître l’existence d’altérations subtiles de la membrane et de la flexibilité érythrocytaires.
- Le foie, à cause de ses nombreux sinusoïdes bordés de macrophages (cellules de Kupffer), peut lui aussi être le site d’une hémolyse anormale dans les cas où la membrane des globules rouges est altérée de façon plus importante (ou en l’absence de rate).
- Dans un cas comme dans l’autre, la phagocytose des hématies altérées joue un rôle de premier plan, de sorte qu’il n’y a qu’un très faible échappement d’hémoglobine libre dans la circulation.
- L’hémolyse intravasculaire, comme son nom l’indique, se produit directement dans la circulation et s’accompagne généralement d’une libération plus ou moins brutale d’hémoglobine libre qui doit être alors débarrassée par liaison spécifique à l’haptoglobine du plasma, ou non spécifique à l’albumine (hémalbumine).
- Cette forme d’hémolyse résulte d’une agression directe de la membrane érythrocytaire par des mécanismes qui peuvent être aussi bien physiques (ex: fragmentation par une valve artificielle) que chimiques (toxines, médicaments oxydants) ou immunologiques (anticorps fixant le complément).
- Lorsque la quantité d’hémoglobine libérée dépasse la capacité de liaison de l’haptoglobine, cette forme d’hémolyse peut s’accompagner d’hémoglobinémie, d’hémoglobinurie ou d’hémosidérinurie.
Quels seront les résultats de tests de laboratoires dépendamment de l’endroit où a eu lieu l’hémolyse?
Le tableau 8 compare les résultats des divers tests de laboratoire obtenus dans une hémolyse extravasculaire, intravasculaire ou intramédullaire.
À quoi ressemble le métabolisme de la bilirubine à l’état normal?
À quoi ressemble le métabolisme de la bilirubine durant une hémolyse?
À quoi ressemble le métabolisme de la bilirubine lors d’une obstruction biliaire?
Parmi les anémies hémolytiques acquises, on comprend les hémolyses immunes. Que sont-elles?
Ce groupe d’anémies acquises est caractérisé par la fixation anormale d’immunoglobulines ou de complément à la surface des globules rouges du malade. Ces substances peuvent être facilement détectées à l’aide du test de Coombs appelé aussi épreuve à l’antiglobuline.
Selon le mécanisme qui a donné lieu à la formation de ces anticorps, on distingue deux principaux types d’anémie hémolytique immune:
- Les anémies hémolytiques ALLO-IMMUNES
- Les anémies hémolytiques AUTO-IMMUNES
Que sont les anémies hémolytiques allo-immunes?
Il s’agit dans ces cas d’une réponse immunitaire appropriée puisqu’il y a eu introduction d’un antigène étranger dans l’organisme.
Bien entendu, ceci peut se produire suite à l’administration d’une transfusion sanguine incompatible et parfois même après l’usage de certains médicaments se comportant comme des haptènes.
Cependant, l’exemple le plus fréquent d’une telle situation est celui de la Maladie hémolytique du nouveau-né, anciennement connue sous le nom d’ « érythroblastose foetale ».
Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie hémolytique du nouveau-né?
Cette maladie se manifeste dans les quelques heures qui suivent la naissance par un ictère progressif avec hépatosplénomégalie et tous les signes cliniques et biologiques d’une anémie hémolytique. En plus d’une réticulocytose élevée, on observe sur le frottis sanguin la présence de nombreux érythroblastes et microsphérocytes. Le test de Coombs direct est positif dans la majorité des cas.
La principale complication à craindre chez le nouveau-né est le développement du kernictère pouvant entraîner des lésions cérébrales irréversibles suite au dépôt de bilirubine non-conjuguée dans certains noyaux de la base du crâne.
La formation d’anticorps anti-érythrocytaires chez la mère résulte d’une incompatibilité entre son propre groupe sanguin et celui de son enfant. Dans le cas du système Rh, elle suppose une sensibilisation préalable par des antigènes étrangers (particulièrement l’allèle D), à l’occasion de bris placentaires survenus lors d’une grossesse ou d’un accouchement antérieur.
