TGI Superior Benignas Flashcards
Indicações Phmetria
Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresentam resposta satisfatória ao tratamento com inibidor da bomba protônica e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica.
Pacientes com manifestações atípicas extra-esofágicas sem presença de esofagite
Pré-operatório nos casos bem caracterizados, em que o exame endoscópico não revelou esofagite
Positivo: quando o pH intra-esofágico se mantém abaixo de quatro por mais de 4% do tempo total da duração do exame
Manometria Indicações
Investigação de peristalse ineficiente do esôfago em pacientes com indicação de tratamento cirúrgico
Determinar a localização precisa do esfíncter esofágico inferior
Investigar apropriadamente alterações motoras do esôfago
Avaliar o peristaltismo e alterações do tônus do esfíncter esofágico inferior
Positivo: quando pressão do EEI < 6mmHg
Queixas mais relacionadas ao trato GI superior
Dor torácica Dor abdominal crônica e recorrente Dispepsia Sensação de nó na garganta Halitose Soluços Náuseas e vômitos Ruminação
Queixas mais relacionadas com o trato GI inferior
Obstipação Diarreia Meteorismo e distensão abdominal Dor abdominal Dor ou sangramento retal
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - epidemiologia
Uma das doenças com maior prevalência mundial.
BR: 7 a 10% da população
Manifestações típicas e atípicas
Evolução benigna na grande maioria dos casos.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Etiologia
Multifatorial - está relacionada com o desequilíbrio entre fatores de proteção e agressão.
O hábito alimentar, Alcool e tabaco interferem diretamente no mecanismo de “Clareamento”.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Sintomas Tipicos
Pirose
Regurgitação
Disfagia
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Sintomas Atipicos
Tosse
Asma
Rouquidão
Dor torácica
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Quadro Clínico
Pirose/ azia e regurgitação são muito sugestivos de DRGE.
Diagnóstico: QC compatível + presença de sintomas típicos (>2Xsem+ >2m)
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Padrão ouro para o diagnóstico!!!
Phmetria Score de “DeMeester” - Numero total de episodios de Refluxo - Duração do maior periodo de refluxo - % de tempo em que o valor de PH <4
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - quando a Phmetria é positiva?
Positivo: quando o pH intra-esofágico se mantém abaixo de quatro por mais de 4% do tempo total da duração do exame
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - quando a manometria é positiva?
Positivo: quando pressão do EEI < 6mmHg
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - EDA. Ausência de alterações exlui o diagnóstico? qual a % de pacientes com sintomas típicos que apresentam exame normal?
A ausência de alterações endoscópicas não exclui o diagnóstico de DRGE, já que 25% a 40% dos pacientes com sintomas típicos apresentam endoscopia normal!!!
Classificação de Los Angeles - grau A
GRAU A
Uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas mucosas, não maiores que 5 mm cada;
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Complicações
Esôfago de Barret (15%)
Estenose
Ulceração
Sangramento
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Esôfago de Barret. O que é?
“Condição na qual qualquer extensão de epitelio colunar metaplásico substitui o epitelio escamoso estratificado do esogafo distal, reconhecida pela endoscopia e confirmada histologicamente”
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Esôfago de Barret - Acompanhamento
-EDA 2/2anos
-Displasia+
Baixo 6/6m
Alto3/3meses
Cirurgia
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Tratamento
Reeducação alimentar
Mudanças de hábitos de vida
Bloqueio da secreção ácida gástrica.
Preferência aos IBP
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Tratamento Clinico
Elevação da cabeceira da cama
Evitar café, álcool, godura e tabagismo
Inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de H2
Comer em 3 h antes da hora de dormir
Certos fármacos (p. ex., anticolinérgicos)
Alimentos específicos (p. ex., gorduras, chocolatePerda ponderal
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Tratamento medicamentoso
Omeprazol 40 mg Lanzoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg Rabenprazol 20 mg Esomeprazol 40 mg 1x, em jejum 6 a 12 semanas
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Tratamento cirúrgico
FALENCIA DO TRATAMENTO MEDICO
- Persistencia dos sintomas para além das 12 semanas de terapêutica médica intensiva;
- Sintomas recidivantes após cessar a medicação (necessidade de tratamentos médicos muito prolongados);
- Sintomas respiratórios (asma, tosse) devidos ao RGE; • Pacientes jovens que preferem uma resolução rápida
mediante cirurgia, sobretudo se existem factores
predictores de fracasso do tratamento médico;
• Falta de “compliance” ao tratamento médico.
