Généralités sur les dysfonctionnements de la moelle et de la rate

Question 1

Que faut-il se rappeler sur les dysfonctionnement médullaire?

Answer 1

Une lésion histopathologique de la moelle hématopoïétique ne s’accompagne pas nécessairement d’un dérèglement fonctionnel (dysfonctionnement de la moelle) (ex. : une métastase médullaire unique).

Par contre, un dysfonctionnement médullaire est toujours associé à des lésions histopathologiques de la moelle osseuse.

Question 2

Qu’est-ce qu’un dysfonctionnement?

Answer 2

Dérèglement fonctionnel de la moelle osseuse. Il est soit morbide, soit réactionnel :

• Dysfonctionnement morbide :
  
  • causé par une maladie de la moelle osseuse elle-même.
• Dysfonctionnement réactionnel :
  
  • la moelle démontre sa capacité intacte de s’adapter
  • par exemple, hyperplasie d’une lignée hématopoïétique secondairement à une destruction accrue en périphérie de la cellule mûre correspondante.

Question 3

Qu’est-ce qu’une insuffisance médullaire quantitative (ou aplasie médullaire ou “anémie aplasique”)?

Answer 3

Absence de tissu hématopoïétique, c’est-à-dire de cellules différenciées et de cellules souches.

Question 4

Qu’est-ce qu’une insuffisance médullaire qualitative (ou dyshématopoïèse ou myélodysplasie)?

Answer 4

Le tissu médullaire hématopoïétique est quantitativement normal ou hyperplasique, mais la maturation est de mauvaise qualité et, en conséquence la production est déficiente. C’est ce qu’on appelle aussi l’«hématopoïèse inefficace».

Question 5

Qu’est-ce que la granulopoïèse inefficace, thrombocytopoïèse ou érythropoïèse inefficace ?

Answer 5

Même physiopathologie que l’insuffisance médullaire qualitative, mais n’affectant que la seule lignée hématopoïétique désignée.

Question 6

Qu’est-ce que la myélémie?

Answer 6

Présence de myélocytes et métamyélocytes, voire de quelques cellules plus jeunes dans le sang.

Question 7

Qu’est-ce que l’érythroblastémie?

Answer 7

présence d’érythroblastes dans le sang.

Question 8

Qu’est-ce que la leuco-érythroblastose sanguine?

Answer 8

myélémie + érythroblastémie.

Question 9

Qu’est-ce qu’une réaction leucémoïde (sang)?

Answer 9

Grande polynucléose neutrophile réactionnelle comprenant un pourcentage appréciable de cellules immatures (stabs, métamyélocytes et myélocytes surtout). La formule leucocytaire ressemble de ce fait à celle d’une leucémie.

Question 10

En quoi consiste l’évaluation de l’hématopoïèse?

Answer 10

Elle consiste à évaluer la production médullaire globale :

1. quantitativement en comptant les cellules sanguines indiquées au tableau 1
2. qualitativement en recherchant:
   
   • des anomalies morphologiques des cellules sanguines mûres,
   • des cellules immatures.
   • Ces anomalies traduisent un trouble qualitatif de la production ou de la libération des cellules sanguines.

Question 11

Comment peut-on classer les dysfonctionnements de la moelle?

Answer 11

Question 12

Quelles sont les différentes variétés d’insuffisance médullaire?

Answer 12

Question 13

Comment peut-on poser le dx d’insuffisance médullaire par le décompte cellulaire de l’hémogramme?

Answer 13

À l’état normal, la concentration des diverses cellules sanguines est stable, et reflète l’équilibre entre une production médullaire (P) et une destruction périphérique (D) stables et quantitativement égales soit 1 Unité de cellules/jour. Ainsi, le rapport

Production/Destruction = P/D = 1.

Comparons trois cas de perturbation de la production et/ou de la destruction des cellules sanguines :

1. Chute de la production médullaire (P) à 0,3 Unité, alors que D demeure constant (1).
   
   • P/D = 0.3/1 = 0.3
   • traduction sanguine : cytopénie
2. Anémie hémolytique sévère : la destruction érythrocytaire augmente à 6 unités (D), et la production augmente à 2 unités (P)
   
   • P/D = 2/6 = 0.33
   • traduction sanguine : anémie (production érythrocytaire augmentée, mais insuffisance médullaire relative)
3. Même cas que ci-dessus, sauf que la production érythrocytaire se hausse à 6 unités.
   
