Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Termin 8 - Kirurgi, Anestesi, Ortopedi > Kirurgi: Sjukdomar i gallvägar & komplikationer > Flashcards

Kirurgi: Sjukdomar i gallvägar & komplikationer Flashcards

1
Q

Vilket är det vanligaste sjukdomstillståndet i gallvägarna?

A

Gallsten

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Vad är följande anatomiska strukturer:

  1. Herings kanaler?
  2. Wirsungs gång?
  3. Duct of Santorini?
  4. Heisters valv?
A
  1. Herings kanaler: interlobulära gallgångarna - dit dräneras galla från gall-canaliculi
  2. Wirsungs gång: lat. ductus pancreaticus major - stora pancreasgången
  3. Duct of Santorini: lat. ductus pancreaticus accessorius - accessoriska pancreasgången
  4. Heisters valv: *spiralformad veckbildning i ductus cysticus *
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Välj relevant radiologisk undersökning som lämpar sig vid följande fall:

a) Misstänkt gallvägssten som orsak till intermittenta koliksmärtor under höger arcus? Ej genomgått annan bilddiagnostik innan denna.
b) Patient med stasikterus där man misstänker ockluderande gallsten eller tumör i choledochus, och vill ha möjligheten att åtgärda det samtidigt?
c) Patient med misstänkt stasikterus där man framförallt är ute efter diagnostisk utredning?

A

a) Ultraljud: **förstahandsval vid sjukdomar i gallvägar, gallblåsa samt hydronefros

b) ERCP: kontrast + endoskopi; först görs en papillotomi med diatermi, därefter åtgärd för att få ut gallsten eller biopsera misstänkt malignitet, och till sist ev. stent för att säkra gallavflöde.

  • Indikationer: Stasikterus pga koledokussten eller misstänkt tumör; akut kolangit

**c) **MRCP: **diagnostisk utredning - ej möjlighet till terapeutisk åtgärd - görs ibland vid akuta ikterustillstånd

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

I vilka olika huvudtyper brukar man indela ikterustillstånd, och vid vilka sjukdomstillstånd ser man dessa?

A
  1. **Prehepatisk ikterus: **ökad produktion av bilirubin - vanligast hemolys –> Internmedicinare
  2. **Hepatisk ikterus: **intrahepatisk kolestas (PBC); virushepatit; cirrhos; Gilberts syndrom –> Internmedicin/infektion
  3. Posthepatisk ikterus: extrahepatisk kolestas - gallsten eller tumör –> Kirurg
  • Här ger anamnes, klinik och biokemiska laboratoriefynd vägledning
  • Orsaken kan sen klarläggas via UL och andra röntgenundersökningar
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Vilka två typer av gallstenar finns, och vad karaktäriserar dessa?

A

Kolesterolstenar: innehåller 70% kolesterol som fällts ut pga störning i sammansättningen av lipider och salter (lecitin, fosfolipider) och en övermättnad av kolesterol

Pigmentstenar: rödbruna till svarta i färgen - vanlig vid levercirrhos och hemolytiska sjukdomar - innehåller bilirubin, kalciumsalter och glykoproteiner - mindre än 25 % kolesterol

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Förklara en möjlig uppkomstmekanism bakom sk. infektionsstenar?

A
  • Normal galla är konjugerad - då vattenlösligt
  • Bakterier, t.ex. E. Coli, frisätter betaglukuronidas som dekonjugerar galla - då olösligt

*Bakterier –> Betaglukuronidas –> Dekonjugerad galla –> Utfällning av kalciumbilirubinat –> Infektionssten (typ av pigmentsten) *

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Agneta 32 år, måttligt överviktig, förlösts med sitt andra barn för 6 mån sedan. Inkommer med svåra smärtor under hö arcus. Kan ej ligga stilla på britsen, utan vrider sig utav smärta. Debuterade för två timmar sedan inom loppet av några minuter, och har sedan dessa successivt blivit värre. Har varierat i intensitet, men inga fria intervall. Kräkts flera gånger.

Inga ikteriska sclera. Afebril men smärtpåverkad.

Vid palpation öm under hö arcus, även uttalat stötöm.

Buk fö mjuk då pat kan förmås att slappna av.

a) Vad tror du att detta kan vara?

b) Åtgärder? (4 st)

A

a) Gallstensanfall:** **

  • Typisk patient: **överviktig kvinna som förmodligen gått ner en del i vikt efter graviditeten
  • Typisk klinik: **snabb debut av koliksmärtor utan fria intervall, kräkningar, kan ej ligga stilla - kan debutera med mer allvarligare tillstånd (kolecystit, pankreatit, ikterus), men anamnes och status talar emot detta

