Exploration laboratoire des syndromes hémorragiques Flashcards
Même si l’observation clinique permet dans la plupart des cas de discerner les individus qui ont une anomalie du système de l’hémostase, il est nécessaire de compléter cette démarche par des épreuves de laboratoire. À quoi servent ces épreuves de laboratoire?
- confirmert le diagnostic;
- préciser la nature de la déficience;
- mesurer l’importance de l’anomalie.
Les tests d’hémostase peuvent être regroupés en trois grandes familles. Quelles sont ces familles?
- les épreuves de dépistage d’une anomalie de l’hémostase primaire;
- les épreuves de dépistage d’une anomalie de la coagulation;
- les épreuves complémentaires spéciales.
Lorsque l’on prélève du sang pour faire des études d’hémostase primaire ou de coagulation, il faut inhiber, jusqu’au moment du test, les réactions plaquettaires et la coagulation. Comment procède-t-on?
On se sert de l’un ou l’autre des deux anticoagulants suivants :
- le citrate de sodium,
- l’EDTA (sels sodique ou potassique de l’acide éthylène-diamine- tétra-acétique).
Ces deux substances anticoagulent le sang par leur propriété de chélation du calcium ionisé, empêchant ainsi les réactions plaquettaires et la plupart des réactions de coagulation plasmatique de se produire.
Au moment d’exécuter le test, on recalcifie le plasma (ajout de calcium). L’héparine n’est pas employée pour les études des plaquettes ou de la coagulation. Cependant, on peut l’utiliser pour empêcher la coagulation du sang dans d’autres tests de laboratoire.
Il existe trois épreuves de dépistage de l’hémostase primaire. Que sont-elles?
- temps de saignement,
- numération plaquettaire,
- examen du frottis sanguin.
En quoi consiste l’épreuve du temps de saignement?
Le temps de saignement mesure la capacité de former le clou plaquettaire. C’est une mesure globale de l’hémostase primaire qui nous renseigne sur la sévérité de l’anomalie de l’hémostase chez les individus ayant une maladie plaquettaire.
Ce n’est toutefois pas un bon test de dépistage chez des individus normaux qui n’ont aucune manifestation hémorragique.
Le temps de saignement est généralement normal dans les purpuras vasculaires. Il sera également normal chez les individus atteints d’une anomalie de la coagulation, même sévère.
Ivy modifiée
La méthode traditionnelle est réalisée in vivo par une incision d’une longueur et d’une profondeur standardisées au niveau de la peau de l’avant-bras (méthode d’Ivy modifiée ou Simplate). Le temps nécessaire à l’arrêt de l’hémorragie provoquée par la section de petits vaisseaux du derme est mesuré.
PFA-100
Le temps de saignement in vitro, communément appelé PFA-100 (Platelet Function Analyser) a remplacé le temps de saignement traditionnel dans plusieurs milieux. Il est plus rapide à faire pour le personnel du laboratoire et n’est pas influencé par les facteurs vasculaires ni par les variations de la technique comme le temps de saignement traditionnel.
Le test mime la formation du clou plaquettaire dans un vaisseau de très petit calibre (capillaire). Un échantillon de sang complet est placé dans un appareil spécifique qui aspire le sang dans un capillaire qui est recouvert soit d’épinéphrine ou d’ADP, selon la cartouche utilisée. Ces substances provoquent l’activation plaquettaire.
Les plaquettes qui s’activent au contact de la membrane du capillaire vont former un clou plaquettaire qui va obstruer le capillaire. Le temps nécessaire à l’occlusion reflète la fonction plaquettaire.
Dans quelles conditions le temps de saignement sera-t-il allongé?
- s’il y a thrombopénie;
- s’il y a déficit de l’adhésion des plaquettes;
- s’il y a déficit de sécrétion plaquettaire;
- si l’agrégation plaquettaire est anormale;
- s’il y a une diminution de l’activité du cofacteur von Willebrand.
En quoi consiste la numérotation plaquettaire?