OU
COMPLICAÇÕES DA DRGE
• Estenose
Epitélio de Barrett
Esofagite persistente
Alterações da motilidade
Caracterize a Dispepsia funcional (1X3)
O termo “gastrite”
Desuso entre os gastroenterologistas: ampla gama de sintomas
Para os médicos patologistas : representa a inflamação específica da mucosa gástrica(e sem correlação com os sintomas )
Dispepsia funcional - Quadro Clínico
Critérios de Roma III - dor epigastrica - queimação epigástrica - saciedade precoce - plenitude/ empanzinamento pós prandial A presença de pelo menos um dos sintomas acima, por no mínimo três meses, associados a ausência de doença estrutural é suficiente para o diagnóstico de dispepsia funcional. O terceiro consenso brasileiro acrescenta a orientação de excluir ou tratar parasitose intestinal antes deste diagnóstico
Dispepsia funcional - pontos de ATENÇÃO!!!
Semelhante a DRGE: pacientes jovens e sem sinais de alertapodem ser tratados sem investigação clínica.
Pacientes com dispepsia acima de 50 anos: SEMPRE excluir neoplasia de pâncreas
Pode ser exacerbada por distúrbios emocionais que frequentemente a acompanham, mas não são necessárias para seu diagnóstico. Muitas vezes estes devem ser abordados durante o tratamento.
Outra causa frequente são medicações, principalmente o grupo de anti-inflamatórios não hormonais; sempre que possível devem ser descontinuados.
Quais são os sinais de alerta?
Anemia Ferropriva
*Anorexia
Disfagia Odinofagia Sangramento Gastrointestinal
- Perda Ponderal
-Idade > 50 anos
- Icterícia
Massa Abdominal. História de Neoplasia Abdominal
Dispepsia funcional -Exame subsidiários
EDA: desejável para diagnóstico diferencial.
Doença ulcerosa péptica - definição
Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no estômago (úlcera gástrica) ou nos primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal), que penetra na muscular da mucosa.
Doença ulcerosa péptica - Etiologia
H. pylori e Aines prejudicam reparo da mucosa
HP: 50-70% UD / 30-50% UG
Aines: >50%
Tabagismo
Alcool: indefinido
Gastrinoma
Hereditariedade
Doença ulcerosa péptica - Sintomas
Dor aliviada com alimentação
Queimação, corrosão ou sensação de fome
UG: sem padrão consistente
UD: dor melhora com alimentação; retorna em 2-3hs; acorda o paciente a noite
Doença ulcerosa péptica - Diagnóstico
EDA
diagnóstico
Biopsias (excluir Neo Gastrico em pct > 45anos)
Nivel de Gastrina
Pesquisa para H. pylori (testes não invasivos):
Teste respiratório da urease, sorologia, antígeno fecal.
Doença ulcerosa péptica - Complicações
Hemorragia +comum
Hematêmese, melena, fraqueza, hipotensão, etc
Penetração (+comum nas posteriores)
Perfuração(+comum nas anteriores)
Obstrução (gástrica distal)
Ausculta de “esguicho” >6hs após alimentação
Aspiração gastrica >200ml apos jejum de 8hs
Diag: EDA
TTO: Edema: SNG+IBP (melhora 3-5 dias)
Disturbios HE
Sem melhora: Dilatação com balão / cirurgia
Doença ulcerosa péptica - Complicações - Recorrência - oq pesquisar?
Pesquisar gastrinoma
Avaliar erradicação ou não do H. pylori
Doença ulcerosa péptica
Tratamento
Erradicar H pylory!!!
Redução da acidez IBP Bloq H2 Antiácidos Pgs Sulcralfato
Doença ulcerosa péptica - Esquema triplice:
prótons;
- Omeprazol 20 mg Claritromicina soo mg Metronidazol 500
mg;
Maioria das doenças
orangtraderes dades complicad
. Amoxicilina - Claritromica Inibidor da bomba de - 7 a 14 dias; • Omeprazol 20 mg Amoxicilina 1 g Claritromicina soo mg:
Doença ulcerosa péptica Ainda em relação aos medicamentos…Antiácidos
Em geral, há 2 tipos de antiácidos: quais?
Antiácidos absorvíveis(p. ex., bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio) provocam neutralização rápida e completa, mas podem causar alcalose e devem ser usados somente por curtos períodos (1 ou 2 dias).
Antiácidos não absorvíveis(p. ex., hidróxido de alumínio ou de magnésio) causam poucos efeitos colaterais sistêmicos e são preferidos.
Pgs : misoprostol (?????)
Sulcralfato
- Este fármaco consiste em um complexo de sacarose-alumínio que se dissocia no ácido gástrico e forma uma barreira física sobre uma área inflamada, protegendo-a contra ácido, pepsina e sais biliares
- Má absorção de medicações
- Diarréia
Doença ulcerosa péptica
Tratamento
Adjuntos
: cessar tabagismo e alcool
Doença ulcerosa péptica - Técnicas cirúrgicas
Vagotomia (UD)
Interrompe estimulo das Cél. Parietais pela ACH
Reduz secreção em 50%
Antrectomia
Interrompe estimulo das células parietais pel gastrina
Antrec+vagot reduz secreção em 85%
Doença ulcerosa péptica
Vagotomia - quais tipos?
