Anestesi Flashcards
3 smärtstillande anestesiläkemedel
- Fentanyl
- Alfentanyl (Rapifen): ges i bolus - kortverkande
- Remifenanyl (Ultiva): ges i infusion - ultrakortverkande. Pat kan bli bradykard, btfall. Ge Robinul samtidigt (antikolinergikum)
Nämn några antagonister till det parasympatiska nervsystemet?
- Atropin: pos kronotropi
- Glukopyrron (Robinul®): slemhinneuttorkande, mild pos kronotroi.
- Ipratropiumbromid (Atrovent®): Muskarinantagonist. KOL, bronkdilation (även status asmaticus)
4. Skopolamin: Muskarinantagonist. Ges oftast med morfin till palliativa patienter
5. Tolterodin (Detrusitol®): Muskarinantagonist. Vid överaktiv blåsa
Vilken effekt får man om man stimulerar β1 receptorer?
- Ökad HF och kontraktionsstyrka (även dromotropi)
- Dilaterar kranskärl
Vilka läkemedel stimulerar alfareceptor?
- Adrenalin: a1 = B effekt.
- Noradrenalin (frisättning ökar mha Efedrin): a1 > B effekt.
- Fenylefrin: ren a1 effekt Clonidin (α2), Dexmedetomidin (α2): dämpar sympatikus
Vilka är skillnaderna på icke-depolariserande och depolariserande muskelrelaxantia?
- Depolariserande muskelrelaxantia:
- Stimulerar = öppnar acetylcholreceptorn vilket ger en initial okoordinerad muskelkontraktion - fascikulationer
- Ger biverkningar såsom muskelvärk, risk för hyperkalemi, höjer intracerebralt samt intraokulärt tryck
- Kan utlösa malign hypertermi - kort duration vilken kan vara kraftigt förlängd vid plasmacholinesterasbrist - går ej att reversera.
- Ex CELOCURIN (ej revererbar)
- Icke-depolariserande muskelrelaxantia:
- Blockerar acetylcholinreceptorn i stängt läge dvs ger inga fascikulationer
- Längre anslagstid samt längre duration jmf med depolariserande muskelrelaxantia
- Kan monitoreras med nervstimulator (TOF-mätare)
- Kan reverseras - risk för restcurarisering och/eller recurarsering.
- Ex ROCURONIUM (reverserar med Neostigmin+Robinul)
Biverkningar av opioider? (8)
- Andningsdepression
- Dysfori (oftast eufori)
- Klåda
- Illamående/Kräkningar
- Förstoppning
- Urinretention
- Sedering (biverkning pga att mål att smärtstillande)
- Mios (ackomodationsstörning)
Ange symtom på intoxikation av lokalanestetika (vid intravasal injektion)? 9
- Stickningar och domningar i tunga och läppar
- Metallsmak i munnen
- Berusningskänsla
- Tinnitus
- Dysartri
- Fokuseringssvårigheter
- Kramper/tremor
- Somnolens/medvetslöshet
- Andnings- och cirkulationsstillestånd (bltrfall, arytmier, bradykardi, ventrikulära arytmier)
Behandling av intoxikation av lokalanestetika?
Behandling:
- A+B) Fri luftväg, syrgas, assisterad ventilation, intubation.
- C) Vätska, höjd fotända, inotropa läkemdel, hjärtmassage, defibrillering.
- D) Kramplösande såsom bensodiazepin, pentothal.
När ges första dosen adrenalin vid hjärtstopp med VT/VF?
Efter 3 defibrilleringar.
Sedan var 4:e minut
När ges första dosen adrenalin vid hjärtstopp?
Efter 3 defibrilleringar.
Sedan var 4:e minut
När ges första dosen adrenalin vid hjärtstopp?
Efter 3 defibrilleringar vid VF VT.
DIREKT vid asystoli/PEA då man ändå inte defibrillera.
Sedan var 4:e minut.
Vilken är den vanligaste arytmin i samband med hjärtstopp?
Ventrikelflimmer (förekommer hos ca 80%).
Vilka läkemedel är aktuella vid ventrikelflimmer?
- Adrenalin: 1 mg intravenöst alternativt 3 mg intratrachealt, var 4:e minut eller efter 3 defibrilleringar
- Amiodaron (Cordarone®): 300 mg spätt i 20 ml 5% glucos intravenöst i engångsdos, ev kan ytterligare dos givas men då ger man 150 mg.
- (Tribonat ej längre i HLR PMet)
Du kommer ut till en olycksplats och träffar Arne L 55 år, han har smärtor över thorax, vänster arm och vänster underben. Han har en hjärtfrekvens på 100/minut, blodtrycket är 110/60 och han är orolig och blek. Hur stor är hans blodförlust?