   • P/D = 6/6 = 1
   • traduction sanguine : pas d’anémie (L’équilibre est rétabli, grâce à un taux de renouvellement cellulaire très élevé. C’est l’hémolyse compensée.)

Question 14

Quel est un bon cheminement diagnostique pour une insuffisance médullaire?

Answer 14

1. Une pancytopénie, (et dans une moindre mesure une bicytopénie ou une monocytopénie) fait soupçonner une insuffisance médullaire (globale ou sélective).
2. Le décompte des réticulocytes ou des stabs aide à distinguer entre l’insuffisance médullaire absolue ou relative
3. La ponction-aspiration et surtout la ponction-biopsie ostéomédullaires permettent :
   
   • de déterminer la richesse de la moelle
   • de confirmer le diagnostic d’insuffisance médullaire
   • d’en révéler la lésion histopathologique, la physiopathologie et la maladie sous-jacente.

Question 15

Que signifie le terme “richesse” de la moelle osseuse?

Answer 15

1. L’expression moelle pauvre ne comporte pas d’ambiguïté. Elle signifie que la moelle contient très peu de cellules (hormis les adipocytes). Se rappeler toutefois:
   
   • que la ponction-aspiration ramène parfois un spécimen pauvre alors qu’en réalité la moelle est riche (ex. myélofibrose),
   • que l’échantillon prélevé peut ne pas être représentatif de la totalité de la moelle hématopoïétique (moelle de cellularité hétérogène).
2. L’expression moelle riche dans son usage courant, est ambiguë. Une moelle “riche” est :
   
   • soit riche en cellules hématopoïétiques,
   • soit riche en cellules ayant envahi la moelle (et pauvre en cellules hématopoïétiques) : cellules métastatiques, leucémiques, lymphomateuses, ou fibroblastes.

Question 16

Quels sont les types de lésions histopathologiques qu’on peut retrouver à la biopsie ostéomédullaire?

Answer 16

1. Tissu hématopoïétique

Trois types de lésion anatomopathologique peuvent être constatés :

• Aplasie ou hypoplasie : insuffisance médullaire quantitative.
• Hyperplasie sans dysplasie : insuffisance médullaire relative.
• Hyperplasie avec dysplasie : insuffisance médullaire qualitative.

2. Autres tissus médullaires

Lorsqu’il y a aplasie ou hypoplasie du tissu hématopoïétique, l’anatomopathologiste fera l’une ou l’autre des trois constatations suivantes :

• Moelle vide (adipeuse).
• Moelle envahie (cellules néoplasiques).
• Fibrose médullaire (myélofibrose) (ou, très rarement granulomatose médullaire).

Question 17

Quelles sont les 2 variétés d’insuffisance médullaire avec une moelle riche en cellules hématopoïétiques?

Answer 17

1. Moelle hyperplasique sans dysplasie ni trouble qualitatif de maturation
   
   • ​​C’est l’insuffisance médullaire relative (ex. dans l’hypersplénisme).
2. Moelle hyperplasique avec dysplasie et trouble qualitatif de maturation
   
   • C’est l’hématopoïèse inefficace (dyshématopoïèses, ex. mégaloblastose par carence vitaminique; myélodysplasies, ex. pré-leucémie).

Question 18

Quand parle-t-on d’hématopoïèse inefficace?

Answer 18

L’hématopoïèse inefficace se caractérise par :

1. Une hyperplasie du tissu hématopoïétique.
2. Une dysplasie associée à une déficience de maturation.
3. La mort des cellules partiellement immatures dans la moelle (“avortement intramédullaire”).
4. Une diminution de la quantité de «nouveau-nés à terme» libérés dans le sang.

Question 19

Quelles sont les principales étiologies de l’hyposplénisme?

