Kirurgi: GI blödning Flashcards
Varifrån kommer majoriteten av GI-blödningarna?
Övre mag-tarmkanalen (ulkus och varicer)
Hög mortalitet
Vanligaste 3 orsakerna till blödning i Nedre GI?
Divertiklar i kolon
Angiodysplasier i kolon
Hemorroider
Hur handlägger du gastrointestinal blödning akut?
- Stabilisera cirkulationen, ibland blodtransfusion
- Akut utredning
Hur inleds utredning vid misstanke om övre GI-blödning?
Skopi
Hur inleds utredningen av nedre GI-blödningar?
Lägg in och observera
Nedre blödningar sällan akut livshotande
Vilken anatomisk struktur skiljer definitionsmässigt övre GI från nedre GI?
Treitz ligament
Hur många % av de akuta övre GI-blödningarna orsakas av magsår?
50%
Hur många % av de akuta övre GI-blödningarna orsakas av Varicer?
10%
Specifika förebådande symtom på övre GI-blödning?
Finns inga. Blödningsdebuten kommer oftast utan att patienten tidigare haft några symtom.
Hur ser Melena ut och vad är det ett tecken på?
Melena är svart skit som har en speciell lukt och som tyder på övre GI-blödning (magsyran har blandat sig med bajs)
Vad är Hemorrhagica recti och vad är det ett tecken på?
Rött blod i avföringen, tecken på blödning från Colon eller rektum.
(Artin kompletterar: Hematochezi: FÄRSKT blod ur anus)
Mortalitet vid blödning från magsår?
10% i hela populationen
Vanligaste orsaken till magulcus?
H. Pylori
Huvudsakliga riskfaktorer för att utveckla blödande ulcus i magsäck-duodenum? 3st
- H.Pylori
- Tidigare genomgången ulkusblödning
- NSAID, Steroider, Antikoagulantia, SSRI
Hur många % av Ulcusblödningarna i ventrikel-duodenum slutar blöda spontant och som enbart behöver diagnostik?
80%
Endoskopi går alltså ut på att hitta blödningen och uppskatta risken att den blir allvarlig resp slutar blöda spontant. Forrest-klassificering.
Huvudsaklig medicinsk behandling av blödande ulcus i ventrikel-duodenum?
Protonpumpshämmare, PPI: Esomeprazol (Nexium)
Sätt in direkt på IVA- Studier har visat stora fördelar med detta.
Vad kallas klassificeringen av blödningsrisken vid Ulcus i ventrikel-duodenum?
FORRESTKLASSIFICERING
Forrest 1a är värst
Forrest 3 är bäst
Vid vilken Forrestgrad är endoskopisk behandling av blödande ulcus i ventrikel-duodenum indicerad?
Forrest 1a, 1b och 2a har stark indikation (sprutande, sivande resp ickeblödande kärlpipa).
2b (koagel): har svag indikation, skala bort koaglet endoskopiskt och ta ställning till vidare behandling efter det.
Vilka tre olika behandlingsmodaliteter finns vid endoskopisk behandling av blödande ulcus i ventrikel-duodenum?
- Injektionsbehandling (adrenalin)
- Termisk behandling (diatermi)
- Mekanisk behandling (clips)
Vad måste göras om patienten har en så pass kraftig ulcusblödning att endoskopisk behandling inte fungerar?
Kirurgisk exploration
Man kan göra Rafi, dvs man syr över blödningskällan.
Om det är riktigt illa kan man göra ventrikelresection
Hur stor är återblödningsrisken hos ett Ulcus efter endoskopisk behandling?
20% (enl temadag)
15% enl Johan Danielsson LOL
Under vilken tid är återblödningsrisken efter endoskopisk behandling av ett blödande ventrikelulcus som störst?
50 % reblöder inom 24 h
Majoriteten inom 3-4 vårddygn
Om återblödning gör endoskopisk behandlingen igen, bättre än kirurgi har studier visat
En patient skrivs ut efter vårdtillfälle för ulkusblödning, vad ska hen erbjudas?