20-40% av blodvolymen
När en hypovolem man inkommer till akutmottagningen svarar på tilltal med latens, har en puls på 140 och ett blodtryck på 70/45. Hur stor del av hans blodvolym är nu förlorad?
>40% Blodvolymförlust
Agneta 45 år inkommer till akuten efter att ha kräkts i fler dygn. Man misstänker ileus. Blodtrycket är 80/50, pulsen är 130 och hon är slö. Hur stor är hennes vätskeförlust?
5-10% av hennes kroppsvikt dvs troligen 3-6 liter (beräknat på 60 kg), dvs påtaglig vätskeförlust
Vilken syrabas- och elektrolytrubbning kan du förvänta dig hos en pat men ileus som kräks i flera dygn?
- Kräkningar –> Hypokloremi
- Princip om elektroneutralitet i plasma –> förlust av en anjon –> annan måste öka
- Njurar ökar reabsorption av HCO3-
- Hög bikarbonat + högt pH –> Metabol alkalos
–> Hypokloremisk metabol alkalos
- Högt pH –> Lågt K+
Vilken behandling ger du mot elektrolytrubbningar hos en ileuspatient som kräkts senaste dygnen?
- Syrgas på mask
- Tippa patienten
- Sätt två grova nålar, 2 liter Ringeracetat snabbt
- Därefter utvärdering och vidare åtgärder.
Vilka är riskerna med att söva patient med ileus som kräkts?
- Aspiration
- Hypovolemi (blodtrycksfall)
- Elektrolytrubbning (arytmi).
Ge exempel på olika komplikationer som man kan få i samband med anläggning av CVK samt för patient som har en inneliggande CVK.
- Pneumothorax
- Luftemboli
- Arytmier
- Infektion
- Trombos
- Blödning
- Skada på närliggande strukturer
Ketamin används med fördel i akuta sammanhang istället för andra induktionsmedel såsom Pentothal och Propofol. Varför?
Ketamin
- God analgesi
- Ringa andnings- och cirkulationspåverkan
- OBS! Svåra mardrömmar - ge även Midazolam om möjligt
Andra induktionsmedel som Pentothal, Propofol
- Ger andningsdepression
- Vasodilatation med blodtryckssänkning
En patient på kirurgavdelningen har fått en thoracal epidural i samband med kirurgi. Nu har han kontinuerlig tillförsel av lokalanestetika samt morfin. På morgonen var han uppe och gick utan problem men efter lunch har han dålig kraft i benen och klagar på ryggsmärta.
Vad kan ha hänt? Vad gör du?
Epiduralt hematom
- Klinisk undersökning
- Kontaktar narkosjouren, (neurolog) alternativt neurokirurg
- Beställ en akut MR pga misstänkt epiduralt hematom
- Om diagnosen bekräftas kontaktas operatör (neurokirurg alternativ ortoped) för akut operation med utrymning av hematom samt avlastande laminectomi.
Kalle 35 år har för en vecka sedan ramlat ner för en stege och kommer till akuten pga tilltagande smärta över höger thorax. Han har en kraftig smärta vid djupandning, är palpationsöm över Th 8-10, syresätter sig bra. Rtg pulm är ua. Du bestämmer dig för att skicka hem honom.
Vad ger du för smärtlindring?
Paracetamol, NSAID och en svag opioid
En 40 årig man är opererad för en hemithyroidectomi och ligger på postoperativa avdelningen. Han får efter en timme sjunkande saturation. Vilka kan orsakerna vara?
- Atelektas: shunt bildas –> desat.
- Sekretstagnation
- Högt luftvägshinder pga blödning i operationsområdet alternativt pga ödem i larynx
- Andningsdepression
- Recurarisering
- Lungemboli
- Obstruktivitet
- Lungödem
- Cirkulationssvikt - hypovolemi/hjärtsvikt
- Smärta
En 45 årig man inkommer som multitrauma efter en trafikolycka. Han sövs på akuten med Pentothal, Fentanyl och Celocurin, efter 4 minuter har blodtrycket sjunkit till 70/35, pulsen är 110.
Vad kan ha hänt? Vad gör du?
- Effekt av Pentothal
- Blödning
- Minskat venöst återflöde pga övertrycksventilation
- Övertryckspneumothorax
- Hjärttamponad
Vad gör du?
