Cirrose e hipertensão porta II Flashcards by Jessica Tancredi

síndrome da hipertensão porta - Definição

Valores de normalidade: > 5 mmHg configuram hipertensão hepática –> Forma varizes: >10 mmHg –> Rompem:12 mmHg

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síndrome da hipertensão porta - Como aferir

USG doppler
Fluxo hepatofugal (direção contrária ao fígado)
Calibre da veia porta >12 mm

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síndrome da hipertensão porta - Etiologia Pré-hepática

Trombose de veia porta - População pediátrica - Infecção
na veia umbilical
Trombose de veia esplênica - Pancreatite crônica é a principal etiologia
- Esplenomegalia
- Plaquetopenia
- Varizes hemorrágicas
de fundo gástrico

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síndrome da hipertensão porta - Etiologia Intra-hepática. Quais as divisões?

Pós-sinusoidal

Sinusoidal

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síndrome da hipertensão porta - Etiologia Intra-hepática - Pré-sinusoidal

Esquistossomose
- Fibrose de Symmers ou em haste de cachimbo
- Isoladamente não causa cirrose
Esplenomegalia e varizes esofagianas
Não causa ascite! - Causada por excesso
de líquido nos sinusóides

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síndrome da hipertensão porta - Etiologia Intra-hepática - Sinusoidal

Cirrose
- Ascite/Circulação colateral - Sopro
de Cruveilhier-Baumgarten
Esplenomegalia congestiva/
Varizes esofagogástricas

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síndrome da hipertensão porta - Etiologia Intra-hepática - Pós-sinusoidal

Reação enxerto-hospedeiro

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síndrome da hipertensão porta - Etiologia Pós-hepática

Síndrome de Budd-Chiari
- Ascite volumosa
- Hepatoesplenomegalia
- Dor abdominal
- Varizes
Obstrução de veia cava inferior
Doenças cardíacas (cavidade direita)
- Costuma causar ascite
- Dificilmente gera varizes
esofagogástricas

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síndrome da hipertensão porta - Manifestações - Ascite - Definição e epidemiologia

Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal
Principal causa de ascite no Brasil
- Hipertensão portal relacionada à cirrose hepática

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síndrome da hipertensão porta - Manifestações - Ascite - Avaliação Exame físico

Exame físico
Sinal do piparote
Macicez móvel de decúbito
Semicírculo de Skoda

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síndrome da hipertensão porta - Manifestações - Ascite - Avaliação Paracentese

Gradiente Albumina
Soro-Ascite (GASA)
- <1,1 - Lesões peritoneais
- ≥1,1 - Hipertensão
portal
-- Ascitecardiogênica
-- Cirrose
Celularidade total e diferencial 
- Proteínas totais e albumina
-- Bacterioscopia, cultura e Gram --> Bioquímica

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síndrome da hipertensão porta - Manifestações - Ascite - Tratamento

Tratar causa de base 
- Diuréticos
- Restrição de sódio (2 g/dia)
-- Se Na <125 mEq/dL, devemos restringir líquidos
Paracentese seriada (15-15 dias)
- Se >5 litros, repor albumina
-- 6 - 8g por litro
-- Evita síndrome
hepatorrenal

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síndrome da hipertensão porta - Manifestações - Ascite - Complicações

Peritonite bacteriana

espontânea (PBE)

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Peritonite Bacteriana

Espontânea (PBE) - Quadro clínico

Queda no estado geral
Confusão mental
Dor abdominal
Febre

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Peritonite Bacteriana

Espontânea (PBE) - Diagnóstico

Paracentese
- PMN > 250/mm³
- Cultura positiva monobacteriana
-- Pneumococo em criançascom síndrome
nefrótica
-- Gram negativos entéricos

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Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)- Variantes

Bacterascite não neutrofílica - Cultura positiva sem PMN
aumentados - Tratar se sintomático
Ascite neutrofílica - PMN > 50/mm³ com cultura negativa - Cefalosporina
de 3ª geração

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) - PBS

Obrigatório Polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm³
\+2
- Proteína total maior que 1g/dL
- Glicose menor que 50 mg/dL
- LDH elevado