Answer 19

Outre l’ablation chirurgicale et l’absence congénitale de la rate, les maladies suivantes peuvent se compliquer d’une déficience fonctionnelle plus ou moins marquée de la rate :

• Certaines causent une atrophie splénique : colite ulcéreuse, maladie coeliaque, dermatite herpétiforme, hyperthyroïdie, thrombocytémie hémorragique.
• D’autres s’accompagnent d’une rate de volume normal ou augmenté : drépanocytose, sarcoïdose, amyloïdose.

Question 20

Une splénectomie ou hyposplénisme peuvent engendrer des modifications hématologiques et augmentent les risques de septicémies mortelles. Quels sont des exemples de modifications hématologiques qui peuvent suivre une splénectomie ou un hyposplénisme?

Answer 20

Le statut post-splénectomie est caractérisé par des anomalies qualitatives des cellules sanguines et des changements quantitatifs des cellules sanguines et de constituants plasmatiques. Après splénectomie, on constate la présence (persistante) :

• de corps de Howell-Jolly,
• d’hématies en cible,
• de corps de Heinz et de Pappenheimer,
• d’acanthocytes.

Une neutrocytose transitoire survient après splénectomie, qui est remplacée après quelques semaines par une lymphocytose et une monocytose chroniques.

Une hyperplaquettose transitoire se produit également, avec un retour à des taux de plaquettes aux limites supérieures de la normale ultérieurement.

Les modifications plasmatiques principales sont :

1. la diminution de la properdine et de la tuftsine,
2. la diminution plus ou moins marquée des immunoglobulines, principalement les IgM.

Question 21

Pourquoi y a-t-il des risques de septicémie mortelle lors de splénectomie ou d’hyposplénisme?

Answer 21

L’absence de la pulpe blanche conjuguée à celle de la pulpe rouge crée un risque particulièrement important de septicémie fulminante chez le jeune enfant splénectomisé, surtout durant les deux années qui suivent l’intervention chirurgicale (80 % des cas).

Le risque de septicémie mortelle est moindre chez l’adulte normal qui a été splénectomisé après un traumatisme de la rate, mais il existe. On l’évalue à 0,5 à 1 % par année chez l’adulte splénectomisé.

Dans la plupart des cas, une infection à pneumocoque, à point de départ respiratoire, conduit à la bactériémie fulminante. Les concentrations de pneumocoques sanguins rencontrées au cours de ces septicémies mortelles atteignent des taux extraordinaires, et les polysaccharides de la capsule des pneumocoques provoquent un choc bactérien et une coagulation intravasculaire disséminée.

Outre le pneumocoque, d’autres septicémies mortelles ont été rapportées, notamment avec le méningocoque et l’hæmophilus influenzæ. La vulnérabilité de l’adulte après splénectomie semble persister pour toute sa vie.

Question 22

Quelles sont les mesures préventives qu’on utilise avec les personnes splénectomisées pour éviter une septicémie mortelle?

Answer 22

1. Administration d’un vaccin polyvalent anti-pneumocoque, et de vaccins contre les méningocoques et contre l’hæmophilus influenzæ.
2. Administration prophylactique de pénicilline ou autre antibiotique pendant deux ans au nourrisson souffrant d’hyposplénisme.
3. Administration prophylactique de pénicilline ou autre antibiotique aux malades subissant une colectomie pour colite ulcéreuse et ayant des stigmates hématologiques d’hyposplénisme.
4. Administration d’un antibiotique chez tout malade splénectomisé qui fait une infection des voies respiratoires avec fièvre persistante pendant 24 heures ou davantage, sans tergiversation.

Question 23

Qu’est-ce que la splénose et l’hypertrophie d’une rate accessoire?

Answer 23

Quelque 50 % des sujets splénectomisés après traumatisme ne montrent plus les stigmates hématologiques du status post-splénectomie (corps de Jolly, hématies en cibles, etc.) 18 à 36 mois après celle-ci. Deux mécanismes de compensation peuvent entrer en jeu :

1. implantation dans le péritoine d’un fragment de tissu splénique qui s’est détaché de la rate rupturée et qui s’hypertrophie,
2. hypertrophie d’une rate surnuméraire.