- Tippar patienten
- Snabb intravenös vätsketillförsel
- Vasoaktiva läkemedel: Noradrenalin, Adrenalin, Efedrin, Fenylefrin
- Lungauskultation samt perkussion
- Eventuellt punktion
Agnes 18 år är inlagd på IVA efter att ha ramlat med sin motorcykel. Hon har fått stabiliserat sin bäckenfraktur samt genomgått en tunntarmsresektion pga perforation. Efter fyra timmar på IVA blir hon tilltagande takypnoisk, dyspnoisk, orolig. Blodgasen visar pO2 5,7, pCO2 3,9, pH 7,36, BE-3 och lungröntgen visar “vita lungor”.
a) Sannolik diagnos?
b) Åtgärd?
c) Behandling?
a) SIRS (System inflammatory response syndrome) med ARDS.
b) Åtgärd?
- Respiratorbehandling
c) Behandling?
- A-B-C…
- Behandla grundorsaken dvs stabilisera frakturer, leta efter och behandla infektioner med antibiotika och eventuellt kirurgi.
- Understödjande behandling: cirkulationstabilisering (vätska + ev vasokonstriktiva/inotropa lkm)
Vad är basalbehovet av energi, elektrolyter, Na och K?
- 25-30 kcal/kg och dygn
- 30 ml/kg/dygn
- 80-100 mmol Na/dygn
- 40 mmol K/dygn
En 25-årig man inkommer efter trauma med knappt mätbart blodtryck, är slö men svarar på tilltal. Vad gör du initialt?
ATLS
- A: Patienten har fria luftvägar eftersom han pratar. Immobilisera halsrygg (om minsta misstanke)
- B: Kopplar syrgas 10l/min på mask. Lyssnar på lungorna. Saturation. AF.
-
C: Puls, bltr. Ausk hjärta. Trendelenburg. Palpera buk, bäcken, ben mm efter blödningar.
- Sätter två grova nålar
- Kopplar 2 l Ringeracetet.
- Övervakar patienten med saturation, blodtryck samt EKG.
- Funderar på om jag behöver hjälp (kallar t ex på anestesiolog; i Lund kommer anestesiolog automatiskt vid traumalarm).
- Fortsätter enligt ATLS
- D: VAPÖR
- E: stockvändning, kollar igenom hela patienten, PR.
-
Ytterligare prover:
- Blodgruppering, BAS-test
- A-blodgas
- Blodstatus
- Leverstatus
- Koagulation: PK, APTT, Trc
- Ta fibrinogen om massiv blödning
Hur verkar Halogenerande inhalationsmedel?
Hypotes
Aktiverar centrala inhiberande GABA A-receptorer basalt i hjärnan - och reducerar på så sätt noradrenerg neuronal aktivitet (som styr vakenhet)
Hur verkar lustgas Lustgas och Ketamin?
Hämning av centrala excitatoriska glutamatreceptorer NMDA
Vad är sant avseende MAC när det gäller en gas med hög potens?
Det krävs en låg koncentration för att uppnå 1 MAC
Gaser med LÅG lösighet
Vad är respiratory quotient?
Respiratory quotient är förhållandet mellan utandad CO2 och inandad O2.
1 : 0.7 - 1 beroende på kost.
RQ = CO2 eliminated / O2 consumed
Indirekt kalorimetri
Hur mycket luft och syrgas andas vi per minut?
Vad är en vanlig AF?
Andningsfrekvens: 12-22/minut
Tidalvolym, Vt = 0,5 l/min
Normal ventilation: ~8 l/min
(~200 ml O2 per minut)
Vilket är ett av de viktigaste och tidigaste fyndet vid status för respiratorisk svikt?
Förhöjd AF!
Vad är PaO2?
Normalvärden?
Mängden O2 löst i arteriell plasma
11-13 kPa
Under 8 kPa = hypoxi (snabb crash)
Vad är SpO2?
Saturation mätt med Pulsoximeter. Representerar andel av bindningsställen i blodet som är mättade med syre (%)
Vad är SaO2?
Saturation direkt från artärblod - mätt direkt i blodgasmaskinen.
Blir INTE falskt förhöjt/normalt vid CO-förgiftning till skillnad från SpO2!
Vad ska misstänkas om SpO2 är högre än SaO2?
Kolmonoxidförgiftning!
Höjer falskt SpO2 men inte SaO2!
Traumapat med 100% saturation men ändå hög AF och andra statusfynd som tyder på respiratorisk svikt. Vad kan sannolikt förklara besvären?
Lågt Hb!
Blödning innebär att även om blodet är mättat så finns där inte tillräckligt mycket för att leverera tillräckligt med syrgas!
Syrgasleverans: Hb * SaO2 * CO * (PaO2)
Varför är saturationmätaren trög med att skvallra om hypoxi?