H.Pylori-eradikering
??? Beror väl på om ventirkel eller duodenal, svar på PX samt massa annat. Tänkte mer uppföljning med ny skopi.
Hur ser man på NSAID-ASA behandling efter ett blödande ulcus?
Fördelar ska vägas mot nackdelar.
Ge kontinuerligt profylax med PPI
Vilken är den vanligaste komplikationen till levercirros med portal hypertension?
GI-blödning
Hur många % av patienter med Varicer utvecklar blödning under sin livstid?
30%
Medicinsk behandling vid Varicer?
- Octreotide (syntetisk somatostatinanaglo)
- Terlipressin (långverkande vasopressinanalog)
Dessa sänker portatrycket
Vad ska patienter med levercirros och varicblödning ha för medicinsk behandling förutom blödningsbehandling?
- Laxantia i högdos som encefalopatiprofylax
- Antibiotika för att minska risken för septiska komplikationer
Vilka två saker utgör huvudsakliga endoskopiska behandlingen vid varicblödning?
- Sklerosering
- Bandligatur
Vad står TIPS för?
Transjugular Intrahepatisk Portosystemisk Shunt
När bör en TIPS anläggas?
När endoskopisk och medicinsk behandling inte fungerar för att kontrollera blödning
Vilka potentiella blödningskällor finns vid portal hypertension som konvekvens av tex cirros? 4st
- Esofausvaricer (50%, vanligast)
- Hypertensiv gastropati
- Ventrikelvaricer
- Ulkus
Vad är förstahandsprofylaxet mot blödning vid portal hypertension?
-Betablockad
För att sänka trycket i portakretsloppet.
Kan esofagiter bli livshotande?
Hur behandlar du en esofagit?
- Blir aldrig livshotande
- Behandla med PPI i högdos
Vad kallas milda blödningar i esofagusövergången som uppstår som konsekvens av retande magsyra?
Mallory Weiss tears
Hur många % av Övre GI-blödningar utgörs av Mallory Weiss tears?
5%
Hur behandlas Mallory Weiss tears?
Slutar blöda spontant
Ibland kan man behöva spruta adrenalin eller clipsa skiten
Hur ställs diagnosen av maligna tumörer i esofagus eller ventrikel?
Endoskopi med biopsi
ICKE-gastrointestinala orsaker till hematemes som kan vara HIGH att kunna? 2st
- Näsblödningar
- Blödning från lungorna som patienten svalt ned
Gör gastroskopi för att utesluta problem från GI
Varifrån kommer majoriteten av nedre GI-blödningarna?
- Colon
- Rektum
Hur många % av de nedre GI-blödningarna härrör från tunntarm?
5%. ALLTSÅ MYCKET FÅ
Vilka är det TRE vanligaste orsakerna till nedre gastrointestinal blödning?
- Divertiklar i vä colon
- Angiodysplasier i hö colon
- Hemorrojder
Blödning från benigna och maligna tumörer förekommer också men i mycket lägre frekvens
Ett typiskt fynd vid blödning från divertiklar, tumörer, hemorrojder eller angiodysplasier?
BLOD PER RECTUM MANEEEEEEEEN
En patient inkommer och du misstänker akut nedre GI-blödning hur utreder du? 2 viktiga saker
- Per rectum
- Koloskopi
GO!
När bör man ta till Angiografi vid nedre GI-blödning?
Om blödningen är massiv och inte slutar spontant
Behandling av akuta nedre GI-blödningar?
De flesta slutar spontant
Lägg in för obs och ge ev blod
Hur behandlar du blödning från hemorrojder?
-Injektion av skleroserande ämne
eller
-Gummiband
Hur kan man använda angio för att behandla nedre GI-blödning?
-Embolisering
Om det är en stor blödning
När befinner sig en patient i Chock?
Puls över 100 och eller blodtryck under 100
eller
Synkope
Vad är första prioritet vid massiv GI-blödning? What do you tell the nurse to do?
-Intravenösa infarter bör sättas omedelbart för allt annat skit
Blodtrycksfall kan komma mycket plötsligt!