Question 24

Qu’est-ce que l’hypersplénisme?

Answer 24

La notion d’hypersplénisme est imprécise, et l’usage lui accorde plusieurs acceptions. On ne parlera d’hypersplénisme au sens strict que si les quatre critères suivants sont respectés

1. splénomégalie;
2. présence d’anémie, de leucopénie, et/ou de thrombocytopénie;
3. hyperplasie de la moelle osseuse hématopoïétique qui cherche à compenser pour la destruction accrue des cellules sanguines (sans y parvenir);
4. amélioration partielle ou totale des cytopénies après splénectomie.

Question 25

Quelles sont les manifestations cliniques d’un hypersplénisme?

Answer 25

Les manifestations biologiques et cliniques de l’hypersplénisme sont les cytopénies sanguines (mono, bi, tri, ou pancytopénie) et leurs répercussions cliniques. Toutefois, d’autres symptômes et manifestations biologiques sont habituellement associés à ces premières. Ils sont dus soit à la splénomégalie elle-même (problèmes mécaniques locorégionaux dus à la “grossesse” splénique), soit à la maladie causale.

Question 26

Quelles sont les principales étiologies de l’hypersplénisme?

Answer 26

Les principales causes d’hypersplénisme sont :

1. la cirrhose avec hypertension portale,
2. la thrombose de la veine splénique,
3. le syndrome de Felty,
4. la splénomégalie des malades en hémodialyse chronique,
5. la métaplasie myéloïde de la rate,
6. la thalassémie majeure,
7. la leucémie à tricholeucocytes,
8. la maladie de Gaucher.

Question 27

Quelle est la pathophysiologie de l’hypersplénisme?

Answer 27

Les mécanismes physiopathologiques proposés pour l’hypersplénisme varient selon la maladie responsable. Il s’agira, selon le cas

1. de la rétention accrue des cellules sanguines normales ou anormales dans la pulpe rouge,
2. de l’hypertrophie fonctionnelle de la pulpe rouge phagocytaire,
3. de l’hypertrophie fonctionnelle de la pulpe blanche, ou de la pulpe blanche et de la pulpe rouge,
4. d’une hématopoïèse splénique.

Le traitement de l’hypersplénisme est d’abord celui de la maladie causale. Dans certains cas, la splénectomie doit être pratiquée.

Question 28

Quelles sont les techniques d’évaluation du volume de la rate?

Answer 28

La palpation de la rate est une technique de première importance. Toutefois, les rates légèrement augmentées de volume (250 à 350 g) ne sont pas toujours palpables.

La technique radiologique d’intérêt pratique est l’échographie. Elle permet de mesurer le diamètre céphalo-caudal de la rate et de révéler bon nombre de splénomégalies légères que l’examen clinique n’avait pas détecté. Elle a aussi la faculté de pouvoir démontrer des zones de faible échogénicité dans la rate, pourvu que ces zones soient suffisamment étendues. Par exemple, nodules lymphomateux, kyste, hématome souscapsulaire, abcès, infarctus splénique.

Une rate palpable n’est pas toujours anormale. Les personnes maigres et capables d’une excursion diaphragmatique poussée lors d’inspirations profondes, ont parfois une rate palpable. De plus, on a trouvé une rate palpable chez 3 % de quelque 2000 collégiens américains qui étaient et qui sont demeurés en bonne santé.

Question 29

Quelles sont les différentes classifications physiopathologiques des splénomégalies?