Peritonite Bacteriana

Espontânea (PBE) - Tratamento

PBE - Cefalosporina de 3ª geração

PBS - Cefalosporina de 3ª geração + Metronidazol

Peritonite Bacteriana

Espontânea (PBE) - Profilaxia

Primária crônica - Norfloxacino 400 mg/dia pelo resto da vida - Proteína total menor ou igual a 1,5g/dL
– Creatinina maior ou igual a 1,2mg/dL
— BUN maior ou igual a
25mg/dL
—- Sódio menor ou igual a 130mg/dL
– Child-Pugh maior ou igual a 9 pontos e bilirrubina total maior ou igual a 3 mg/dL
Primária - Cirróticos pós HDA
Secundária
- Todos os pacientes
que desenvolveram PBE - Norfloxacino/ Bactrim por tempo indeterminado

Varizes esofagogástricas - Definição e etiologia

Vias colaterais para descompressão do sistema porta venoso sistêmico
Origem - A veia gástrica esquerda drena para a veia esplênica
- Estômago
- Esôfago

Varizes esofagogástricas - Fatores de risco para sangramento

Ascite volumosa
Pontos hematocíticos ou sinal da cor vermelha
Grau de hipertensão portal
Calibre e localização das varizes - Terço inferior do esôfago
Child -Pugh alto

Varizes esofagogástricas - Abordagem - Paciente que nunca sangrou

Profilaxia primária - Beta-bloqueador OU ligadura elástica

Pequeno calibre com sinais vermelhos (Cherry-red spots)
Médio/grosso calibre (≥5 a ≥20 mm)
Child B e C

Varizes esofagogástricas - Abordagem - Sangramento

Estabilização hermodinâmica

Profilaxia secundária

Varizes

esofagogástricas - Abordagem - Sangramento - Estabilização hermodinâmica

Controle do sangramento
- EDA
-- Vasoconstrictores esplâncnicos
--- Ligadura
elástica - Esofágicas
--- Cianoacrilato - Gástricas
- Opções
-- Balão de Sengstaken-Blakemore
--- Pacientes instáveis
--- 24 horas
-- Cirurgia de urgência ---> Casos refratários quando não for possível realizar o TIPS
-- Derivaçãoportossistêmica
transjugular intra-hepática (TIPS)

Varizes esofagogástricas - Abordagem - Sangramento - Profilaxia secundária

Beta-bloqueador E ligadura elástica | Profilaxia de PBE - 7 dias Norfloxacino

Síndrome hepatorrenal - Definição e patogênese

Quadro de insuficiência renalaguda funcionalque ocorre em pacientes com doença hepática avançada, sem lesão do parênquima renal

Síndrome | hepatorrenal - Diagnóstico

Critérios diagnósticos da International Ascites Club - Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal - Creatinina sérica maior que 1,5 mg/dL (ou aumento maior ou igual a 0,3 mg/dL em 48h, ou maior ou igual a 50% do valor basal em até sete dias) - Ausência de melhora da creatinina, apesar da expansão volêmica com albumina e retirada de diuréticos - Ausência de outras causas aparentes (choque), uso de drogas nefrotóxicas ou alterações ultrassonográficas do parênquima renal - Hematúria menor que 50 hemácias por campo de maior aumento e proteinúria menor que 500 mg/dia

Síndrome | hepatorrenal - Classificação

Tipo 1: insuficiência renal de rápida progressão - Prognóstico ruim Tipo 2: insuficiência renal de evolução mais insidiosa - Prognóstico de curto prazo melhor

Síndrome hepatorrenal - Tratamento

``` Melhor opção: transplante hepático Abordagem farmacológica - Vasoconstrictores sistêmicos - Noradrenalina - Terlipressina - Octeotride ```

Tratamento cirúrgico | da hipertensão porta

Derivação portossistêmica | Desconexão ázigo-portal

Derivação portossistêmica - Derivações não seletivas - qual o procedimento?quais as Complicações?

``` Derivação portossistêmica transjugular intra-hepática (TIPS) - Mas não é cirurgia! - Ressangramento - Insuficiência hepática acelerada - Encefalopatia ```

Derivação portossistêmica - Derivações seletivas - qual a cirurgia e suas complicações?

Warren (esplenorrenal distal) - Trombose de veia renal - Ascite refratária