Saturationen faller långsamt mellan 13 och 8 kPa.
Drastiskt fall först under 8 kPa!
Ta därför blodgas vid SaO2 under 93%!
Hur många kPa i 1 atm?
Hur många % av luften utgörs av O2 (vad är FiO2)?
101 kPa!
21% av luften är syre, motsvarande 20 kPa då trycket i luften är 1 atm.
FiO2 = 0,21
PO2 i luften är runt 20 kPa. Hur är den i alveolerna?
PAO2 (alveolärt O2-tryck) är runt 14 kPa pga utspädning med bl.a vatten.
Detta är samma som 14 kPa i PO2 i blodet som lämnar lungkapillärer, då jämnvikt nås mellan O2-tryck i alveolen och O2-tryck i blodet.
Innebär ett PO2 på 14 kPa hög koncentration i plasma?
Nej!
O2 har låg löslighet i vatten och endast en liten bit krävs för att generera ett högt PO2.
Utan hemoglobinet hade män inte kunnat ha tillräckligt hög koncentration O2 i blodet!
Vad är PO2 jämört med PaO2?
PO2 är de 14 kPa O2 i blodet som lämnar alveolen. (jämnvikt med PAO2 i alveolen)
PaO2 är blodet efter tillblanding av venös shunting från lungvener och hjärtats nutritiva kärl, vilket sänker O2 från 14 kPa till 11-13 kPa (det som mäts vid blodgasen!)
Vad är FiO2? Och hur är det kopplat till SpO2?
FiO2 = % syrgas i inandad luft. Ligger på 0.21 –> 20 kPa
–> 14 kPa i PAO2 (alveolen)
–> 14 kPa i PO2 (blodet som lämnar alveolen)
–> 11-13 kPA i PaO2 (blod efter shunting)
–> 95-100% SpO2 (saturation av Hb)
Maxkapacitet på näsgrimma?
Vilket FiO2 kan uppnås med detta?
5 l/min.
0.4 i FiO2
Maxkapacitet i syrgasmask?
Max FiO2?
10 l/min
FiO2: 0.6 utan reservoir, 0.8 med reservoir
Max FiO2 som kan uppnås med tät mask?
1.0! Samma gäller intubering! Dvs 101 kPa (1 atm)
Dock kommer PAO2 vara lägre pga att luften blandas med luft, och PaO2 kommer vara ännu lägre pga shunting. Dock kommer SaO2 nog ändå hamna på 100% pga att trycket ändå är så pass högt!
Vad är hypoxisk drive?
Pat med KOL eller annan orsak till kronisk koldioxidretention –> koldioxid triggar inte ökad andning
–> hypoxi styr ventilation (“Hypoxisk drive”)
Iatrogen O2 kan därmed ta bort denna driven –> sänkt AF –> ännu mer koldioxidretention –> koldioxidnarkos!
pH referens?
7.35-7.45
pCO2 referensintervall?
4,5 - 6 kPa
HCO3- (bikarbonat) referensintervall?
22 - 27 mmol/L
3 mekanismer för O2 leverans till vävnader från blodet?
- O2-gradient: lågt PO2 i muskel + högre PaO2 i blodet –> O2 lämnar blodet till muskeln –> PaO2 sjunker –> O2 släpper från Hb och går ut i plasma, och sen vidare till muskeln
- Hb-H+: H+ är högt i muskeln - när CO2 når erytrocyten omvandlas det tillsammans med H2O mha. karbanhydras direkt till H+ och HCO3- –> H+ binder till Hb –> Hb-affinitet för O2 minskar –> O2 släpper från Hb
- Hb-CO2: CO2 binder tll Hb –> Karbamino-Hb (COO-Hb) –> O2 släpper från Hb
3 mekanismer för CO2 transport från vävnad till blod?
- CO2-gradient, 10 %: diffusion till plasman pga CO2 gradient
- Bikarbonatbuffert, 70 %: det mesta av CO2 i kroppen transporteras som bikarbonat i plasman. Bildas av karbanhydras i rbc: CO2 –> H+ + HCO3- (Hb buffrar H+)
- Karbamino-Hb, 20 %: binder Hb direkt
2 huvudsakliga system i kroppen som bildar syror och 2 system som utsändrar syror.
Syrabildande processer:
- CO2: blir till H+ och HCO3- i blodet
- Metabola syror (många): bildar i regel Anjon (A-) och H+ som utsöndras i blodet.
Syrautsöndrande processer:
- Respiration: utsöndrar CO2
- Njuren: utsöndrar A- samt H+
Henderson ekvationen?
PCO2 x k = [H+] + [HCO3-]