Tentafrågor mm Flashcards
Som kirurgkonsult blir du kallad till en medicinavdelning där en 25 årig tidigare frisk kvinna sedan ett par dagar varit inlagd pga. frekvent blodig och slemtillblandad diarré. Avföringsodlingar har varit negativa. Koloskopi har visat uttalad inflammation i hela vänsterkolon och till åtminstone höger flexur. Lab: Hb 95, CRP 190, LPK 14.0, Albumin 25, puls 105/min Temp 38.7 Patienten är mjuk i buken men ömmar diffust vid palpation. Patienten själv tycker att hon bara blir sämre.
- Vad är troligaste diagnos? (0,5 p) b.
- Du beslutar om operation. Vilken operation skall göras? (1p)
- Du ordinerar två typer av läkemedel att ges preoperativt. Vilka och varför? (1 p)
- Du ordnar så att patienten preoperativt får träffa en specialutbildad sjuksköterska. Vad är hennes/hans uppgift? Om kliniken inte har denna resurs, vad är då din motsvarande uppgift i denna situation?
- Kolit (ulcerös alt. Crohn)
- Kolektomi, ileostomi, förslutning av rektum (Kolektomi + ileostomi krävs för rätt svar)
- Antibiotikaprofylax för att minska risk för infektion + trombosprofylax. Lång op + ev långsam postoperativ mobilisering
- Stomiterapeut som informerar om och märker ut stomiplacering. Alt. kirurgen informerar och märker ut placering.
Vid onkologkonferens diskuteras en 59 årig tidigare frisk man med rektalcancer belägen 8-12 cm från analöppningen. Datortomografi har inte visat några metastaser i lever eller lungor. MR har visat en tumör som växer igenom tarmväggen, ut i mesorektum men som inte når fram till mesorektala fascian. Det finns ett flertal förstorade lymfkörtlar i ”mesorektum.” Det är en T3N2M0 tumör.
- Vad innebär/beskriv en T3N2M0 tumör? Använd ord så patienten kan förstå vad TNM står för. Vad betyder denna ”bokstavskombination” när du ska förklara för patienten vilken behandling som planeras? (2 p)
- Patienten är rädd för att få en permanent stomi. Måste han få det? Motivera svaret. (0,5 p)
- Ge två exempel på funktionella problem som kan uppstå hos denne patient efter operation av rektalcancer? Varför uppstår dessa? (1 p)
- T anger tumördjup, N anger förekomst av lymfkörtelengagemeng, och M om det finns spridning. I detta fall pga spridning till lymfkörtlar kan patienten räkna med strålbehandling innan operation
- Nej, i de flesta fall görs en främre resektion med anastomos
- Blåstömningsproblem och impotens beroende på skada på sympatiska och/eller parasympatiska nerver.
”Lapgalla” är ett kirurgiskt ingrepp som blivande kirurger lär sig tidigt i utbildningen.
Nämn en allvarlig komplikation till laparaskopisk gallkirurgi och vad den oftast beror på? (0,5) Nämn även en åtgärd som reducerar risken för denna komplikation (0,5)
Skada på ductus choledochus där kirurgen felbedömt anatomin av gallvägarna. Introperativ cholangiografi . Rätt ges även för att tillkalla erfaren kollega innan några strukturer delas.
Trauma
En man i ca 20 års ålder dumpas ur en bil framför ingången till akuten. Kläderna är ordentligt nedblodade och han tar sig stapplande, framåtböjd till akutdisken med händerna hållna mot bukväggen. Han tas snabbt in till akutrummet där kläderna tas av . Med möda berättar att han misshandlats med kniv. Han är andfådd, blek och uppvisar stickskador varav ett baktill vänster thorax nedom skulderbladet, ett knivstick verkar ha träffat vänster flank, d.v.s. nedre delen av laterala thorax vänster sida samt ett mer nertill vänster sida i buken. Ur det sistnämnda hålet hänger det ut en bit av tunntarm (ca 10 cm) med en stickskada i själva tarmväggen. Blodtrycket mäts till 100mm Hg systoliskt, pulsen är snabb ca 110/min och den unge mannen är snabbandad.