**b) Åtgärd: **

  1. **Smärtstillning: 50 mg Diklofenak (Voltaren) intramuskulärt **
    • ​​OBS! Se till att patienten inte har astma eller ulkussjukdom
    • *Smärtor bör försvinna inom 0,5-1 h *
  2. Labprover:* CRP, vita, leverstatus, amylas*​
    • ​​Vanligtvis normala - om något förhöjt, misstänk annat
  3. Vidare handläggning beror på hur patienten svarat på NSAID:
  • Patienten blir bra efter 50 mg Voltaren IM:
    • Hem med Diklofenak stolpiller (10 stolpiller à 50 mg)
    • Remiss UL lever, gallvägar, pankreas polikliniskt
  • Patienten blir inte besvärsfri efter 2 doser Diklofenak:
    • *​Inläggning, observation och behandling *
    • Smärtstillning: Ketogan 2,5-5 mg IM eller IV; alt: 10 mg Morfin + 0,3 mg Atropin (häva Morfinets konstriktion av Sfinkter Oddi)
    • *Fasta, dropp (Ringer eller Rehydrex) *
    • Remiss halvakut UL lever, gallvägar och pankreas (inom 24 h)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Ikterisk patient med koliksmärtor under höger arcus, stark misstanke om gallsten. Labprover talar för stasikterus. Pat får 50 mg Voltaren IM och smärtorna lindras något. UL av gallvägar kan dock inte påvisa gallsten.

Förslag på två bilddiagnostiska utredningar som kan göras i detta skede?

A
  1. ERCP: möjlighet till terapeutisk åtgärd - används numera inte i enbart diagnostiskt syfte
  2. MRCP: utmärkt sätt att avbilda gallvägar och avflödeshinder - ingen möjlighet till terapeutisk åtgärd
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Agneta 32 år, inkom igår med gallstensanfall. Voltaren 50 mg IM vid två tillfällen utan effekt, blev därför inlagd med fasta och smärtlindring i form av Ketogan 5 mg IV. UL lever, gallgångar, pankreas utfördes senare samma kväll, och visade då rikligt med gallstenar och vidgade extrahepatiska gallgångar.

Över natten haft återkommande besvär med smärtaattacker då smärtlindring gått ur kroppen, fått upprepade doser med Ketogan 5 mg.

Förslag på åtgärd nu?

A

Halvakut laparoskopisk kolecystektomi:

  • Billigast för sjukvården, skonsammast för patienten
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Indikationer för kolecystektomi?

Andra operationsalternativ?

A
  • Indikationer för kolecystektomi:
    • Vid komplikation till gallstenssjukdomen: akut kolecystit, gallstenspankreatit eller koledokussten
    • Svarar ej/återkommande smärtanfall: trots smärtlindring med Ketogan (elr Morfin + Atropin)
    • Upprepade gallstensanfall hos patient med påvisad gallsten
    • Gallblåsepolyper > 1 cm (malignitetspotential)
    • Porslingallblåsa: generell förkalkning i gallblåseväggen (malignitetspotential hög - 20 %)

Hos äldre patienter (> 70 år) med a) koledokussten eller b) gallstenspankreatit, överväg att nöja dig med endast ERCP och:

  • a) Avlägsna stenen i de djupa gallvägarna
  • b) Göra en profylaktisk sfinkterotomi av papilla Vateri för att undvika recidiverande gallstenspankreatiter
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Vilka patientgrupp löper har störst komplikationsrisk vid kolecystektomier?

A
  • Patienter > 50 år med kardiovaskulära sjukdomar
  • Levercirrhos och portahypertension: blödningsbenägenhet vid operation

Gör ej elektiv kolecystektomi utan starka indikationer!

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Beskriv kortfattat hur laparoskopisk kolecystektomi utförs - ffa med avseende på viktiga anatomiska strukturer?

A
  1. Identifiera ductus choledochus, ductus cysticus och arteria cystica
  2. **Peroperativ kolangiografi: ***förvissa sig om att det inte finns stenar i djupa gallgångar och ductus choledochus *
    • ​​Ingen sten - fritt avflöde: fortsätt till steg 3
    • Sten i ductus choledochus: ERCP med papillotomi - få ut stenen - sen steg 3
    • Sten i djupa gallgångar: ev PTC för stenextraktion - sen steg 3
  3. Dela ductus cysticus och arteria cystica, lös gallblåsan från gallblåsebädden och ta ut gallblåsan
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Vad innefattas i sk. postkolecystektomibesvär? (3 saker)

A

Postkolecystektomibesvär:

  • **Kvarvarande symtom: **vanligaste orsaken är att symtom inan op inte berodde på sten - oftast fråga om dyspepsi eller dysmotorik som inte kan förbättras av kolecystektomi
  • Smärta pga ökade tryckvariationer: minskad compliance i kvarvarande gallvägar - kan vara hjälpta av endoskopisk papillotomi
  • **Skleros i Sfinker Oddi: **övermättad galla kan hos fåtal pat orsaka detta - de får då intermittent förhöjt Bilirubin och ALP - kan hjälpas av papillotomi
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Riskfaktorer för att bilda gallstenar?

A

FFF (fat, female, forty) + hereditet, graviditet och obesitas

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Hur påverkar gallstenarnas storlek risken för att få besvär av dessa?

A

Stenarnas storlek och antal förefaller inte påverka risken att utveckla gallstensanfall, men:

  • Små gallstenar: högre risk att få pankreatit
  • Större (cm-stora) solitärkonkrement: vanliga vid akut kolecystit
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Smärtutstrålning vid gallsten/akut kolecystit?