Trocular:
• Desinerva estômago e outros órgãos;
Seletiva:
Desinerva toda a irrigação vagal do estómago, mas
poupa de outros
orgãos,
Super-seletiva.
- Preserva ramos do antro e piloro,
- Não necessita de
drenagem
Doença ulcerosa péptica - procedimento necessário pós vagotomia
Sempre após vagotomia, obrigatoriamente temos que fazer a drenagem!! (UD)
pq deve ser feita a drenagem pós vagotmia?
- Esvaziamento rápido de líquidos;
- Retardo do esvaziamento de sólidos;
- Piloroplastia:
– Secção das fibras
musculares do piloro.
Doença ulcerosa péptica - Antrectomia
Remove células G
Recidiva 0-2%
Reconstrução BI, BII, Y
Sindrome pós vagotomia e pós gastrectomia (20%)
billroth I
gastroduodenoanastomose
billroth II
gastrojejunosanastomose
Doença ulcerosa péptica
Complicações pós cirúrgicas
Sindrome pós-vagotomia Diarréia pós vagotomia Acomete 30% pctes 3-4meses Causa desconhecida
Atonia gástrica
Necessidade de novo procedimento de drenagem
Doença ulcerosa péptica - Complicações - Sindrome pós gastrectomia relativa à ressecção - explique
Sd de Dumping
Prejuizo do piloro
Esvaziamento rápido de conteudo hiperosmolar
Náusea, vomito, diarréia, dor epigástrica, rubor facial, tontura, taquicardia
TTO clinico: dietético
TTO cirurgico: conversão em Y de Roux
Doença ulcerosa péptica -
Complicações -
Sindrome pós gastrectomia relativa à reconstrução - explique
Sindrome da alça aferente Ocorre em pctes submetidos a BII Acumulo de secreções + obstrução à eliminação Dor e distensão abdominal Vomito bilioso com alivio dos sintomas Dilatação/perfuração/peritonite
Doença ulcerosa péptica
Complicações
Sindrome pós gastrectomia relativa à reconstrução:
Gastrite alcalina
Refluxo de bile
Dor abdominal e vomitos biliosos
TTO: conversão em Y Roux
COMPLICAÇÕES PÓS-GASTRECTOMIA
GASTRITE ALCALINA
Não apresenta obstrução mecânica
Dor constante
Vômito NÃO melhora dor
Vomito contém bile
Vômito pode conter alimentos
SINDROME DA ALÇA AFERENTE
Apresenta obstrução mecânica
Dor após alimentação
Vômito melhora dor
Vômito contém bile
Vômito não contem alimentos
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(2X2) - Exames subsidiários
PHmetria de 24 h para pacientes com sintomas típicos, mas endoscopia normal
Manometria:
- Endoscopia digestiva alta : esofagite em apenas metade dos portadores de DRGE,
- útil para o estadiamento da intensidade desta doença.
- Consensos Brasileiros sugerem a realização deEDAsempre que possível/disponível para definir a gravidade da doença e orientar o tratamento
Classificação de Los Angeles - Grau B
GRAU B
Esofagite erosiva grau b de Los Angeles: Pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;
Grau B: Esofagite erosiva
Classificação de Los Angeles - Grau C
GRAU C
Pelo menos uma solução de continuidade da mucosa confluente entre o topo de duas (ou mais) pregas mucosas, ocupando menos que 75% da circunferência do esôfago;
Grau C: Esofagite erosivaGrau C: Esofagite erosiva
Classificação de Los Angeles - Grau D
GRAU D
Uma ou mais quebra de mucosa que envolve ao menos 75% da circunferência do esôfago.
Grau D: Esofagite erosiva
Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada- Grau 0
Normal
Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada- Grau 1
Uma ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal;
Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada- Grau 2
Várias erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou mas que não ocupam toda a circunferência do esofago;
Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada- Grau 3
Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esofago:
Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada- Grau 4
Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 e 3:
Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada- Grau 5
Epitélio colunar em continuidade com a linha 2: circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4.
Dispepsia funcional -Tratamento
Estilo de vida saudável
IBP
Drogas pró-cinéticas (metoclopramida ou domperidona) 10 mg precedendo cada refeição, até quatro vezes ao dia.
A erradicação doHelicobacter pylori, quando presente pode ser indicada, pois este pode estar associado aos sintomas. (terceiro Consenso Brasileiro de H. Pylori (COELHOet. al., 2013))
Doença ulcerosa péptica - Complicações - Câncer de estômago - quais são os fatores de risco?
UG + H.pylori risco 3-6X maior de neoplasia
Doença ulcerosa péptica - Tratamento - Cirurgia - quando? qual a técnica?
nas complicações (perfuração, obstrução, sangramento ou falta de resposta)
TÉCNICA: redução do acido + melhorar esvaziamento
UD: “Superseletiva”
UG: antrectomia, gastrectomia subtotal, etc + Vagotomia troncular