- Beskriv prioritering enligt ATLS konceptet (1 p)
Du finner vid undersökning att det föreligger nedsatt andningsljud över hela vänster lungfält, andningsfrekvensen är 24/min, oxygensaturation är nedsänkt till 86 %. Blodtrycket har sjunkit till 90 mm Hg systoliskt, pulsen har ökat till 120/min. Tarmen som hänger ut har täckts över med en steril duk men patienten har också ont vid bukpalpation.
- Du beslutar att lägga ett thoraxdrän vänster sida, beskriv hur du gör och på vilken nivå det ska sättas in? (3p)
- Du beslutar att operation är nödvändig och ringer på bakjouren. Dessförinnan har du också beställt blodprover, nämn de två viktigaste. (1 p)
- A: Airway (luftvägar), B: breathing (andning) samt C: circulation (blödning, cirkulation)
- Thorax drän lägges i lokalbedövning i revbensmellanrum 4-5 (I4-I5) i “safe triangle” efter initial hudincision med kniv, uppdissekering med sax eller peang och införande av kateter trubbigt med hjälp av peang. Därefter fast suturering
- De prover som är viktigaste är bastest och blodgruppering för att kunna beställa blod.
Kirurgi
Patienten har ett ljumskbråck och har remitterats till kirurgmottagningen för operation. Han har ett BMI på 32 och röker 10 cigaretter om dagen. Han har besvär av bråcket i sitt arbete som glasmästare. Han har inte lyckats sluta röka eller gå ned i vikt. Du skriver in och vårdplanerar patienten för radikaloperation.
a. Vad åligger dig som inskrivande läkare att förutom beskriva hur operationen går till även specifikt informera din patient om avseende den förestående operationen? (1 p)
b. Patienten har tillfogats en brännskada av diatermin som användes vid operationen. Du har just läst allt om den nya patientsäkerhetslagen. Vad innebär den och vad har vårdgivaren enligt patientsäkerhetslagen för skyldighet att informera patienten om generellt? (0.5 p)
a. Patienten ska informeras om risker och komplikationer. Patientens habitus, dvs övervikt och att han röker utgör två riskfaktorer för komplikationer (t ex. tromboembolisk sjukdom), och att bråckrecidivrisken är större p g a såväl rökning som övervikt. Blödning och infektion skall alltid nämnas som komplikationer till operation.
b. Patientsäkerhetslagen ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Vid vårdskada har sjukvården skyldighet att informera patienten om det inträffade, viktiga åtgärder som vidtagits, möjligheten att anmäla till socialstyrelsen, möjlighet till ersättning och informera om patientnämndernas verksamhet.
KÄRLKIRURGI
Du är AT-läkare och utreder Valter 68 år för misstänkta gallstensbesvär. Han är rökare med hypertoni och genomgången coronar bypassoperation i anamnesen. I medicinlistan står; Seloken 50 mg x1, Trombyl 160 mg x 1, Spironolakton 25 mg x 1. Några gallstenar sågs inte på ultraljud buk, däremot ett bukaortaaneurysm ”7cm långt och 4,5 cm i största transversella mått”. Du påminner dig nu om kärlkirurgkursen och fakta kring aortaaneurysm och börjar informera Valter. Han har några specifika frågor till dig, se nedan ( utveckla svaren till mer än ja/nej)
a. När är det aktuellt med operation? (1 p)
b. Vilka olika sätt finns att operera detta? (2 p)
c. Kan jag leva som vanligt nu? Är det något särskilt jag behöver tänka på? (2 p)
a. Aneurysmbredden avgör operationsindikation. När aneurysmet mäter 5 -5,5 cm i diameter är det lämpligt att operera då rupturrisken ökar markant.
b. Två sätt: öppen kirurgi med ett sk graft; alternativt endovascular aortic repair EVAR.
c. Ja, du kan leva som vanligt utan restriktioner. Du bör sluta röka och få hjälp med det.
KIRURGI
En 45 årig kvinna ringer bröstmottagningen då hon i går upptäckte en knöl i höger bröst när hon duschade. Hon var på hälsokontroll för en månad sedan och fick ett ”frisksvar”.
Föreslå utredning för denna patient och föreslå två sannolika diagnoser i detta fall!
Trippeldiagnotik: klinisk undersökning, bilddiagnostik (mammografi) och punktion /finnål/grovnål.