A

Smärta under höger arcus med utstrålning upp mot höger skuldertrakt och rygg

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Typiskt gallstensanfall hos patient som nu svarat bra på diklofenak.

Akut UL?

A

Nej.

Akut UL behöver ej göras vid typiskt gallstensanfall om patienten svarat på 50 mg Voltaren IM!

**Remiss för polykliniskt UL av lever, gallvägar och pankreas. **

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Fyra viktiga differentialdiagnoser att ha i åtanke vid misstänkt gallstensanfall, och hur skiljer sig dessa från gallstensanfall?

A
  1. **Akut kolecystit: **misstänk uppseglande kolecystit hos pat med gallstensbesvär i > 6 h
    • Mer allmänpåverkan + ordentligt lokalt palp-status
    • Förhöjda leverprover och CRP, ev feber
  2. Högersidig njursten: alltid urinsticka hos patienter där detta är rimlig ddx
    • ​Smärtan mer bak mot rygg och ner i flanken
    • Vattenkastningsbesvär, hematuri
  3. **Akut pankreatit: **OBS! gallstensanfall kan föregå akut pankreatit
    • Smärtan mer åt vänster, oftast mer allmänpåverkan (20-30% tecken på cirkulationspåverkan)
    • Förhöjt amylas (> 3 ggr normalvärdet) - kan vara normalt om anamnes är lång
  4. **Perforerat ulkus: **CT-BÖS vid minsta misstanke!
    • Mycket sjukare patient!
    • ​Uttalad generell peritonit, senare septisk
    • CRP och vita förhöjda!
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Vanligaste orsaken till akut kolecystit?

A

Gallsten som obstruerar gallblåsehalsen eller ductus cysticus - 95 % av fallen

*- Distenderad gallblåsapga aktiv sekretion av vätska och elektrolyter i den inflammerade väggen *

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Förutom obstruerande akut kolecystit, finns en mindre vanlig form som likt den obstruerande formen inte primärt orsakas av bakterieinfektion.

  • Vilken är det?
  • Hur skiljer sig den från den obstruktiva kolecystiten?
  • **Riskfaktorer? **
  • Handläggning?
A

Akut akalkulös kolecystit

  • **Vanligare hos män och gangrän förekommer tidigt i förloppet **
  • Riskfaktorer:
    • Olika typer av trauma och brännskador
    • Extensiv kirurgi (ej relaterad till gallvägar)
    • **IVA-vård med parenteral nutrition **
  • Handläggning: klinik + bukstatus –> misstänk –> operera tidigt!
    • Vanligt att denna diagnos förbises och att patienten redan är perforerad när man väl kommer till op!
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Patient med smärta under höger arcus samt förhöjda inflammationsparametrar. Misstänkt akut kolecystit. På BÖS ser gasbubblor i gallblåsans lumen och vägg, samt ned i gallvägarna.

a) Vad är detta, vad ligger bakom tillståndet och vilka fruktade komplikationer bör man känna till?

b) Behandling?

A

a) Akut emfysematös kolecystit

  • Ovanlig form som t.sk.fr. obstruerande och akalkulös kolecystit sannolikt primärt orsakas av bakteriell infektion
  • Gasbildande bakterier: E.Coli, Clostridium och anaeroba streptokocker
  • Fruktade komplikationer: synergistiska infektioner med nekroser i bukväggen + septisk chock

b) Behandling: Patienten ab-behandlas med medel som täcker clostridium, sen operation

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Äldre kvinna med nytillkomna ileussymtom.

Skickas till CT BÖS där man ser bilden nedan.

Vad kan detta vara, vilka drabbas och vilka fynd på bilden talar för tillståndet? (pilarna)

A

Gallstensileus (Bouverets syndrom)

  • Oftast äldre kvinnor - debuterar med ileussymtom
  • Patogenes:
    • Upprepade kolecystiter –> adhesion av gallblåsan till tunntarm (oftast duodenum)
    • Kolecystoenterisk fistel bildas –> gallstenar kan passera utan att gå via extrahepatiska gallvägar
    • Små stenar passerar asymtomatiskt, men större kolesterolstenar kan fastna i tarm (oftast ileocekalvalvet) och obstruera tarmlumen –> mekaniskt ileus
  • Rigler´s triad: tre typiska radiologiska fynd vid gallstensileus
    1. Pneumobili: luft i gallblåsan (blå pil)
    2. Ektopisk gallsten: i det här fallet i proximala duodenum
    3. Ileusbild med distenderade tarmar, gasvätskenivåer, kaliberväxling: i det här fallet ventrikeldistenstion/-retention (gul pil)
    • Kolecystoenteriska fisteln (röd pil) - ingår ej i triad, men kan då och då ses
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Hur ser smärtbilden ut vid akut kolecystit?

A
  • Påminner om gallstensanfall, men håller i sig (går ej över efter 6 h)
  • Molande och kontinuerlig, ibland väldigt intensiv
  • Belägen i övre delen av buken - dragning åt höger
  • Förvärras ofta av ett djupt andetag (Murphy’s tecken)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Förutom smärtan, vilka andra symtom/fynd kan man se vid akut kolecystit?