Ces anticorps de type IgG passent facilement la barrière placentaire et vont se fixer aux déterminants antigéniques correspondants sur les érythrocytes foetaux, ce qui explique le test de Coombs positif et l’hémolyse anormale par érythrophagocytose dans la rate et dans le foie de l’enfant, où les macrophages sont dotés de récepteurs spécifiques pour le fragment Fc des immunoglobulines.
Quel est le tx de la maladie hémolytique du nouveau-né?
Ce genre de situation se rencontrait autrefois le plus souvent dans les cas de mères Rh-négatives donnant naissance à un enfant Rh-positif, surtout s’il y avait eu quelques grossesses antérieures pour favoriser la sensibilisation. Depuis qu’il existe un traitement préventif de cette allo-immunisation, la maladie hémolytique du nouveau-né se rencontre presque uniquement dans les incompatibilités mère-enfant au sein du système ABO (en particulier dans les cas de mères O portant un enfant de groupe A ou de groupe B).
La prévention constitue de nos jours la forme la plus efficace de traitement de cette condition. Elle consiste à administrer chez toute femme enceinte de groupe Rh négatif une première dose de 240 microg de globuline immune anti-D (WinRho™) par voie intraveineuse à la vingt-huitième semaine de la grossesse, suivie d’une seconde dose de 120 microg au moment de l’accouchement (ou dans les 48 heures qui suivent).
Ces anticorps anti-D préformés (obtenus du plasma d’individus pré-sensibilisés) vont immédiatement se fixer aux hématies foetales passées dans la circulation maternelle durant la grossesse ou le travail afin de les neutraliser et de les détruire avant même qu’elles puissent susciter une réaction de défense immunitaire. Cette forme de traitement à réussi jusqu’ici à éliminer presque totalement la maladie hémolytique du nouveau-né secondaire aux incompatibilités Rh.
Devant une anémie hémolytique déjà installée à la naissance, l’intervention thérapeutique consiste avant tout à contrôler le mieux possible l’hyperbilirubinémie afin de prévenir le kernictère, soit au moyen de photothérapie, soit exceptionnellement à l’aide d’une exsanguino-transfusion si nécessaire. Comme la durée de vie des anticorps d’origine maternelle est limitée, l’anémie tend à se corriger progressivement par elle-même et nécessite donc rarement l’emploi de transfusions.
Quelles sont les caractéristiques des anémies hémolytiques auto-immunes?
Contrairement à la situation décrite plus haut, il s’agit cette fois d’une réponse immunitaire inappropriée puisque le malade se met à développer des anticorps dirigés contre ses propres globules rouges.
La maladie se présente avec les symptômes habituels d’une anémie plus ou moins sévère, accompagnés très souvent d’un ictère, d’une splénomégalie et d’un test de Coombs positif. Elle se rencontre habituellement chez les individus de plus de 50 ans bien que des cas soient observés à l’occasion chez le jeune adulte et chez l’enfant.
Ce type d’anémie hémolytique doit toujours être considéré comme la manifestation d’une maladie sous-jacente dont l’existence doit être systématiquement recherchée. Il arrive parfois qu’une telle maladie ne puisse pas être identifiée et qu’elle se manifeste seulement plusieurs mois ou années après le début de l’hémolyse, de sorte que les cas “idiopathiques” doivent toujours être considérés comme tels de façon temporaire.
Il ne faut pas négliger, ici non plus, la possibilité qu’ont certains médicaments (procaïnamide par exemple) de pouvoir parfois induire un véritable état d’auto-immunité.
Quelles sont les principales pathologies qui vont causer une anémie hémolytique auto-immune?
Les principales pathologies qui peuvent s’accompagner d’une hémolyse auto-immune sont :
- Certaines infections virales ou parasitaires, comme la mononucléose infectieuse, le SIDA et la pneumonie à mycoplasme;
- Les collagénoses, comme le lupus érythémateux, la sclérodermie et parfois même l’entérite régionale;
- Les maladies malignes du système lymphoïde, comme la leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes non hodgkiniens.
En quoi consiste le tx des anémies hémolytiques auto-immunes?
Le traitement des anémies hémolytiques auto-immunes consiste en premier lieu à traiter adéquatement la maladie causale lorsque celle-ci peut être identifiée et qu’elle comporte un traitement spécifique.