En hastigt uppkommen knöl gör att en cysta kan misstänkas. Åldern talar för. Malignitetsmisstanke vid knölar i bröstet skall alltid beaktas. (rätt svar ska innehålla malignitet)
Vilka bilddiagnostiska metoder används rutinmässigt för klinisk bröstdiagnostik? Motivera val och indikation för undersökningarna. Ange även metodernas fördelar och nackdelar. (1 p)
Mammografi: enkel, reproducerbar, hög sensitivitet och specificitet. Nackdelar: gör ont, innebär strålning. Sämre vid hög brösttäthet.
Ultraljud: strålningsfri, icke invasiv, sensitiv, bra vid hög brösttäthet. Används som första metod för unga kvinnor <30. Nackdelar: Användarberoende, icke reproducerbar.
KIRURGI
Du är på akutmottagningen och blir inkallad till akutrummet där det ligger en cirkulatoriskt påverkad man i 70-årsåldern.
a. Nämn fyra parametrar som speglar cirkulationspåverkan.
b. Nämn fyra kirurgiska tillstånd som kan ge svår cirkulationspåverkan (viktiga att ha i åtanke redan på akutrummet)?
c. Beskriv hur du i status kan avgöra om den här patienten har en GI-blödning (1 p för rimlig logik)
d. Nämn tre akuta komplikationer som kan uppstå vid massiv GI-blödning.
e. Beskriv hur du på akutrummet behandlar en patient med GI blödning och svår cirkulationspåverkan
a. Pulskvalitet, tachycardi, hypotension, och tachypné
b. Rupturerat bukaortaaneurysm, massiv GI-blödning (ofta övre), svår vätskebalans- och elektrolytrubbning, beroende på ileus eller svår pancreatit
c. Förekomst av hematemes, melena, PR med blod på handsken
d. Aspiration, cirkulationskollaps (chock), stroke/infarct
e. V-sond, syrgas, iv infarter, vätska, 0-neg blod vid svår påverkan och om övre GI-blödning PPI (Nexium IV)
En 23 årig man söker akutmottagningen efter att ha blivit appendektomerad för en vecka sedan på annat sjukhus. Han uppger att ”blindtarmen var sjuk”. Han har feber, diarré och täta urinträngningar.
Vilken diagnos misstänker du? (0,5p)
Nämn en klinisk undersökning du utför som bör vägleda dig till patientens sannolika diagnos? (0,5p)
Nämn ytterligare utredning/ar som kan hjälpa dig att bekräfta din diagnos. (0,5p)
Vad föreslår du för fortsatt åtgärd i detta fall? (0,5p)
Undersökning per rektum orsakar ömhet. Föreligger en abscess i fossa Douglassi (fossa rectovesicalis) kan en utfyllnad kännas vid PR. Det är en komplikation till appop. Urinträngningar pga abscessens nära relation till urinblåsan stämmer med bäckenabcsess. Abscess kan diagnosticeras med transrektalt ultraljud alternativt CT. Patienten bör läggas in för vidare utredning och behandling genom dränage.
ORTOPEDI
En av deltagarna i damlandslaget för curling halkar olyckligt, vrider till fotleden och sätter sig på den. Foten svullnar upp rejält direkt. Hon inkommer till akutmottagningen där du är underläkare och vid undersökning tycker du att foten pekar åt fel håll.
a. Du reponerar den luxerade fotleden och fixerar med en gipsskena. Motivera varför dessa åtgärder är nödvändiga. (2 p)
b. Varför anser du det är viktigt att kontrollera distalstatus flera gånger? (1 p)
c. Patienten har röntgats och har ådragit sig en fraktur som du ser på röntgenbilden (begär röntgen bild fotled) och undrar nu hur frakturen ska behandlas och vilka komplikationer som kan uppkomma - vad svarar du? (2 p)
a. Undvika mjukdelspåverkan med svullnad och blåsbildning, stabilisera frakturen, smärtlindra
b. Klargöra status innan reponering, kontroll att förhållanden är desamma efter reponering, kontrollera om någon förändring sker över tid
c. Inläggning, operation, gips 6v alt stövelortos efter 3 v. Komplikationer: DVT, postop infektion, smärta, stelhet, posttraumatisk artros
En 25-årig man kommer till akuten efter en innebandymatch där en motspelare landat mot utsidan av patientens knä som därefter vek sig i valgus. Han klagar över det gör ont i hela knäet och att det är svårt att böja pga svullnad. Du konstaterar att det finns en rejäl hydrops.