A
  • Måttlig feber (37,5-39)
  • Murphys tecken: ömmande resistens under höger arcus vid palpation
  • Lokal peritonit med défense
  • Uppblåst/obstiperad (sekundär tarmparalys)
  • Illamående/kräkningar (ibland)
  • I enstaka fall har patienten noterat ljus avföring och mörk urin
  • Obs: Ikterus hos ungefär var fjärde patient (uteslut då kolecystit!)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Ingela 64 år, inkommer sent på kvällen med biksmärtor. Kända gallstenar sedan många år, även episoder med smärtanfall upptill höger i buken. Har ej velat komma in, ville ej opereras. Berättar nu att hon två timmar efter middagen fått successivt tilltagande smärtor under höger revbensbåge. Mått illa och kräkts och smärtorna har blivit värre. Smärtorna varierar i intensitet men blir inte bättre.

Vid undersökning finner man en smärtpåverkad lätt febril (38,2 grader) kvinna som ser trött och illamående ut. Hon berättar att smärtorna är lika intensiva som förlossningssmärtor.

Misstanke?

Åtgärd på akuten?

A

_Akut kolecystit _

  1. Akut utredning: leverstatus, amylas, CRP, vita och UL (kan göras efter inläggning)
    1. ​Leverstatus: transaminaser nästan alltid förhöjda (upp emot 10 ukat/L), ALP lätt till måttligt, bilirubin normalt eller måttligt stegrat (upp till 50 umol/L; om högre misstänk koledokussten)
    2. Amylas: *kan vara lätt förhöjt, behöver ej betyda akut pankreatit *
    3. **CRP & **Vita: i allmänhet måttligt förhöjda
  2. Inläggning med följande ordinationer:
    1. Fasta, V-sond om uttalade kräkningar
    2. Dropp: Ringer eller Rehydrex + dagsbehov näring/elektrolyter (senare)
    3. Smärtstillande: diklofenak 50-75 mg IM, alt Ketogan 2,5-5 mg IM
    4. Antibiotika: om skör äldre patient med flera dygns anamnes -Tazocin 4g x 3
    5. UL lever, gallvägar och pankreas: *gallsten och förtjockad gallblåsevägg - bekräftar diagnosen *
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Ingela 64 år, inkom igår kväll med bild som vid akut kolecystit. Blev inlagd fastande på KAVA med smärtlindring först i form av Diklofenak 50 mg IV och sen upprepade Ketogan 5 mg IM i upprepade doser. Har fått 2 påsar Ringer, 1 L Glukos/Na/K. Prover imorse har visat släpande CRP-stegring, vita från 10 till 14, transaminasstegring.

Fortfarande smärtpåverkad, behöver upprepad smärtlindring. Subfebril. UL lever, gallvägar och pankreas visade rikligt med gallstenar och förtjockad gallblåsevägg. Således bild som vid akut obstruerande kolecystit.

Hur kan man gå vidare härifrån? (3 alternativ)

A
  1. Halvakut/tidig kolecystektomi (inom 1-3 dygn): om säker diagnos utan förhöjd operationsrisk
    • Beslut ska fattas inom 12-24 h efter inläggning
    • Preoperativ utredning och operationsanmälan från vårdavdelning
  2. **Konservativ behandling: **fasta, dropp, smärtlindring och antibiotika
    • Vänder då oftast efter 2-4 dagar
    • Därefter får patient börja äta och skrivs hem med recept på diklofenak
    • Ev senare elektiv kolecystektomi
  3. **Akut operation: **bedöms av erfaren kirurg - vid misstanke om hotande gangrän och gallblåseperforation
    • Misstänk om pat under vårdtiden blir uttalat allmänpåverkad, stigande feber, défense, växande ömmande resistens under hö arcus
    • Snarast bedömas av erfaren kirurg som tar ställning till akut operation
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Kliniska bilden vid kolangit?

A

Charcots triad:

  • Klinisk triad associerad med akut, ascenderande kolangit
  1. **Feber/frossa: **39-40 grader
  2. **Ikterus: ****80-90 % av patienter
  3. Smärta övre höger kvadrant: diffus, måttlig palpömhet - t.sk.fr. akut kolecystit där palpömheten är mer uttalad
  • Oftast akut insjuknande och allmän sjukdomskänsla
  • Mental konfusion: hos äldre och skröpliga patienter med hög feber
  • *Hypotension och mental förvirring - talar för allvarligare kolangit med sepsis *
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Orsaker till kolangit i västvärlden?

A
  • Gallsten 80 % (oftast koledokussten)
  • Resterande fall - obstruktion av annan orsak:
    • Tumörer: gallblåsa, gallvägar, pankreas
    • Främmande kroppar: oftast stentar
29
Q

58-årig kvinna inkommer till akut med feber, frossa och smärta under hö arcus. Känd gallstenspatient, ej kolecystektomerad. Lätt överviktig, annars frisk. Inkommer nu med en anamnes på tilltagande smärta som debuterat för några timmar sedan. Nu hög feber och frossa, samt uttalad allmänpåverkan. Gula sclerae. Vitalparametrar i nuläget ua.