Answer 29

Les maladies pouvant s’accompagner d’une splénomégalie modérée sont très nombreuses. Il n’est pas utile de les nommer toutes, mais il est plus profitable de discuter des principaux mécanismes de splénomégalie en illustrant par des exemples fréquents :

1. Hypertrophie fonctionnelle attribuable à des réactions immunitaires (hyperplasie de la pulpe blanche)
   
   • par exemple, dans l’endocardite bactérienne subaiguë, dans une mononucléose infectieuse et dans le syndrome de Felty;
2. Hypertrophie fonctionnelle par destruction érythrocytaire importante (hyperplasie de la pulpe rouge)
   
   • par exemple, dans la sphérocytose héréditaire, la thalassémie majeure et certaines enzymopathies érythrocytaires;
3. Hypertrophie congestive (hypertension veineuse)
   
   • dans la cirrhose hépatique avec hypertension portale, et la thrombose de la veine splénique;
4. Néoplasie myéloproliférative
   
   • leucémie myéloïde chronique, métaplasie myéloïde de la rate, maladie de Vaquez;
5. Infiltration ou surcharge du tissu splénique
   
   • sarcoïdose, amyloïdose, maladie de Gaucher;
6. Prolifération néoplasique
   
   • lymphome, leucémie lymphoïde chronique, cancer métastatique;
7. Kyste splénique.

Question 30

Quelles sont les indications pour une splénectomie?

Answer 30

1. Pour établir le diagnostic (lorsqu’il y a splénomégalie isolée ou non).
2. Pour enlever le principal organe de destruction des cellules sanguines
   
   • sphérocytose héréditaire, purpura thrombopénique idiopathique, hémolyse auto-immune avec rôle important de la rate.
3. Pour prévenir la rupture ou l’abcédation de la rate
   
   • kyste splénique, anévrisme de l’artère splénique.
4. Pour traiter l’hypersplénisme chronique et sévère (dans certains cas)
   
   • leucémie à tricholeucocytes, syndrome de Felty, métaplasie myéloïde de la rate, thalassémie majeure, maladie de Gaucher, splénomégalie dans l’hémodialyse chronique, thrombose de la veine splénique.

Question 31

Quelles sont les contre-indications d’une splénectomie?

Answer 31

1. L’absence d’indication suffisante.
2. Polyglobulie de Vaquez, et thrombocytémie essentielle
   
   • la splénectomie peut provoquer une thrombocytémie hémorragique très grave dans ces cas.

Question 32

Quelles sont les 4 principales caractéristiques d’une hématopoïèse inefficace ?

Answer 32

1. Une hyperplasie du tissu hématopoïétique à la biopsie de moelle
2. Une dysplasie associée à un défaut de maturation des cellules médullaires
3. La mort des cellules partiellement immatures dans la moelle (“avortement intramédullaire”)
4. Une diminution de la quantité de «nouveau-nés à terme» libérés dans le sang.

Question 33

Quels sont trois mécanismes physiopathologiques capables de conduire à une splénomégalie ?

Answer 33

1. Hyperplasie fonctionnelle de la pulpe rouge.
2. Hyperplasie fonctionnelle de la pulpe blanche.
3. Hypertrophie congestive de la rate par hypertension portale ou par thrombose de la veine splénique.
4. Néoplasie myéloproliférative ou autre cancer hématologique.
5. Infiltration ou surcharge du tissu splénique.
6. Kyste splénique.

Question 34

Quelles modifications de la formule sanguine doit-on s’attendre à retrouver chez les individus splénectomisés ?

1. globules rouges
2. leucocytes
3. plaquettes

Answer 34

1. Corps de Howell Jolly et hématies en cibles surtout. Présence d’acanthocytes.
2. Leucocytose modérée, due initialement à une neutrocytose transitoire peu après splénectomie, puis remplacée plus tard par une lymphocytose chronique.
3. Hyperplaquettose plus ou moins prolongée.

Question 35

Quelle complication importante risque de survenir, même après plusieurs années, chez les individus splénectomisés ?

Answer 35

Septicémie foudroyante, survenant souvenant après une infection des voies respiratoires supérieures.

Question 36

Quelle est une bonne démarche diagnostique pour les splénomégalies?

Answer 36

Question 37

Quelles sont les principales causes de splénomégalie selon la taille de l’organe à l’examen physique?

Answer 37

Question 38

Quelles sont les principales causes de splénomégalie selon la présence ou l’absence de manifestations cliniques associées?

Answer 38

Question 39

Quelles sont les principales causes de splénomégalie avec cytopénie associée?

Answer 39

Question 40

Quelles sont les principales causes de splénomégalie avec cytose associée?

Answer 40