a. Vilka strukturer kan du tänka dig ha blivit skadade och vilka symtom bör du fråga efter? (2 p)
b. Du bestämmer dig för att utföra en knäledspunktion innan röntgen – hur genomför du ledpunktionen? (2 p)
a. ACL/kollateralligament - instabilitet? Fraktur- belastningssmärta? Menisk- upphakningar, patellaluxation- urledvridning?
b. Punktion ca 1 cm ovan övre laterala hörnet/mediala hörnet på patella, tvättning med sterila handskar, tvättat område med ca 30 cm marginal prox/distalt och under knäet-medhjälpare lyfter benet, applicera hålduk, punktion, förband
Du tjänstgör på akuten och bedömer en 30 årig man som fallit i skidbacken och fastnat med vänstra handens tumme i staven. Patienten anger nu smärta kring MCP 1. Hur vill du undersöka och utreda patienten? Nämn ett följdtillstånd som kan uppkomma om du missar och lämnar en tänkbar skada obehandlad. (2p)
“Skidåkartumme”, “Stener tumme” - Skada på ulnara kollateralligamentet på tummen
Undersöka och utreda:
- Lokalstatus inkluderande radialvackling MCP 1 för uteslutande av UCL-skada (ulnara kollateralligamentet).
- Röntgen för uteslutande av fraktur.
- Följdtillstånd: Instabilitet/subluxationstendens i tummens MCP dig 1 vid UCL skada. Nedsatt gripförmåga.
ORTOPEDI
Du är jour på akuten och ska nu bedöma en vital 82-årig dam som snubblat inomhus och slagit i höften. Hon har Waranbehandling pga förmaksflimmer, hjärtsvikt och diabetes. I status hittar du ett förkortat och utåtroterat ben, rörelsesmärta och palpationsömhet i ljumsken.
a. Vilka åtgärder vidtar du på akuten, motivera? (2,5 p)
b. Patienten har nu röntgats och du granskar bilderna (begär röntgen bild höft). Beskriv frakturtypen och vilka dina nästa åtgärder och ordinationer blir? (2,5 p)
c. Patientens anhörig har nu anlänt till akuten och frågar dig nu hur allvarlig en höftfraktur är och vad det kan ge för konsekvenser. Nämn 4 möjliga komplikationer som kan drabba patienten på kort sikt och 4 möjliga komplikationer på lång sikt (1 år). (2 p)
a. Syrgas, vätska, smärtlindring, demensbedömning – optimering inför operation, stabilisera vitalparametrar, val av operationsmetod. Lab: blod/elstatus/blodgruppering/bastest, INR/PK. EKG, röntgen, förbereda inläggning
b. Dislocerad collum femoris fraktur. Inläggning, anmäla till op, ordinera trombosprofylax/smärtlindring/fasta/antibiotikaprofylax, glukoskurva, sätta ut Waran, ordinera Konakion ev Ocplex
c. Kort: hjärtsvikt, pneumoni, konfusion, infektion, smärta, försämrad gångförmåga, död. Lång: funktionspåverkan, ökad dödlighet, smärta, försämrad livskvalitet
ORTOPEDI
a. Vilka faktorer är av betydelse för utveckling av artros? (1 p)
b. Beskriv kort den stegvisa utvecklingen av arthros. (1 p)
a. Ärftlighet, ålder, kön, vikt vid gonartos, vissa idrotter/yrken vid gonartros, tidigare skada i leden, andra ledsjukdomar (gikt), deformiteter/missbildningar (kongenital lux)
b. Utveckling:
- Mikroskopiska och därefter makroskopiska förändringar i ledbroskets struktur
- Ojämnheter, fibrillering och så småningom sprickor i ledbrosket, omorganisation av det subkondrala ben brosket vilar på med en ökad täthet och bildning av cystor
- En ökad aktivitet särskilt perifert i leden med nybildning av brosk och ben leder till bildning av kantpålagringar (osteofyter), minskad brosktjocklek (”sänkt ledspringa”)