Vid palpation måttlig ömhet under hö arcus, ej muskelförsvar. Annars ua.

a) Vilken diagnos måste misstänkas?

b) Akut utredning?

c) Vidare handläggning på akutmottagningen?

A

a) Akut kolangit

  • Charcots triad: feber/frossa, smärta hö arcus, ikterisk
  • **Bör inge direkt misstanke, akut utredning förstärker **

b) Akut utredning:

  • **Blodstatus + **CRP: CRP och vita kraftigt förhöjda (CRP kan släpa)
  • Leverstatus + amylas: kraftigt förhöjda leverprover
  • Krea + elektrolyter: krea förhöjt vid sepsis
  • Blododling: ev sepsis
  • UL: visar vidgade extrahepatiska gallvägar
  • Ev CT: kartläggning av hindrets natur (malignitet? sten?)

c) Vidare handläggning - inläggning med följande ordinationer:

  1. Fasta + dropp: Ringer-acetat/Rehydrex
  2. Smärtlindring: *oftast räcker det med Paracetamol, Ketogan 2,5-5 mg IM/IV vb. *
  3. Antibiotikabehandling snarast: *Tazocin 4 g x 3 IV *
  4. Förbered akut avlastning av gallvägar: *diskutera med ERCP-ist eller radiolog *
30
Q

58-årig kvinna inlagd på KAVA pga akut kolangit. Lätt överviktig, annars frisk. Fastande, fått Ringer, Tazocin 4gx3, och smärtlindrats med Paracetamol.

UL av lever, gallvägar och pankreas visade tecken på hinder, CT bekräftade.

Vad måste man nu göra och vilka alternativ finns?

A

Avlasta gallvägar

Hur akut detta måste göras beror på patienten AT och hur väl han/hon svarat på antibiotika! Smärtan brukar klinga av direkt efter dränering!

  • ERCP: om hindret sitter mellan leverhilus och duodenum
    • ​Stenar: s**finkterotomi och extraktion
    • Maligna/benigna strikturer: stent
  • **PTC: hinder i leverhilus **

Patienten kan i de enklaste fallen (koledokussten som kan avlägsnas endoskopiskt) skrivas ut efter 4-7 dagar.

31
Q

Hur brukar koledokussten presenteras? (3 alternativ)

A
  1. Ikterus
  2. Svår kolangit
  3. Akut gallstenspankreatit
32
Q

Patient med koledokussten.

ERCP utfört med försök till sfinkterotomi med stenextraktion, misslyckats.

Patienten behöver få avlastning av gallvägshindret!

Hur ska vi lösa detta problem?

A
  1. Temporär avlastning köper tid:
    1. Nasobiliärt dränage (kolla bild)
    2. Endoprotes
  2. Åter pröva ERCP med stenextraktion
    1. ​Funkade bra? –> Perfekt!
    2. Multipla, stora stenar? –> Öppen kirurgi:
      • ​​Koledokoduodenostomi
      • **Koledokojejunostomi **
33
Q

Patient med gallstensanfall som genomgått ERCP med papillotomi och stenextraktion. Hon har kvarvarande stenar i gallblåsan.

Ska man fullfölja behandlingen med kolecystektomi?

A

Yngre patienter: gör en kolecystektomi!

  • **Relativt ökad risk att få återkommande besvär under sina liv **

Äldre patienter: väg risk mot nytta - ofta avstår man från elektiv kolecystektomi

  • Risk för återkommande besvär inom tre år - ca 10 %
  • Operationsrisk
34
Q

Orsaker till akut pankreatit?

Måste åtminstone kunna de 2 vanligaste!

A
  • Gallsten och alkohol - 80%
  • Komplikation till ERCP
  • Virusinfektioner, hyperparathyroidism, hyperlipidemi
  • ​Skorpionstick (ovanlig - low yield men tung diagnos att sätta!)
35
Q

Smärtanamnes och övriga symtom vid akut pankreatit?

A
  • **Smärtanamnes: **
    • **Successiv, tilltagande - svår, kontinuerlig smärta **
    • Epigastriellt - mer åt vänster - utstrålande ut i ryggen
    • Försämras ofta vid inandning och rörelse
  • Andra symtom:
    • ​Illamående, kräkningar
    • **Allmänpåverkan (20-30 %) **
    • **Cirkulationspåverkan och cirkulatorisk chock **
    • **Ikterus hos 1/3 av patienterna **
    • Ingen feber
36
Q

Prio 1 larm - ambulanspersonal rapporterar:

57-årig man med buksmärtor och allmänpåverkan. Lätt överviktig, känd gallstenspatient, ej kolecystektomerad. Senast för 3 veckor sedan på akuten med gallstensanfall, vägrat operation. Fö frisk. Besvären debuterade igår som ett typiskt gallstensanfall, pat tog stolpiller diklofenak som lindrade tillfälligt. Efter det tilltagande smärtor och allmänpåverkan. Nu svår epigastriell buksmärta, mer åt vänster, med utstrålning bak i ryggen.