En patient med stor Gastrointestinal blödning befinner sig framför dig i chock. Vad bör göras i kronologisk ordning? 5 saker. Väldigt HIGH.
- Intravenösa infarter
- Ta blodprov beställ blod
- Ge ringer
- Sätt Y-sond
- Överför till IVA som sen gör endoskopi
GO!
Kraftig blödning hos patient med påverkat (PK)INR.
Vad bör patienten få?
- K-vitamin (Konakion 10-20 mg IV): sen effekt
- Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex): snabbare effekt
Idag står läkemedel som påverkar koagulationen (NSAID, Waran, ASA, Klopidogrel) bakom 2/3 av GI-blödningarna.
Hur ska man tänka angående dessa mediciner vid inläggning av en patient med pågående blödning?
VID INLÄGGNING:
(Enl Akut Kirurgi)
-Trombyl, Klopidogrel: sätts ut
- Waran: PK avgör!
- Högt värde –> sätt ut tills vidare!
- Lätt förhöjt –> ersätt med LMWH i standarddos
Patient med medelstor/liten övre GI-blödning.
Fick 1000 ml Ringer IV på akuten och lades in på KAVA med V-sond.
Vilken medicinsk behandling bör patienten få på KAVA?
GES SÅ SNART SOM MÖJLIGT - UTAN ATT AVVAKTA DEFINITIV DIAGNOS!
- Nexium 80 mg bolus följt av 8 mg/timme infusion under 3 dygn
- Dygn 2: lägg till Nexium 40 mg x 2 PO (bibehåll till utskrivning)
Om Trombyl eller Klopidogrelbehandlad patient:
-Desmopressin (Octostim)
Om Waran:
-Konakion + Ocplex (protrombnkomplexkonc)
När bör EGD-skopi utföras hos patient med misstänkt övre GI-blödning?
- Stor blödning –> så fort pat stabiliserats (i intub-narkos)
- Liten - medelsvår –> inom 24 h
Inför EGD-skopi vid misstanke om övre GI-blödning måste man ha en viktig aspekt i åtanke hos patienter:
- > 60 år
- med kardiopulmonella sjukdomar oberoende av ålder
Vad är detta?
Risk för hjärtkomplikationer i sbd med skopi om lågt Hb!
Transfusion –> Hb på ca 100 g/L före skopi!
Nämn 3 negativa prognostiska faktorer vi övre GI-blödning?
- > 60 år
- Lever-, njur-, hjärtsjukdom, eller pågående malignitet
- Reblödning
Varför ger man 250 mg Erythromycin 20 min före endoskopisk undersökning?
Påskyndar tömning av koagel till tarm –> ökar möjlighet att fastställa blödningskälla
Vilka ulkusblödningar behandlas endoskopiskt och hur görs det?
- Forrestklass: Ia-b, IIa-b
- Kombinationsbehandling: både adrenalininjektion + termisk behandling
(om van skopist - annars bara adrenalin, sen får van skopist behandla termiskt senare)
Operationsindikation vid övre GI-blödning?
- Ej svar på chockbehandling
- Efter chockbehandling åter chock
- Kontinuerlig blödning som ej svarar på endoskopisk beh
- Artärblödning från bulbens bakvägg
- Transfusionsbehov > 6-8 SAG på 2-3 dagar
Angiografi eller öppen op (rafi)
Patient står på lågdos-ASA pga hjärtkärlsjukdom.
Ska skrivas ut från KAVA efter ulkusblödning.
Ska man sätta ut ASA?
NEJ! Signifikant ökad risk för hjärtrelaterad död i sbd med ulkusblödning!
H-pylorieradikering + Omeprazol 20mgx1 livslångt som profylax!
Patient står på NSAID pga inflammatorisk ledsjk.
Ska skrivas ut från KAVA efter ulkusblödning.
Ska man sätta ut NSAID?
JA! Patienten bör aldrig mera behandlas med NSAID!
Om patienten verkligen behöver NSAID, ge INTE COX2-hämmare!
- Samma risk för förnyad blödning
- Ökad risk för hjärtkärlsjk
Ge istället Diklo + PPI (i värsta fall)
