Kirurgi: Appendicit Flashcards
Var ligger McBurneys point?
2/3 från naveln till SIAS. Här ligger appendix oftast och här läggs snittet vid öppen app op.
Vad är Perman-Rovsings tecken?
Indirekt ömhet, tryck på vä fossa ger smärta i hö fossa
Vad är Psoas sign?
Smärta när pat extenderar höften. Tyder på RETROCAECAL APP!
Smärtlinding av höftfelxion, uttalad smärta vid extenion!
Psos sign patienter ligger med lätt flekterade höfter har nog retrocaecal app
Pat med smärta hö fossa. Får mer smärta vid PR. Vilken diagnos är mest trolig?
Skulle kunna vara appendicit, men PR smärta pekar mer mot divertikulit (särskilt om äldre pat)
Du misstänker appendicit och patienten ska opereras laparoskopiskt. Du ser under op att appendix inte är inflammerad. Vad göra?
Ta inte bort appendix.
(Viktigt att vid status inte anta att “op ärr = ingen app”!)
Du misstänker appendicit och patienten ska opereras öppet. Du ser under op att appendix inte är inflammerad. Vad göra?
Ta bort ändå! (Görs dock inte vid lappapp)
Vad skiljer appendix från cecum histologiskt?
B och T lymfocyter i lamina propria. Dvs lyfatisk vävnad och immunologisk funkton.
Lymfoidhyperplasi kan leda till obstruktion av appendix och därmed appendicit!
Vad är den vanligaste orsaken till inflammation i bukhålan?
Appendicitis acuta
Skillnad mellan flegmonös appendicit och gangränös?
Flegmonös: måttlig inflammation utan tarmväggsdestruktion
Gangränös: tarmväggsdestruktion
Perforation efter appendicit kan ge 2 kliniska bilder. Vilka?
- Diffus peritonit
- Lokaliserad appendicitabcess
10 Differentialdiagnoser som måste övervägas vid appmisstanke?
1-3. Urologiska diagnoser: Cystit, Pyelonefrit, Uretärsten
4-6. Gynekologika dignoser: Salpingit, Extrauterin graviditet, Ovarialcysta
- Crohns sjukdom
- Lymfadenitis mesenterica
- Gastroenterit
- Sigmoideumdivertikulit
Klassiska appendicitsymtom?
- Relativt snabb debut (1-2 dagar)
- Smärtvandring till hö fossa (50-60%)
- Matleda, illamående, ev kräkningar efter smärtdebut
- Måttlig feber
Ev miktionsbesvär/diarre om appendix ligger i pelvis
Ev. Smärtlindring vid höftflexion om retrocaekal
Talar feber för eller emot appendicit?
Måttlig feber talar för appendicit, uttalad feber talar mer för lymfadenitis mesenterica
Vilka 7 diffdiagnoser kan PR hjälpa med vid osäker app?
- Fekalom
- Perirektal abcess
- Sigmoideumdivertikulit
- Endometrit
- Salpingit
- Abdominell malignitet (knottrighet i fossa Douglassi)
- Rektalcancer
Var ligger Fossa Douglassi?
Vilka kompletterande undersökningar ska alltid göras vid nedre buksmärta hos unga män resp kvinnor?
Män: undersök skrotuminnehållet
Kvinnor: graviditetstest samt ev gynekologisk undersökning med transvaginalt UL
Hur påverkas sannolikheten av appendicitdiagnosen om CRP och leukocyter är normala?
Minskar sannolikheten för akut appendicit
Hur användbart är UL vid appendicitmisstanke?
Kan bekräfta men inte utesluta diagnos. Följ hellre sjukdomsförloppet kliniskt (bukobs) för att utesluta!
“Diagnostic imaging should be performed and is most likely to alter treatment when the diagnosis of appendicitis is clinically suspected but unclear”
Om det är akut kan explorativ laparoskopi övervägas för definitiv uteslutning.
UL är enligt en prospektiv studie
sensitivity: 99.1%
specificity: 91.7%
positive predictive value: 96.5%
negative predictive: 97.7 %
Du har bestämt dig för att operera en misstänkt app hos en fertil kvinna. Vilken operationstyp ska hon helst ha?
Lappapp då gynekologiska diagnoser också är sannolika.
Hjälper antibiotika mott appendicit?
Evidensen varierar. Finns bevis för att det hjälper mot appendicit-abcess, men oklart.
Ab ges alltid preoperativt dock!
Vilka andr diagnoser kan uteslutas med hjälp av öppen appendektomi?
Viktigt att nogrannt undersöka andra bukorganen!
- Crohns
- Yersiniainfektion (cecumförstoring)
- Lymfadenitis mesenterica
- Meckels divertikulit
- Sigmoideumdivertikulit
Pat som inkommer med appendicitliknande smärtor fast med en anamnes på 1-2 veckor. Vad ska övervägas istället för appendicit?
Appendicitabcess. Lokalstatus, och ev UL strker misstanken.
