Kirurgi, Proktologi Flashcards
Vilken/vilka anatomiska strukturer avskiljer rektum från omgivande vävnader i bäckenet?
Mesorektum: fettkudde runt rektum som innehåller blod-, lymfkärl och lymfkörtlar - mest framträdande på rektums baksida
Mesorektala fascian: omsluter mesorektum och avskiljer denna och rektum från övriga vävnader i bäckenet
Hur lång är ändtarmen enligt vanligaste kliniska definitionen?
15 cm tarm ovan anus (mätt med stelt rektoskop)
Vad är analkanalen och hur avgränsas denna anatomiskt?
Tarmens mest distala del, ca 4 cm lång
- Övre begränsning: anorektala ringen
- Nedre delen: anodermet - från linea dentata till öppningen
Vad är anorektala ringen och vilka är dess anatomiska begränsningar?
Analkanalen övre begränsningen
- Proximalt definieras av M. Puborectalis
- Distalt definieras av “intersfinkteriska fåran”
Beskriv de två cirkulära muskellager som omger analkanalen!
-
Interna sfinktern: förtjockad fortsättning av tarmens cirkulära muskellager
* Autonom innervation -
Externa sfinktern: tvärstrimmig muskulatur; övre del utgörs av M. Puborectalis som ansluter sig till M. Levator ani
* Somatisk innervation
Beskriv rektums arteriella kärlförsörjning:
a) Övre och mellersta rektum?
b) Nedre rektum och analkanalen?
a) Övre och mellersta rektum:
* A. Rectalis superior (från A. Mesenterica inferior)
b) Nedre rektum och analkanalen:
* A. Hemorroidalis media & inferior (från A. Iliaca interna)
Beskriv rektums venösa avflöde:
a) Övre och mellersta rektum?
b) Nedre rektum och analkanalen?
a) Övre och mellersta rektum:
* V. Rectalis superior (till V. Mesenterica inferior till portasystemet)
b) Nedre rektum och analkanalen:
* V. Iliaca interna till V. Cava inferior
*I analkanalen finns venösa kärlplexa:
- Övre = inre hemorrojdalplexus
- Anus = yttre hemorrojdalplexus
Hur ser lymfavflödet ut från rektum (alltså var man kan förvänta sig att lymfkörtelmetastaser kan påträffas beroende på var i rektum primärtumören sitter)?
- Övre delen: lymfbanor längs A. Rectalis superior upp mot paraortala körtlar
- Distala delar: via iliakala körtelstationer
- Nedom linea dentata: iliakala och inguinala körtlar
Vad är den “rektoanala sfinkterinhibitionen” och “sampling reflex”?
“Rektoanal sfinkterinhibition”: reflektorisk relaxation av interna sfinktern vid distension av rektum
“Sampling reflex”: tarminnehåll kan då komma i kontakt med slemhinnan i analkanalens övre del - via sensoriska nerver karaktäriseras innehållet (gas? vätska? fast?)
När är proktoskopi användbart?
Diagnostik av förändringar i analkanalen + Vissa behandlingar, ex bandligatur av hemorrojder
Vad undersöks med rektoskopi?
Hela rektum och upp till 20 cm (rakt, stelt plaströr) -Om patologiska fynd (tumör, inflammation…) påträffas tas biopsi
Koloskopi vs CT av kolon. Fördelar och nackdelar med båda undersökningsmetoder?
Koloskopi:
- Fördelar: bra för blödningsutredning - möjlighet till biopsi och terapeutiska åtgärder, ex polypektomi
- Nackdelar: obehagligt för patienten; bara intraluminal visualisering
Datortomografi:
- Fördelar: mindre påfrestande för patienten; med sk. virtuell koloskopi kan även insidan av kolon bedömas; resten av buken kan bedömas (ex metastaser)
- Nackdelar: ej möjlighet till terapeutiska åtgärder
När används MR vid proktologiska sjukdomar?
- Kartläggning av anorektala fistlar
- Sfinkterskador
- Bedömning av lokal tumörutbredning vid anal- och rektalcancer
När lämpar sig anorektalt UL?