Vad gör du nu för att stabilisera patienten och bekräfta din misstanke?

A
  1. Vitalparametrar, A-E​
  2. **Akut utredning: **
    • ​​CRP, Blodstatus: CRP och vita förhöjda!
    • S-amylas: 3 ggr normalt värde - dock förekommer normala värden (kroniska alkoholister, tidigt/sent i sjukdom)
    • Leverstatus: *normalt - 1/3 har förhöjt förhöjt S-bilirubin *
    • B-glukos och S-kalcium: normala hos flertalet; svårt sjuka = högt B-glukos och lågt S-kalcium
    • TnT och EKG hos allmänpåverkade: ddx hjärtinfarkt
    • CT buk: eg. klinisk och lab-diagnos; tveksamheter mellan pankreatit och annan svår bukåkomma - vid svår akut pankreatit några dagar efter debut för kartläggning av skadans utbredning
    • Rtg pulm: vid andningspåverkan - vanligt med vänstersidig pleuravätska och ibland parenkymatösa förändringar
    • UL lever, gallvägar och pankreas: inom 24 h om man misstänker gallsten
      3.
37
Q

Prio 1 larm - vidare handläggning:

57-årig man med buksmärtor och allmänpåverkan. Lätt överviktig, känd gallstenspatient, ej kolecystektomerad. Senast för 3 veckor sedan på akuten med gallstensanfall, vägrat operation. Fö frisk. Besvären debuterade igår som ett typiskt gallstensanfall, pat tog stolpiller diklofenak som lindrade tillfälligt. Efter det tilltagande smärtor och allmänpåverkan. Nu svår epigastriell buksmärta, mer åt vänster, med utstrålning bak i ryggen.

Stabiliserad i parametrar, fått Ringer 2 L i två grova perifera katetrar, 10 L syrgas på mask.

Labprover kommit in:

CRP och vita förhöjda.

S-Amylas kraftigt förhöjt (>3 ggr)

S-Kalcium sänkt, B.glukos förhöjt.

Vidare handläggning/behandling efter akuten?

Behöver patienten läggas in, och isf med vilka ordinationer?

A

Inläggning - fastande, vätska och smärtlindring!

På vilken avdelning avgörs av AT och cirkulation

  • Svår hemorragisk pankreatit –> IVA
    • ​Lång period på IVA med fasta, vätska, smärtlindring, annan chockbehandling
    • Hög mortalitet
  • Om lätt-måttlig akut pankreatit –> vanlig vårdavdelning
    • ​Ringer-acetat/Rehydrex
    • Ketogan 2,5-5 mg IM
    • V-sond om patienten kräks kraftigt
    • Efter ca 1 vecka kan patienten själv äta - sjukskrivning 1-3 veckor
    • Om gallstenssjukdom –> opereras utan fördröjning då pat tillfrisknat
38
Q

Patient som för 5 veckor sedan vårdats på IVA pga en svår pankreatit. Nu smärta i epigastriet och ut i ryggen, känsla av uppspändhet, illamående och kräkningar. Är dock inte alls allmänpåverkad, men vill för säkerhets skull bli ordentligt utredd eftersom han är rädd att han fått pankreatit igen.

**Vad kan det röra sig om och hur kan du gå vidare? **

A

Pseudocysta i pankreas: efter genomgången akut pankreatit

  • Akut utredning:
    • ​Blodstatus och CRP: normalt - inga inflammatoriska parametrar
    • S-Amylas: förhöjt
    • Leverstatus: normalt
    • Ev UL eller CT: syns på båda undersökningar - kan göras i öppenvård om ej uttalat påverkad patient
39
Q

Handläggning av pseudocysta beror på kliniska bilden och labprover. Förklara.

A
  • Måttligt smärtpåverkad/opåverkad, måttligt förhöjt amylas:
    • ​UL eller CT i öppenvård
  • Påtaglig smärtpåverkan, kraftigt förhöjt amylas:
    • **​Slutenvård: ordinera dropp (Ringer, Rehydrex eller NaCl) och fasta **
    • **Smärtbehövs behövs oftast inte **
    • UL eller CT halvakut inom ett dygn
40
Q

Standardutredning av patient med ikterus:

a) Biokemiskt?

b) Radiologiskt?

A

Standardutredning

a) Biokemiskt:

  • Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP, bilirubin (konj + okonj), GT, LD
  • **PK-INR: leverfunktion **
  • S-Amylas: tumör, pankreatit?
  • Övriga prover: beroende på huvudmisstanke - ex. hepatitserologi, hemolysprover mm..

b) Radiologi:

  • UL lever, gallvägar, pankreas: inom 24 h, om hög feber/sepsis mer akut
    • Frågeställningar: tumörer i HPB, gallsten, tecken på extrahepatiskt avflödeshinder?
41
Q

Ikterisk patient med UL-verifierad extrahepatiskt avflödeshinder. Smärtpåverkad, illamående och kräkningar. Labprover talar för stasikterus, men patienten har även ett PK på 2,8. Ej Waranbeh.