Le taux normal des plaquettes sanguines est de 150 à 400 x 109/L. La numération des plaquettes se fait sur un prélèvement avec EDTA généralement en même temps que la formule sanguine. Le sang est analysé par un appareil automatisé qui compte les cellules selon leur grosseur et leur granularité. Cette technique est précise et reproductible mais il arrive qu’il y ait des mauvaises interprétations.
Par exemple, des fragments de globules rouges pourraient être comptés comme des plaquettes et surestimer la numération plaquettaire. Lorsqu’il y a un doute, il est utile de contrôler les résultats par une évaluation du nombre des plaquettes sur le frottis sanguin, en utilisant un microscope.
Quelles informations complémentaires à la numérotation plaquettaire et au temps de saignement peut nous apporter un examen du frottis sanguin?
- il peut révéler une maladie hématologique sous-jacente qui a causé la thrombocytopénie ou l’hyperplaquettose (exemple, leucémie aiguë);
- il peut montrer d’autres anomalies hématologiques qui aideront à préciser le diagnostic, par exemple des fragments érythrocytaires dans les syndromes d’hémolyse par fragmentation avec thrombopénie;
- il permet de confirmer la numération plaquettaire et d’étudier la morphologie plaquettaire:
- recherche de plaquettes de grande ou de très grande taille,
- signes de dystrophie,
- présence ou non d’agrégats plaquettaires.
Comment varie le temps de saignement lors d’une thrombopénie?
En règle générale, le temps de saignement demeure normal si le taux des plaquettes est égal ou supérieur à 100 x 109/L.
Entre 100 x 100 et 10 x 109 plaquettes/L, le temps de saignement s’allonge progressivement et de façon linéaire ou proportionnelle.
Au-dessous de 10 x 109 plaquettes/L, le temps de saignement s’allonge beaucoup plus rapidement.
Cette règle générale souffre de nombreuses exceptions qui sont soit dues au fait qu’il existe en plus une anomalie de la coagulation, de la fibrinolyse, des vaisseaux ou de la fonction des plaquettes. Des plaquettes jeunes, quoique peu nombreuses, raccourciront le temps de saignement dans une certaine mesure, tandis que des plaquettes ayant un déficit fonctionnel donneront un allongement du temps de saignement, même à un taux de 120 x 109 plaquettes/L.
Quelles peuvent être les manifestations hémorragiques secondaire à une thrombopénie?
De façon générale, les saignements spontanés sont rares lorsque le taux de plaquettes est supérieur à 40 x 109/L. Entre 20 et 40 x 109 plaquettes/L, les hémorragies spontanées s’observent, mais peu fréquemment.
À un taux de plaquettes inférieur à 20 x 109/L, elles sont fréquentes et graves, d’autant plus que le chiffre est plus bas.
Si une hémorragie spontanée survient alors que le taux de plaquettes est supérieur à 40 x 109/L, la possibilité d’un dysfonctionnement plaquettaire ou d’une coagulopathie associé(e) doit être envisagée.
Lors d’un traumatisme ou d’une chirurgie, les hémorragies excessives s’observent à partir d’un taux de 80 x 109 plaquettes/L environ, ou moins.
Il existe 3 épreuves de dépistage d’une anomalie de la coagulation. Quels sont ces tests?
Les trois tests comprennent:
- le temps de thrombine,
- le temps de Quick (ou temps de prothrombine),
- le temps de céphaline activé.
La coagulation peut être déclenchée soit par la voie intrinsèque, soit par la voie extrinsèque. Ces deux avenues se rejoignent pour former une voie finale commune. Les épreuves de dépistage ont pour but de déceler une anomalie significative de la coagulation, et de la localiser dans ces séquences de réaction.
Ces trois tests sont faits à partir du sang prélevé dans un tube qui contient comme anticoagulant du citrate de sodium (chélateur du calcium). Le sang est ensuite centrifugé et on recueille le plasma dépourvu de plaquettes. Il est par conséquent nécessaire, au moment de faire les tests, de recalcifier le plasma et d’ajouter au besoin une source de phospholipides pour remplacer les plaquettes.