Samma indikationer som MR-rektum, men lämpar sig bättre för ytligt växande tumörer
30-årig kvinna som söker med några veckos tilltagande smärtor i sbd med toalettbesök. Debuterade efter en förstoppningsepisod i sbd med utlandsresa. Senaste dagarna har smärtan varit olidlig och hon har dessutom noterat blod på toalettpappret. Omöjligt att rektalpalpera och prokto-/rektoskopera pga smärta och ökad sfinktertonus. Vid ytlig inspektion anar man dock en spricka rakt bakåt.
Vad kan detta vara och hur ser behandlingstrappan ut vid dessa besvär?
Analfissur: anodermalt längsgående sår som oftast uppkommer i sbd med obstipationsepisod - portvaktstagg (ödematös hudflik) ses vid undersökarens vänstra långfinger
Behandlingstrappa:
Bryta sfinkterspasm vikgtigast för läkning!
- Tarmreglering och lokal smärtlindrande salva. Varma sittbad.
- Relaxerande salva: glycerylnitrat- och/eller kalciumantagonistsalva (Diltiazem x4 i 8v)
- Botoxinjektion: oftast i komb med elektromyografi - samma syfte som relaxerande salva (relaxation = förbättrat blodflöde)
- Operation - subkutan lateral sfinkterotomi: i de fåtal fall där konservativa beh ovan ej ger läkning (förknippat med risk för kontinensstörningar)
Vad är koccygodyni?
Smärta i anorektala regionen, ofta lokaliserat till koccyx och sakrum - ibland utstrålning till skinkor och lår
- Oftast kvinnor
- Ingen specifik behandling - undvik att sitta länge och förhindra förstoppning
Vad är proctalgia fugax?
Hastigt påkommande krampsmärtor i anus, perineum, rektum
- Kommer vanligast nattetid
- Försvinner spontant inom minuter, i värsta fall upp till en halvtimme
Beskriv kortfattat typisk anamnes för analabscess?
- Kort anamnes - 1-2 dagar
- Molande konstant smärta i analregionen (värre vid rörelser, sittande, kryst, hosta)
- Vid palp kraftigt ömmande svullnad invid anus
- Ofta feber, ibland hög med frossa
40-årig man med 2 dagars anamnes på molande värk vid analregionen, värst vid hosta. Ej allmänpåverkad, måttlig smärtpåverkan, subfebril.
Du misstänker perianalabscess, men kan vid palpation ej känna av resistens.
Hur gör du nu?
Ge smärtlindring och be patienten återkomma om 0,5-1 dygn
- Lätt smärtpåverkad men känner ej resistens = smärtlindring + återbesök
- Svårt smärtpåverkad, oklar diagnos pga omöjligt att utföra rektalpalp = narkos + undersökning
Patient med misstänkt analabscess. 3 dagars debut på molande smärta kring anus, feber och frossa. Undersöks per rektum, varpå man kan palp en ömmande fast knuta perianalt, och man kan skymta en perianal fistelbildning. Således stark misstanke på analabscess.
Vad fan gör du nu då?
Patienten ska opereras: kirurgisk dränering i generell anestesi
- Påbörja fasta
- Anmäl patienten för operation
- Ordna inläggning
- Smärtlindring: Ketogan 5-10 mg
Beskriv kortfattat operation av analabscess.
- Op inleds med rektalpalp, prokto- och rektoskopi
- Abscesen dräneras genom en ordentlig incision
- Bakterieodla innehållet
- Lämna såret öppet, ibland läggs et drän i sårhålan som dras efter 2-4 dagar
- Utläkt vanligtvis efter 2-4 veckor
Vad ser man på bilden?
2 differentialdiagnoser?
Inkarcererad hemorrojd
- Analhematom: mindre ont, mer blå än svartaktiga, alltid enstaka
- Rektalprolaps: ingen till obetydlig smärta - hela tarmväggen ute - oftast lättreponibla
Patient med plötsligt insättande kraftig smärta vid anus i sbd med defekation. Inga andra tarmsymtom eller allmänpåverkan. Vid inspektion av anus ses kraftigt ömmande knuta som nedan.
Vad är detta, och vilka möjliga differentialdiagnoser ska du ha i åtanke?
Analhematom
Differentialdiagnoser:
- Inkarcererad hemorrojd: större knuta, mer svart än blå, svårare besvär
- Perianalabscess: ömmande resistens perianalt - ofta allmänsymtom!
Behandling av recidiverande, svåra pilonidalsinus utan abscedering eller efter dränage av abscess?
Definitiv kirurgi med excision av fistelområdet och rekonstruktion; olika tekniker:
- Karydakis
- Bascom
Patient som i samband med defekation för 3 veckor sedan känt att en mjuk och fuktig resistens kommit ut ur anus. Den återkommer titt som tätt, och kan oftast föras tillbaka manuellt. Upplever nu att det är obehagligt, särskilt då hon känt av slem- och blodavgång från anus.
Vad fan är detta? Varför uppkommer det? Riskgrupper?
Rektalprolaps: alla vägglager av rektum har prolaberat genom anus
- Orsaker: oklar etiologi - möjligen inadekvat fixation av rektum mot sakrum samt svag bäckenbotten- och analkanalsmuskulatur
- Riskgrupper: drabbar ffa kvinnor och neurologiskt skadade
Nämn två operationsmetoder vid rektalprolaps.
- Ripsteins operation: vanligaste - övre del av rektum sys fast mot sakrum mha nät - kan göras laparoskopiskt
- Delormes operation: hos äldre och skröpliga - görs via anus (kolla bild)
Vilka är följande strukturer? (alla nr)
- 19: Flexura sacralis
-
24: Plicae transversae recti
- Tre tvärgående laterala veck
- Mellersta: Kohlrauschs veck - störst - palp 6-8 cm ovanför anus
- 25: Ampulla recti
- 26: Tunica muscularis
- 27: Stratum longitudinale (längsgående muskelskikt)
- 28: M. rectococcygeus (tunn platta av glatt musk)
- 30: M. rectoperinealis (rectourethralis superior) (glatt musk fr rectum till pars membranacea urethrae)
- 33: Stratum circulare (inre cirkelgående muskelskikt)
- 154.2: Flexura anorectalis; flexura perinealis (konvex krökning av ändtarmens främre del)
- 154.11: M. Sphincter ani internus (förtärkt muskelring av stratum circulare)
- 154.13: M. Sphincter ani externus (tvärstrim ringmuskel ytlig om interna sfinktern)
- 154.17: Anus
Vad kallas strukturer 21-23? Mer specifikt, vad är 24?
- 21-23: Flexurae laterales - rectums 3 laterala krökningar
-
24: Plicae transversae recti
- Tre tvärgående laterala veck
- Mellersta: Kohlrauschs veck - störst - palp 6-8 cm ovanför anus
Vilka är följande strukturer? (alla nr)
(Onödigt, insåg först när jag skrivit ner allt - skippa om ni vill)
- 28: M. rectococcygeus
- 30: M. rectoperinealis
- 31: M. anoperinealis
- 32: M. rectovesicalis
- 216.19: M. pubovesicalis
- 216.20: Lig. puboprostaticum
- 216.24: Fascia presacralis
- 216.25: Fascia rectosacralis
- 216.26: Corpus anococcygeum; lig. anococcygeum (kraftigt bindvävsstråk + muskelfibrer - mellan anus och os coccygeum
Vilka är följande strukturer (alla förutom 262.21)?
- 1: Canalis analis
- 3: J**unctio anorectalis (början på analkanalen)
- 4: Columnae anales (Morgagnis veck): 6-10 längsgående veck med artärer, venplexa, längsgående glatt muskulatur
- 5: Sinus anales: analfåror mellan morgagnis veck
- 6: Valvulae anales: små tvärgående veck
- 9: Pecten analis
- 10: Linea anocutanea (Hiltons linje): nederkanten av m. sphincer ani internus - undre rand av pecten analis - här börjar den yttre huden med flerskikt förhorn plattepitel
- 11: M. Sphincter ani internus: förstärkt lager av stratum circulare
- 12: Sulcus intersphinctericus: palpabel fördjupning nedom linea anocutanea
-
13: M. Sphincter ani externus: tvärstrim ringmuskel ytligt om interna sfinktern - innerveras av N. pudendus
- 14: Pars profunda
- 15: Pars superficialis
- 16: Pars subcutanea (strålar in i läderhuden framför och bakom anus)
- 17: Anus