  • Inläggning eller inte?
  • Ordinationer? Motivera!
A

Inläggning: de flesta patienter med ikterus behöver läggas in

  • Ordinationer:
    • _​_Fasta och dropp (Ringer eller Rehydrex): *pat med tyst ikterus kan försörja sig per os; vid smärta/GI-besvär fasta *
    • Smärtstillande vid behov: Ketogan 2,5-5 mg IM
    • Konakion 10-20 mg IV: om PK är förhöjt behöver man tillföra Vit-K
      • PK-INR bör vara≤ 1,6 för att endoskopisk sfinkterotomi (EST) ska utföras säkert
      • Ge inj. Konakion 20 mg x 1 IV i 3 dagar så tidigt som möjligt
42
Q

Viktig diagnos att ha i åtanke hos ikterisk patient med hög feber och/eller sepsis?

A

**Akut kolangit! **

Standardutredning vid ikterus + snabb vidare handläggning som akut kolangit!

43
Q

Hur vanligt är det att patienter med akut kolecystit har en samtidig koledokussten som ger ikterus, och hur påverkar detta behandlingen?

A

10-15 %

Vid kolecystektomi därför även beredskap för ERCP med papillotomi och stenextraktion från ductus choledochus

44
Q

Patient som genomgått kolecystektomi inkommer med ikterus och buksmärtor, utan feber och status.

Två sannolika förklaringar?

A

Koledokussten eller malignitet: nog lika stor sannolikhet

45
Q

Patient med kända gallblåsestenar inkommer med tyst ikterus.

Två förklaringar?

A

Koledokussten eller malignitet: nog lika stor sannolikhet

46
Q

Patient utan känd gallstenssjukdom eller malignitet.

Sannolik förklaring om patienten inkommer med:

a) Tyst ikterus?

b) Ikterus kombinerat med buksmärtor under lite längre tid?

c) Vilka andra uppgifter talar för denna genes?

A

Malignitet är vanligare än gallsten i både a) och b)

Man + < 70 år förstärker malignitetsmisstanken!

47
Q

Patient med ikterus som ska genomgå endoskopisk sfinkterotomi (EST) pga radiologiskt verifierad koledokussten. PK-INR 2,5.

Åtgärd?

A

PK-INR bör vara ≤ 1,6 för att endoskopisk sfinkterotomi (EST) ska utföras säkert!
Ge därför inj. Konakion 20 mg x 1 i.v i 3 dagar så tidigt som möjligt till ikteriska patienter där endoskopisk terapi planeras.

48
Q

Vad misstänker du och vad gör du som kirurgjour på akuten vid ikterus och följande:

  1. Förhöjt okonjugerat (indirekt) bilirubin?
    1. + LD förhöjt, feces mörk och gul urin?
    2. + Leverstatus ua, faeces normalfärgad?
A
  1. Förhöjt okonjugerat (“indirekt”) bilirubin?
    • Misstänkt extrahepatisk ⇒ UL eller CT ⇒ ERCP eller PTC om dilaterade gallgångar
      1. LD förhöjt, faeces har mörk färg, gul urin?
      • Hemolys, sepsis, brännskador, absorption av blödning (överproduktion) ⇒ Internmedicin
        2. Leverstatus ua, faeces normalfärgade?
      • Gilberts syndrom, ikterus hos nyfödda eller prematura, Crigher-Najjar (försämrad transport, nedsatt konjugering) ⇒ Internmedicinare/pediatriker
49
Q

Vad är “Calots triangel”?

A

Calots triangel

  • Anatomiskt område som bildar en triangel: ductus cysticus lateralt, ductus hepaticus communis medialt och arteria cystica
  • Viktigt att identifiera vid kolecystektomier!

OBS! Calots ursprungliga beskrivning av triangeln (1891) inkl. arteria cystica och inte den inferiora leverloben - som istället ingår i cystohepatiska triangeln

50
Q

Hur många har gallsten och hur många av dessa får besvär?

A

Män ca 40 %

Kvinnor ca 60 %

(> 70 år)

Av de med gallstenar får 80 % ALDRIG besvär

51
Q

Handläggning av gallsten på akuten?

A
  1. Smärtlindring
    • Diklo 75 mg IM - vänta 30 min - upprepa
    • Om allergi Spasmofen (morfin + papaverin)
  2. Utesluta allvarlig ddx
    • Lab, status, ev rtg (CT-bös om ulkusmisstanke)
  3. Skicka hem
    • Recept på diklo
    • Remiss för polyklin UL
    • Ev remiss till kirurgmottagning för ställning till elektiv kolecystektomi (om upprepade anfall alt komplikation)
52
Q

3 alternativ på akut behandling av akut, obstruerande kolecystit?

A
  1. Akut kolecystektomi: om övr tillstånd tillåter det (mellan 2 och 5 dagar, annars skitgalla)
  2. Kolecystostomi: perkutan dränering till septiska patienter som inte klarar op
  3. Avvakta med kolecystektomi: minst 3 månader - till efter inflammation läkt ut
53
Q

Komplikationer till kolecystektomi?

