Histoire naturelle et diagnostic des thromboembolies veineuses Flashcards
Les thromboses veineuses peuvent toucher toutes les veines mais généralement, elles surviennent soit aux membres inférieurs (la plupart), soit dans les veines du bassin.
Le thrombus peut se localiser dans les veines superficielles ou profondes des membres inférieurs. Si l’atteinte est superficielle, il peut y avoir des symptômes mais peu de risque d’embolisation.
Quelle est l’histoire naturelle habituelle d’une thromboembolie veineuse?
L’histoire naturelle d’une thromboembolie veineuse peut être résumée schématiquement comme suit :
- Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire. Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
- La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours. Elle ne se produit pas dans tous les cas.
- Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire. Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»). Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.
- Les thromboses veineuses peuvent être asymptomatiques ou symptomatiques. Celles qui ne produisent qu’une obstruction partielle sont souvent asymptomatiques. Ce type de thrombose se voit surtout en postopératoire.
- Les premières embolies, petites, peuvent être asymptomatiques ou échapper à la vigilance du médecin traitant. Près de 50% des patients qui ont une thrombose proximale ont des embolies pulmonaires asymptomatiques si on les recherche systématiquement par un examen radiologique. Parfois, la mort subite provoquée par une embolie massive peut être le premier signe clinique.
- Les thromboses proximales sont celles qui comportent un risque plus important de syndrome post-phlébitique. Cela s’explique par le fait que le tronc veineux collecteur unique est obstrué, que la reperméabilisation après traitement ne s’observe que dans 50 % des cas environ, et que l’éventuelle recanalisation s’accompagne de la destruction de plusieurs valvules veineuses.
Quelles sont les principales conséquences, complications et séquelles des thromboses veineuses?
En quoi consiste le spectre clinique des thromboembolies veineuses?
On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».
Ceci est démontré par le fait que
- 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique
- 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie
Pour cette raison, on ne fait pas de distinction entre la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire en ce qui a trait à la prévention et au traitement. Le diagnostic, bien que similaire, doit être abordé séparément étant donné que les symptômes sont différents.
Il est toujours important de confirmer le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire. Pourquoi?
En cas de « sous-diagnostic
- Le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire
En cas de « sur-diagnostic »
- On expose le patient aux risques de l’anticoagulation.
Le diagnostic de la thrombose veineuse se fait généralement en combinant plusieurs éléments dont l’évaluation clinique, des tests sanguins et des examens radiologiques.
L’évaluation clinique est basée sur
- les signes et symptômes
- la présence ou non de facteurs de risque
- la présence ou non d’un diagnostic alternatif
Que peut-on trouver à l’évaluation clinique qui suggère une thrombose veineuse?
Les signes et symptômes
Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe. Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
Les principaux signes sont:
- l’oedème,
- la chaleur,
- la rougeur,
- la distension veineuse,
- parfois un peu de fièvre.
Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.
Diagnostic alternatif
Les principaux diagnostics différentiels incluent:
- l’étirement ou la déchirure musculaire, la cellulite,
- la rupture d’un kyste de Baker,
- les varices,
- une pathologie au niveau du genou.
On peut en intégrant ces 3 critères (ssx, facteurs risque, ddx), obtenir un score de probabilité clinique. Le mieux connu est celui de Wells. Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable. C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul. En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
Quels tests sanguins sont à demander pour pouvoir poser le dx de thrombose veineuse?
Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-Dimères. Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII.
Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine. C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie…
Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif. Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie. Il existe plusieurs types de tests pour les D-Dimères qui ont des sensibilités variables. Ceux qui sont utilisés pour exclure la maladie thromboembolique sont généralement plus sensibles et plus couteux que ceux utilisés le diagnostic de la CIVD.
Certains hôpitaux ont deux types de D-Dimères : celui de base pour la CIVD et un test plus sensible réservé au diagnostic des thromboembolies veineuses. Il est important de connaître le(s) test(s) utilisé(s) dans son milieu de même que sa (leur) sensibilité et spécificité.
Quels tests radiologiques sont à demander pour pouvoir poser le dx de thrombose veineuse?
L’échographie est le test diagnostic de choix. Une sonde comprime les veines de la jambe. Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.
L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).
La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie. Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables.
Que devrait-on faire quand un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté?
Lorsqu’un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté, il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.
Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation.
Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence. En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
Le diagnostic de l’embolie pulmonaire a beaucoup de similitude avec celui de la thrombose veineuse et se fait aussi en combinant l’évaluation clinique, les tests sanguins et les examens radiologiques.
Que cherche-t-on à l’évaluation clinique?
Les signes et symptômes
Les principaux symptômes sont la douleur pleurétique, la dyspnée, la toux et dans 30% des cas des manifestations de thrombose veineuse. Dans de rare cas, l’embolie pulmonaire se manifeste par une syncope ou des hémoptysies.
Les principaux signes sont la tachypnée et la tachycardie.
Diagnostic alternatif
Les principaux diagnostics différentiels incluent:
- la pneumonie,
- le pneumothorax,
- l’infarctus du myocarde,
- la pleurésie.
En intégrant ces critères, on obtient un score de probabilité clinique. Les plus utilisés sont ceux de Wells et de Genève. Comme pour la thrombose veineuse, la probabilité d’avoir une embolie pulmonaire varie entre 2% et 78% selon le score de probabilité clinique, ce qui est utile, mais insuffisant pour être utilisé seul.
Quels tests sanguins doit-on faire si on suspecte une embolie pulmonaire?
Les considérations sont les mêmes que pour la thrombose veineuse i.e. que le D- Dimère est utile pour exclure l’embolie pulmonaire seulement lorsqu’il est négatif.
Quels tests radiologiques doit-on demander si on suspecte une embolie pulmonaire?
Le diagnostic d’embolie pulmonaire peut se faire par la scintigraphie ventilation perfusion ou par l’angiographie par tomodensitométrie.
La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire. Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement. L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique. Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire. Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible). Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.
L’angiographie par tomodensitométrie axiale permet de visualiser les thromboses dans les branches des artères pulmonaires. L’examen nécessite l’injection d’iode et peut être contre-indiqué en insuffisance rénale. Ce test permet aussi de voir les plages pulmonaires et d’identifier des diagnostics alternatifs. La plupart des appareils de tomodensitométrie récents (multi-barrettes) sont assez sensibles pour exclure l’embolie pulmonaire lorsque le test est normal.
L’échographie des membres inférieurs peut être utile dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire puisque la présence d’une thrombose veineuse est une justification suffisante pour initier un traitement qui, sera le même qu’il y ait une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire.
La scintigraphie ventilation perfusion et l’angiographie par tomodensitométrie ne sont pas disponibles dans tous les milieux et lorsqu’ils le sont, c’est généralement pendant les heures ouvrables seulement.
Quelles sont de bonnes stratégies pour être plus aisément capable d’éliminer la possibilité d’embolie pulmonaire?
En combinant la probabilité clinique, les D-Dimères et les tests radiologiques on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
Ceci est d’autant plus intéressant lorsque les tests ne sont pas disponibles sur place et qu’il est nécessaire pour les obtenir de transférer le patient.
Plusieurs stratégies ont été validées en utilisant soit la scintigraphie ventilation perfusion soit l’angiographie par tomodensitométrie.
Au moment du diagnostic d’une thrombose veineuse, quelles proportions des thromboses se retrouvent…
- dans le système veineux proximal?
- dans le système veineux distal?
- 70-80%
- 20-30%
Quelles sont des complications des thromboses veineuses ?
- Embolies pulmonaires
- Insuffisance veineuse aiguë
- Insuffisance artérielle aiguë, gangrène
- Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébitique)
Dans l’investigation d’une thrombose veineuse, quelle est l’utilité
- d’un D-Dimères positif ?
- d’un D-Dimères négatif ?
- aucune puisqu’il faut poursuivre l’investigation
- permet d’éliminer la maladie chez un sous groupe de patients avec faible probabilité clinique
Au sujet de la scintigraphie ventilation perfusion et de l’angiographie par tomodensitométrie indiquez auquel des 2 examens s’appliquent les caractéristiques suivantes ?