Si tel n’est pas le cas ou si ce traitement s’avère inefficace, on utilise généralement les corticostéroïdes par voie orale dans le but de ralentir l’activité érythrophagocytaire du système réticulo-endothélial.
Lorsque cette forme de traitement ne suffit pas ou s’accompagne d’effets secondaires trop importants, il faut alors envisager le recours à une splénectomie qui consiste à retirer chirurgicalement le principal site anatomique de la phagocytose des érythrocytes sensibilisés par les anticorps anormaux. Enfin, certains malades peuvent aussi nécessiter un traitement au moyen de médicaments immunosuppresseurs comme le rituximab ou la cyclophosphamide (Procytox).
On peut aussi voir des anémies hémolytiques non immunes. Quelles en sont les caractéristiques?
Ces anémies hémolytiques acquises se distinguent généralement par la documentation d’un test de coombs négatif dans un contexte clinique où une hémolyse congénitale peut être éliminée avec un minimum de certitude. Plusieurs mécanismes différents peuvent être à l’origine d’une telle forme d’anémie hémolytique:
- L’hypersplénisme
- La fragmentation érythrocytaire
- L’action d’agents physiques
Qu’est-ce que l’hypersplénisme?
Une hypertrophie anatomique ou fonctionnelle de la rate peut se produire dans certaines maladies comme, par exemple, la cirrhose hépatique avec hypertension portale (splénomégalie congestive), entraînant une destruction prématurée des érythrocytes circulants.
Dans quelles situations verrait-on une fragmentation érythrocytaire comme mécanisme hémolytique non immun?
Chez les malades porteurs d’anévrismes et de prothèses valvulaires cardiaques (macroangiopathie), ou chez d’autres atteints de maladies disséminées des petits vaisseaux (microangiopathie), on assiste parfois à une véritable fragmentation mécanique des hématies à l’intérieur même de la circulation, entraînant une hémolyse importante. Ces fragments sont généralement visibles sur le frottis sanguin sous forme de schistocytes. Ce type d’hémolyse intravasculaire chronique s’accompagne la plupart du temps d’une élévation marquée de la LDH du sérum ainsi que d’une hémosidérinurie chronique qui peut être documentée par la technique du Bleu de Prusse effectuée sur le sédiment urinaire.
Comment des agents physiques peuvent-ils causer une anémie hémolytique non immune?
La chaleurpar exemple peut altérer de manière irréversible lamembrane érythrocytaire, entraînant une perte de déformabilité. C’est ainsi que l’on explique l’anémie hémolytique sphérocytaire observée chez les grands brûlés.
De même, une diminution importante de l’osmolalité du plasma peut entraîner une hémolyse par gonflement excessif et sphérocytose des globules rouges circulants. Une telle situation peut se produire s’il y a introduction accidentelle d’eau distillée en quantité importante dans la circulation comme cela peut survenir lors d’une cystoscopie ou d’un lavage vésical.
Comment des agents chimiques peuvent-ils causer une anémie hémolytique non immune?
Certains peuvent provoquer une hémolyse brutale lorsque introduits dans la circulation. Un exemple est celui de la phénylhydrazine dont on se servait autrefois pour traiter la polyglobulie! Le crésol ingéré volontairement ou accidentellement peut donner lieu aussi à une hémolyse intravasculaire.
Les septicémies à Clostridium s’accompagnent parfois d’une hémolyse parce que cette bactérie est capable d’élaborer une lécithinase capable de démembrer les feuillets lipidiques de la membrane érythrocytaire.
Plusieurs médicaments d’usage courant sont capables de causer une anémie hémolytique par l’intermédiaire de l’un ou l’autre des mécanismes énumérés précédemment. On peut soit voir une hémolyse par mécanisme immunologique, ou bien par mécanisme oxydatif. Quelles sont les caractéristiques des rx causant des anémies par mécanisme immunologique?
Certains médicaments peuvent entraîner une hémolyse par l’intermédiaire de la fabrication d’anticorps anti-érythrocytaires. Trois principaux mécanismes peuvent entrer en jeu:
- L’haptène
- Les complexes immuns
- L’auto-immunité