A

Totalt 6 %

  1. Abscess (1,4 %) –> Dränage
  2. Blödning (1,4 %) –> Konakion, om stor –> öppna & stoppa
  3. Gallläckage (1,3 %) –> inläggning, dränage, suturera läckan
  4. Pankreatit (0,8 %)
54
Q

Patient som genomgått akut kolecystektomi. Nu återigen peritonit och smärtpåverkat. Lab ua.

Vad kan det vara?

Åtgärd?

A

Galläckage

  • Smärtpåverkad, peritonit, lab kan vara ua
  • CT!
55
Q

Patient med akut kolecystit som beror på gallsten. Ej operabel, men bör avlastas.

Åtgärd?

A

Perkutan kolecystostomi

  • Perkutant = minskad risk för galläckage i fri bukhåla
56
Q

När är antibiotikabehandling indicerad vid misstänkt kolecystit?

A
  • Allmänpåverkade patienter
  • Temp > 38,5
  • Nedsatt immunförsvar
  • Diabetiker
  • Tecken till emfysematös kolecystit
  • Profylax
57
Q

Vilken storleksgräns används för koledokusstenar, med avseende på om man behöver åtgärda eller inte?

A
  • Konkrement < 4-5 mm –> går i regel spontant –> klinisk uppföljning
  • Större behöver åtgärdas
    • ERCP (perop, postop)
    • Öppen/laparoskopisk koledokusexploration
58
Q

Nämn 4 viktiga och allvarliga komplikationer till ERCP!

A
  1. Pankreatit 2-5 %
  2. Kolangit 2-5 %
  3. Blödning 1-3 %
  4. Perforation 0,5-1 % (om sfinkterotomi blir för lång = allvarligt med ev duodenal perforation)

Totalt: 5-10 %

59
Q

När lämpar sig MRCP?

A

Osäker på om det föreligger sjukdom i gallvägar

60
Q

Åtgärder vid akut obstruerande kolangit?

A
  1. Inläggning
    1. Fasta
    2. Ringer-Acetat
    3. Syrgas
    4. Tazocin
    5. Kontinuerlig övervakning
  2. ERCP/PTC
61
Q

Beskriv följande fynd:

a) Murphys tecken
b) Charcot’s triad
c) Courvoisiers tecken

A
  • Murphey’s tecken: ömhet under höger arcud vid inandning
  • Charcot’s triad: ikterus, måttlig smärta under höger arcus, feber/frossa (>39-40)
  • Courvoisiers tecken: avflödeshinder distalt (ev tumör) som ger palpabel förstorad gallblåsa och ikterus
62
Q

Take home message!

  1. UL vid gallsten?
  2. 3 viktiga komplikationer till gallsten som man alltid måste utesluta?
  3. När opererar man akut obstruerande kolecystit?
A
  1. UL vid gallsten?
    • Om patienten smärtlindras på Diklo (2 försök) och allvarliga komplikationer uteslutits –> Polykliniskt
    • Om patienten inte lyckas smärtlindras, haft upprepade anfall eller komplikation misstänks –> inläggning + UL inom 24 h
  2. 3 viktiga och relativt vanliga komplikationer till gallsten som man alltid måste utesluta?
    • Akut pankreatit
    • Akut kolangit
    • Akut kolecystit
  3. När opererar man akut obstruerande kolecystit?
    • Om stabil, operabel patient inom 5 dagar efter debut
    • Annars elektivt minst 3 månader efter insjuknandet (OBS många hinner insjukna i ny kolecystit innan elektiv op)
63
Q

Hur högt ska billirubin vara för att man ska få ikterus?

A

70 eller mer

64
Q

Vid vilken gallsjukdom ska antobiotika förskrivas?

A

Kolangit (Infektion i gallväg, kan vara pga sten): lägg in, vätska, tazocin, ordinera kontinuerlig övervakning med uppkoppling. galltryck kan pressa galla och bakterier i blodbanan och pat snabbt kan bli septisk!)

Om kolecystit (inflammation i gallblåsa, leder senare till infektion) ska tidig antibiotika undvikas. Bara Antibiotika till allmänpåverkande patienter, temp >38,5, nedsatt immunförsvar, diabetiker, tecken till emfysematös cholecystit 

Antibiotika kan även ges som profylax vid gallkirurgi (tazocin 4g×1 iv)

65
Q

Murphey’s tecken?

A

Ömhet under höger arcus vid inandning

66
Q

Charcots triad?

A

Feber, ikterus, smärta hö arcus

67
Q

Courvoisiers tecken?

A

Palpabel förstorad gallblåsa och ikterus

68
Q

Vad gör man om en pat med kolecystit är inoperabel?

A

Perkutan kolecystostomi. In via levern för att hindra galläckage in till buken. Dränerar gallblåsan.

69
Q

Patient med kolangit som är GBP opererad och därmed inte har tillgång till papilla vateri för ERCP avlastning. Vad göra?

A

PTC: Perkutan tranhepatisk cholangiografi

Vidgar gallvägarna med kateter

Termin 8 - Kirurgi, Anestesi, Ortopedi (36 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions