Kirurgi: Tarmischemi

Question 1

Vilka tre kliniska faser brukar man indela arteriell, mesenteriell ischemi?

Answer 1

1. Hyperperistaltik

• Triad:
  
  • Oproportionell smärta: svarar ej på adekvata mängder opioid!
  • Plötslig tarmtömning
  • Känd embolikälla (vanligast - FF)

**2. Paralys: **

• Tidigare svår smärta något bättre
• Utspänd buk

3. Peritonit

• Kontinuerlig smärta - värre än från början
• Försämrat AT + andra peritonittecken

Question 2

En kardiovaskulärt belastad 70-årig kvinna inkommer med mycket svåra diffusa buksmärtor trots morfin IV. Ej tidigare opererad. EKG visar FF, ej waranbeh.

Du misstänker akut tarmischemi, och vill bekräfta med röntgen.

• Vilken radiologisk undersökning är lämpligast?
• Vad frågar du efter i remissen?
• Vad kan denna undersökning påvisa om din misstanke är korrekt?

Answer 2

_CT angiografi _

• **Frågeställning: **
  
  • ​Arteriell kontrastfas: **påvisa emboli/ocklusion i ffa SMA?
  • **Parenkymfas: **
    
    • ​Svullnad i tarmväggen?
    • Vätska i buken (ödem)?
    • Gas i tarmväggen?

Question 3

4 orsaker till tarmischemi?

Vanligaste först!

Answer 3

1. Arteriell emboli 50 %
2. Arteriell trombos 25 %
3. Icke-ocklusiv tarmischemi, NOMI < 25%
4. Venös tromboembolism

Question 4

Vanligaste stället för ett arteriellt embolus att fastna vid tarmischemi?

Answer 4

A. Mesenterica superior (AMS/SMA)

• Oftast stannar den precis distalt om avgången till A. Colica media = prox. jejunum och kolon sparas

Question 5

Vilka organ försörjer följande artärer:

• A. Mesenterica superior?
• A. Mesenterica inferior?

Answer 5

• A. Mesenterica superior, SMA/AMS
  
  • Tarmpaketet från proximala jejunum, högerkolon till och med 2/3 av colon transversum (fram till Payers punkt)
• A. Mesenterica inferior, IMA/AMI
  
  • Från distala tredjedelen av colon transversum, vänsterkolon och proximala rektum

Question 6

Vid arteriell emboli som orsak till tarmischemi är det vanligt med sk. synkron embolisering.

Vad betyder detta, och vilken klinisk innebörd har det?

Answer 6

Synkron embolisering: vid insjuknande i tarmischemi vanligt att andra embolier uppstått, ffa i hjärta, nedre extremiteter, mjälte, njurar mm..

**Viktigt att hitta embolikälla! **

• FF: vanligast
• Hjärtdilatation
• Mural tromb
• Klaffar - endokardit

Question 7

Arteriell trombos är en orsak bakom bakom tarmischemi.

Två typer av sjukdomsförlopp kan inträffa.

Vilka är dessa och hur ser den kliniska bilden ut?

Answer 7

1. Kronisk trombotisering/stenosering​
   
   • Tarmangina: ofta postprandiell smärta, viktnedgång, ibland vattniga diarréer
     
     • Liknar malignitet - dessa pat är drf ofta utredda med koloskopi
   • Om A. Mesenterica inferior –> Ischemisk kolit, oftast med NOMI
2. Akut trombotisering
   
   • ​​Mer proximalt än vid embolier = större tarmsegment ischemiskt = högre mortalitet
   • Vid försämrad cirkulation, dehydrering, koagulopati mm..

Question 8

Vad står NOMI för, och beskriv kortfattat patogenes?

Answer 8

NOMI, Nonocclusive mesenteric ischemia

1. Bakomliggande stenos i tarmkärl, kan vara vilka som
2. Tillstånd där blodflödet till GI minskar: cirk.svikt, hjärtinfarkt, läkemedel (Digoxin, inotropa ex NA, sedering mm), hjärtsvikt, DIC, njursvikt mm.
3. Ischemi utan ocklusion - oftast i form av Ichemisk kolit

-Vanligaste orsaken till I**schemisk kolit, dvs ischemi i AMI, där ffa vänsterkolon drabbas

Question 9

Hur förväntas följande labprover förändras vid akut tarmischemi, även med avseende på tidsaspekten:

a) Vita?
b) D-dimer?
c) Troponin?
d) Laktat?

Answer 9

Tidiga markörer (< 1 h efter debut)

a) Vita > 20
b) D-dimer: mycket hög sensitivitet, låg specificitet (om normalt värde = osannolikt tarmischemi)

Sena markörer

c) Troponin: primär eller sekundär skada på hjärtat
d) Laktat: förhöjt sent i förloppet - oftast först i tredje fasen

Question 10

Äldre patient med känd hjärtkärlsjukdom, svår buksmärta som inte står i proportion till bukstatus och där D-dimer är förhöjt, och vita 32.

Initial handläggning? 5 viktiga steg.

Answer 10

1. Vitalparametrar: ABCDE​
   
   • A,B: 5-10 L O2 på mask
   • C: 2 grova infarter + 1-2 L ringer (om uttalade kräk, hellre 0,9% NaCl)
2. Smärtstillning: viktigt vid misstanke om ischemi - stress på hjärta och kärl av smärta!
   
   • ​​Inj Morfin 2,5-5 mg upprepade doser
   • Ketogan vid njursvikt (morfin = aktiva metaboliter med långsammare eliminering vid njursvikt)
3. V-sond: frikostigt!
4. KAD ev: *monitorera diures *
5. Inläggning? Kirurgi? Radiologi?

Question 11

Vilka två åtgärder ger säkrast diagnos och möjlighet till terapeutiska åtgärder vid misstanke om tarmischemi?

Answer 11

1. Laparotomi:

• Bäst på att hitta tarmischemi och kan även se om nekros föreligger
• Väljs om instabil pat som ej är lämplig för radiologisk utredning och där man misstänker att tarmresektion pga nekros kan bli aktuellt

2. Konventionell angiografi:

• Efter laparotomi säkrast diagnos
• Möjlighet till terapeutisk, endovaskulär åtgärd - om stabil patient och låg/ingen misstanke om nekros

Question 12

Vilka farmakologiska behandlingsåtgärder kan vara aktuella vid tarmischemi? (5 st)

Answer 12

• Antibiotika: Tazocin 4g x 2 IV (efter adekvata odlingar)
• Frakt heparin, LMWH: Klexane 1 mg/kg sc eller Heparindropp
• Mot vasospasm lokalt: Glukagon IV eller Papaverin i angiografikateter, alt trombolys via angiografikateter
• Ev vasopressorer: vid hypotension - välj beta-adrenerga som ex Dopamin (Giludop)
  
  • Alfa-adrenerga kan förvärra pågående NOMI
• Rehydrering: stora inre vätskeförluster
  
  • Normalviktig, hjärtfrisk man: 2 L buffrad glukos 5-10% + 2 L Ringer
  • Utöver detta rehydrera utifrån förluster via V-sond och korrigera elektrolytrubbningar efter behov

Question 13

Kirurgi vid akut tromboembolisk tarmischemi? (2 alternativ)

Answer 13

1. Akut laparotomi: ffa vid misstanke om nekros!

• Embolektomi och revaskularisering
• Tarmresektion om avgränsat tarmparti
• “Second look”: svårt att bedöma tarmviabilitet i under första laparotomin - därför relaparotomi inom 24 h
• Om hela tunntarm och kolon nekrotisk: stäng buken, palliativ vård - död inom något dygn

1. Endovaskulär revaskularisering:

• Minimalinvasivt - kan dock ej bedöma om tarmnekros föreligger
• Kräver längre och tätare uppföljningskontroller

Question 14

Kirurgisk åtgärd vid NOMI?

Vad är viktigt att koma ihåg vid medicinsk behandling av NOMI?

Answer 14

Endovaskulär stentning

Undvik alfa-adrenerga läkemedel (vasokonstr i GI kan exacerbera tillståndet)

Question 15

Behandling vid venös trombos som orsak till tarmischemi?

Answer 15

• Ofta räcker blodförtunnande
• Misstanke om nekros –> invasiv behandling: laparotomi med tarmresektion

Question 16

Behandlingsåtgärd/handläggning vid misstänkt tarmangina?

Answer 16

• Koloskopi om misstanke på kolonmalignitet (viktig ddx)
• Halvakut remiss för CT-angio
• Remiss till kärlkirurg:
  
  • Ställningstagande till angio/endovaskulär åtgärd?

Question 17

Vilka kärlterritorier representeras av färgerna i bilden nedan?

Answer 17

Orange: Truncus coeliacus

Lila: A. Mesenterica superior

Grön: A. Mesenterica inferior

Question 18

Fortsatt handläggning/uppföljning av alla patienter som behandlas för tarmischemi?

Answer 18

• Klinisk kontroll:
  
  • Kvarvarande ischemiska symtom?
  • Efter tarmresektion: Short bowel syndrom?
• Annan aterosklerotisk sjukdom: behandlingskrävande?
  
  • Trombyl? Waran?
• Om stentad:
  
  • Regelbunden UL eller CT-angio för kontroll av stentläge

Question 20

Vanligaste formen av intestinal ischemi? Hur ser det kliniska spektrat ut?

Answer 20

Ischemisk kolit

• Mild, övergående mukosaischemi: ca 80-85% av fallen
• Potentiellt livshotande transmuralt tarmgangrän: ca 15% av fallen

Question 21

Vilka områden är vanligast drabbade vid ischemisk kolit, och varför?

Answer 21

• **Kolon sigmoideum, descendens och vänster flexur 75 % **
  
  • Rektum oftast inte påverkad!

Detta förklaras av att dessa områden ligger mellan två kärlterritorier - dvs. mellan A. mesenterica superior och inferiors försörjningsområden

• Hemodynamiskt vulnerabelt
• Stor variation avseende bildning av kollateraler
• Rectum: försörjs även av grenar från A. Iliaca interna

Question 22

Den kliniska bilden vid ischemisk kolit är ganska okaraktäristiskt.

Nämn ändå några vägledande symtom/fynd vid typiskt insjuknande?

Answer 22

• Akut insjuknande: krampaktiga buksmärtor och diarré, ev lätt temp.höjning
  
  • Buksmärtan: mild till måttlig och lokaliserad i nedre delen av buken
    • Ömhet i nedre del av buken (sigmoideum eller descendens)
  • Diarrén: först oblodiga diarréer, sen blodtillblandning efter ngt dygn
    • Manifest mukosainfarkt = blod
    • Ej stor, sällan transfusionskrävande.
• Svårare fall = tarmgangrän med peritonit
  
  • Ökande buksmärta, feber, sepsis och tarmperforation

Question 23

De flesta fall av ischemisk kolit orsakas av?

Answer 23

Systemisk hypoperfusion

• Chock: kardiogen, hypovolem, septisk
• Större kardiovaskulär operation eller ex aortakirurgi (AAA)
• Långdistanslöpning

Question 24

5 möjliga utredningsmetoder (lab-, radiologi mm) vid misstanke om ischemisk kolit?

Answer 24

• F-odlingar: utesluta infektiös kolit
• CT-bös: begränsad info - görs initialt för att utesluta annan orsak till “akut buk”
  
  • Förekomst av gas i tarmvägg eller V. Porta = tecken på svår tarmischemi
• Koloskopi: bästa metoden för diagnos av ischemisk kolit
  
  • Rektum är normal, slemhinneförändringarna oftast inom sigmoideum och descendens
  • Milda fall: segm. förändringar med ödem, submukösa blödningar och oregelbundna ulcerationer växlande med en normal slemhinna
  • Avancerade fall med tarmgangrän: slemhinnan cyanotisk och svart
• **Biopsi: **kan tas i samband med koloskopi - inget typiskt utseende, men ddx mot annan kolit
• Angiografi: ingen plats vid okompl. fall - av värde vid svår ischemisk kolit och utbredd högersidig kolit

Question 25

Vad föreställer denna koloskopibild? Ledtråd: äldre patient som efter 3 dagar på sjukhus för akut hjärtsvikt fått krampartade smärtor nertill i buken, även diarréer. Neg f-odlingar. CT-Bös visade inget anmärkningsvärt. Tidigare haft problem med smärtor efter måltid.

Answer 25

**Mild ischemisk kolit** - Ödem, submukösa blödningar, oregelbundna ulcerationer - Period av hypoperfusion pga hjärtsvikt

Question 26

Vad föreställer denna koloskopibild? ## Footnote Ledtråd: äldre patient som efter 3 dagar postop efter CABG på fått besvär från buken. Initialt krampartade smärtor nertill i buken, även diarréer. Nu svårare buksmärta, feber och septisk. Ordentligt muskelförsvar vid lätt palp av buken. Neg f-odlingar. CT-Bös visar gas i tarmvägg och V. porta. Tidigare haft problem med smärtor efter måltid.

Answer 26

**Svår ischemisk kolit** - Cyanotisk, svart slemhinna - Tarmgangrän som lett till peritonit och sepsis - kräver operation med resektion av afficerat tarmsegment och temporär stomi (om patientens tillstånd tillåter - nedlägges efter 3-6 mån)

Question 27

Behandling av ischemisk kolit? a) Mild: ej peritonit eller sepsis, endast måttliga bukbesvär och enstaka diarréer? b) Måttlig till svår: mer allmänpåverkan, mer uttalat bukstatus och diarréer, ev feber? c) Svår: tarmgangrän med peritonit och/eller sepsis?

Answer 27

**a) Konservativ behandling** * **Fasta och parenteral vätska under första dygnen (beroende på klinisk svårighetsgrad)** * **Korrigera vätske-/elektrolytrubbningar** * **Optimera behandling av underliggande sjk (kardiovaskulär sjk, diabetes, koagulationsrubbningar mm)** * **I en del fall indicerat med antikoagulantia: **koag.rubbning, kardiell embolikälla **b) Som ovan, fast även ofta bredspektrumantibiotika ** * **Minska risken för bakteriell translokation** **c) Som a + b, men även kirurgi:** * **Resektion av angripet tarmsegment ** * **Temporär stomi:** ***om pat tillstånd tillåter, nedlägg stomi efter 3-6 månader***

Question 28

Hur stor är recidivfrekvensen efter en episod av *mild* ischemisk kolit, och vilka är ogynsamma faktorer för recidiv?

Answer 28

Recidiv 10-15% inom 5 år * Rökning + förekomst av bukaortaaneurysm = ogynsamma faktorer

Question 29

Prognosen vid svår ischemisk kolit?

Answer 29

Dyster Mortalitet upp till 60%

Question 30

Patient som behandlats för Ischemisk kolit. Vad ingår i uppföljningen?

Answer 30

**I uppföljningen ingår:** * Bedömning och behandling av underliggande kardiovaskulära och metabola riskfaktorer * Komplikationer? * *Liten andel av pat: kolonstriktur eller kronisk ischemisk kolit med "protein-losing colonopathy"* * *Kan behöva behandlas kirurgiskt.*

Question 31

Vilken är den mest lämpliga radiologiska undersökningsmetoden om man misstänker akut tarm- eller njurischemi?

Answer 31

CT-angio

Question 32

80-årig kvinna med känt FF, haft emboli hö ben för ett år sedan. Vårdades för 6 mån sedan för blödande duodenalulkus, Waran sattes därför ut. Nu insjuknat med kräkningar och intensiva buksmärtor i hela buken. Mjuk buk utan peritonitstatus. Pat läggs in för observation. Akut gastroskopi förefaller normal. **Tre viktiga _enkla, och snabba_ åtgärder som kan utföras för att komma närmare rätt diagnos?**

Answer 32

1. **Vita** * Vita \> 20 + denna kliniska bild = stark misstanke om tarmischemi 2. **D-dimer** * Om neg = högsta sannolikhet **inte** emboli i A. Mesenterica superior 3. **EKG ** * Förmaksflimmer? = känd embolikälla = stark misstanke om tarmischemi **ALLTSÅ**: *typisk klinisk bild + D-dimer + Vita \> 20 + känd embolikälla = misstänk tarmischemi!*

Question 33

80-årig kvinna med känt FF, haft emboli hö ben för ett år sedan. Vårdades för 6 mån sedan för blödande duodenalulkus, Waran sattes därför ut. Nu insjuknat med kräkningar och intensiva buksmärtor i hela buken. Tecken på peritonit. Pat läggs in för observation. Akut gastroskopi förefaller normal. Blodprover: - **LPK** 33,5 x 10^9/L - **D-dimer**: 3,2 mg/L (högst 0,3) **Vad ska du som jourhavande kirurg nu göra?**

Answer 33

**Anmäl patienten för _laparotomi_ på misstanke om akut tarmischemi!** * **I de flesta fall skulle man först göra en CT-angio** * **​Frågeställning: *"Ocklusion av A. Mesenterica superior?"*** * **Inte fel att avstå från CT-angio om man bedömer att situationen är akut och misstanken hög!**

Question 34

Patient med konstaterad akut tarmischemi pga emboli i A. Mesenterica superior planeras in för öppen kirurgisk åtgärd pga att det finns risk att tarmnekros föreligger (*alltså är endovaskulär åtgärd olämplig*) Vad är detta för åtgärd? Beskriv kortfattat metoden!

Answer 34

**_Akut laparotomi med embolektomi enl. Fogartymanövern och ev. tarmresektion:_** 1. **Laparotomin: *öppna upp bukhålan, inspektera tarmarnas viabilitet och lokalisera AMS*** 2. **Embolektomin: *avlägsna embolin mha ballongkateter*** 1. *​Lokalisera och frilägg AMS: palpera efter pulsationer?* 2. *Arteriotomi: snitt i AMS distalt om embolin (där pulsationer avsaknas/är försvagade)* 3. *Kläm åt distala änden av den uppklippta AMS (undvika att embolirester hamnar distalt* 4. *För in ballongkatetern proximalt om embolin, så långt det går* 5. *Blås upp ballongen och backa kateterna - embolin föds fram genom arteriotomin* 6. *Sy ihop arteriotomin och flödesmät artären - om okej, vidare till nästa steg* 3. **Ev tarmresektion: *efter embolektomin, kontrollera tarmviabiliteten genom inspektion (färg, peristaltik...)*** * *​​Förbättras, ser okej ut - ingen tarmresektion* * *Tveksam viabilitet - ej tarmresektion, utan "second look" inom 24 h, sen nytt beslut* * *Dött tarmsegment (lila) - tarmresektion*

Question 35

Tre kardinalsymtom vid kronisk tarmischemi?

Answer 35

1. **Bukangina**: *smärta ca 30 min efter födointag* * *Större metabolt krav, som kardiell angina vid ansträngning)* 1. **Avmagring**: *oftast uttalad - "kakexi" - liknar tumörsjukdom* * *​​**Skillnad**: vid kronisk tarmischemi avstår pat föda pga postprandiella smärtor, vid malignitet pga minskad aptit* 1. **Diarré**

Question 36

Utredning och behandling av kronisk tarmischemi?

Answer 36

* **_Halvakut utredning:_** *risk för akut utveckling med tarmgangrän* * *CT-angio lämpligt initialt* * *Ev konventionell angio om man även vill åtgärda endovaskulärt * * **_Behandling: _** * ***Kort ocklusion:** möjligt med endovaskulär rekanalisering och stentning* * *​Oversizing: vidga kärllumen extra - tillåter viss restenosering utan att lumendiametern blir alltför snäv* * ***Lång ocklusion**: krävs bypass, från:* * *​Aorta* * *Iliaca* * *Lever- eller mjältartär* * ***"Hybridkirurgi"**: kombinerad öppen och endovaskulär metod * * *Rekanalisera via en laparotomi (arteriotomi)*

Question 37

Patient som opererats med endovaskulär stentning av AMS pga kronisk tarmischemi. Bra mätmetod att använda vid uppföljning av patienten, för att få en indikation av om ev recidiv uppkommer?

Answer 37

**Viktutveckling** ## Footnote **-Efter kirurgi förbättras pat smärttillstånd postprandiellt, diarréerna upphör och patienten går upp i vikt** **-Tappar patienten plötsligt i vikt - misstänk _restenosering/reocklusion_ och agera snabbt! **