En quoi consiste le temps de thrombine?
C’est un temps de coagulation du plasma en présence de thrombine qu’on ajoute en excès. La coagulation, par conséquent, est déclenchée à l’étape finale de la conversion du fibrinogène en fibrine.
Toutes les autres étapes de la séquence de la coagulation sont court-circuitées.
Le temps de thrombine sera donc normal chez les malades qui ont une anomalie de la coagulation de la voie intrinsèque, de la voie extrinsèque, et de la voie finale commune dans sa partie qui précède la conversion du fibrinogène en fibrine.
Dans quelles conditions le temps de thrombine sera-t-il anormal?
Le temps de thrombine est anormal (c’est-à-dire allongé) :
- dans l’hypofibrinogénémie ou l’afibrinogénémie;
- si le fibrinogène est qualitativement anormal;
- en présence d’inhibiteurs de la transformation du fibrinogène en fibrine :
- Héparine
- Produits de dégradation du fibrinogène ou la fibrine (PDF) ou D-Dimères.
Qu’est-ce que le temps de Quick?
Le temps de Quick ou temps de prothrombine est un test global de la voie extrinsèque et de la voie finale commune. C’est une mesure du temps de coagulation d’un plasma citraté dépourvu de plaquettes auquel on ajoute un excès de thromboplastine tissulaire (mélange de facteur tissulaire et de phospholipides) et du calcium.
Le temps de Quick est mesuré en secondes mais le résultat est exprimé en INR, ou RNI (International Normalized Ratio).
- L’INR standardise («normalise») le résultat brut obtenu d’abord en seconde. Le résultat en seconde est donné sous forme de rapport du résultat du patient sur le résultat moyen. Un facteur de correction propre à chaque laboratoire est appliqué pour prendre en compte la sensibilité des réactifs utilisés (thromboplastine tissulaire).
- Un INR de 2,0 signifie que le temps de Quick du malade est 2 fois plus long que la normale, après ajustement pour la sensibilité des réactifs.
- L’INR possède un avantage considérable sur les secondes «brutes» du résultat d’un temps de Quick. Avec l’INR, les résultats du temps de Quick sont directement comparables pour tous les laboratoires, dans tous les pays.
Le temps de Quick est donc normal lorsqu’il y a déficit d’un facteur de la voie intrinsèque de la coagulation (facteurs XII, XI, IX ou VIII). Par contre, le temps de Quick est anormal lorsqu’il y a déficit du facteur VII, X, V, de la prothrombine ou du fibrinogène.
La sensibilité du temps de Quick au déficit de facteurs varie. Le Quick s’allongera lorsque le facteur VII descend au-dessous de 0,70; mais pour la prothrombine, le Quick ne s’allongera que lorsque le taux de prothrombine est inférieur à 0,30-0,35.
Qu’est-ce que le temps de céphaline activée?
Le temps de céphaline activé s’appelle également le temps de thromboplastine partielle. Ce test consiste à ajouter à un plasma citraté dépourvu en plaquettes des particules activatrices de la phase contact (kaolin, célite), une préparation de phospholipides qui supplée à l’activité coagulante plaquettaire (céphaline) et du calcium.
Les facteurs contact XII et XI sont d’abord activés et ensuite, en présence de calcium, la séquence des réactions de la voie intrinsèque se poursuit, avec l’aide de la céphaline qui se substitue aux plaquettes. Le temps de céphaline activé explore donc la voie intrinsèque et la voie finale commune.
Le facteur VII n’intervient pas dans cette réaction. Le temps de céphaline activé est donc normal chez les patients ayant un déficit isolé en facteur VII. Par contre, l’épreuve est anormale lorsqu’il y a déficit en facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, en prothrombine ou en fibrinogène. Toutefois, la sensibilité de cette épreuve est limitée, si bien que le test ne donnera un résultat anormal que si les facteurs sont à un taux inférieur à 0,30 ou 0,40 de la normale.