Hur behandlar du en appendicitabcess? Uppföljning?
Konservativt med ab (evidens som visar att det kanske är lika effektivt som appendektomi). Ev dränage mha radiolog.
Om pat >40-50 år. Följ upp efter minst en månad med koloskopi+UL buk eller CT buk för att utesluta malignitet.
Ska en pat som har haft en appendicit som gått över opereras, s.k interval appendectomy?
Nej. Innan ja men rekommenderas inte längre (oklart varför).
Appendix kan ha flera olika lokalisationer. Vilka 3 är viktigast att ha i åtanke?
1, antececal;
2, preileal;
3, postileal;
4, subileal;
5, subcecal; vanligast (enl Koreansk CT studie)
6 deep pelvic; kan ge miktionsbesvär/diarré
**7 retrocecal; **ger psoas sign
8 paracecal;
Vad orsakar appendicit?
Obstruktion. Etiologi bakom obstuktionen varierar:
- fekalom: oftast äldre. vissa fekalompatienter har inte appendicit och majoriteten av appendiciter har inget fekalom!
- calculi: äldre
**- lymphoid hyperplasia: **oftast hos unga
- infectious processes: tex parasit
- benign or malignant tumors
Patogenes appendicit
- Obstruktion
- Svullnad av appendix
- Affenta nerver till T8-T10 stimuleras –> diffus buksmärta
- Ökad luminalt tryck i appendix strpyter blod/lymfflöde –> ischemi –> nekros (inte nödvändigtvis perforation)
- Bakteriell överväxt (E. coli, Bakteroides, Pseudomonas) –> Inflammation –> Lokal peritoneal retning –> Lokal smärta
Hur sannolikt är det att en appendicit perforerar?
Amerikansk studie: 20% perforerar inom 24t av symtomdebut
65% av perforerade appendiciter hade >48t symptom
Artin’s surgical conclusion:
Dvs har pat inte blivit bättre inom 48t –> operera!
Där finns inget enstaka statusfynd som är patognomt för appendicit. Dock finns där 4 statusfynd man bör känna igen som kan stärka misstanken. Vilka?
- **Ömmhet vid McBurneys punkt; **2/3 mot SIAS fr naveln - >50% sensitvitet, >75% specificitet,
- Perman-Rovsings tecken: indirect ömhet till hö fossa - >22% sensitivitet, >60% specificitet
- Psoas tecken vid retrocekal app: hö sidig smärta vid höftextension - 15% sensitivitet, >80% specificitet
- Obturator sign vid pelvisk app: hö sidig smärta vid innåtrotation av höft som irriterat m. obturator internus - 8% sensitivitet, 94% specificitet (anvnds därför sällan)
Vilket labbprov är bäst för att prediktera perforation av appendicit?
Milda ökningar av bilirubin: 70% sensitivitet, 86% specificitet. Används sällan kliniskt då den inte är diskriminatorisk.
Bättre prediktor än ökning av leukocyter som bara är 55% specifikt
När ska man behandla en appendicit invasivt vs konservativt?
Öppen op är förstahandsval och har färre komplikationer än konservativ behandling med ab. Om osäker, gör lappapp exploration.
Om skör patient med hög op risk: konservativ behandling
Om misstanke på flegmone/abcess: konservaiv behandling med antibiotika för att undvika behov av appendektomi med ileocekal resektion.
25%-40% av konservativt behandlade appar måste opereras förr eller senare.
Hur utförs en appendektomi?
Appendix avligeras utan invagination av stumpen. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.
Vad är det bästa sättet att ställa diagnosen appendicit?
Status och anamnes!
Several studies have found the diagnostic accuracy of clinical evaluation alone to be 75-90%
Om appendicitdiagnosen är osäker nog för att CT är indicerad, vilken typ av CT ska då göras?
CT buk med IV och oral kontrast, ev sedan op för exploration
Vilka patientgrupper kan ha nytta av radiologiska dignostiska verktyg för appendicitdiagnos?
elderly patients,
patients with comorbid illnesses,
women of childbearing age
När ska perforation av appendix misstänkas?
hög temp: > 39.4°C
väldigts höga vita: > 15
radiologi som talar för vätska i hö fossa
Hur ter sig Meckel’s divertikulit kliniskt?
Diffdiagnos till appendicit! En embryologisk rest som befinner sig 60 cm från ileocecalvalven.
Mimar kliniska bilden. Om app ej inflammerad vid kirurgi ska kirurgen leta efter en Mekels divertikel!
Vad ska man ha somm diffdiagnos om diarré är ett prominent symtom vid hö sidig fossasmärta?
Akut ileit: oftast Yersiniainfektion i terminala ileum + mesenteriska lymfkörtlar. Odling kan tas härifrån vid exploration.
(Kan även vara Campylobacter, Salmonella, mm)
Ung patient som har appendektomerats öppet nyligen och PAD svar visade normal appendix. Har ändå ont postoperativt. Kom initialt in med trötthet, långvarig diarré med hö sidig buksmärta, viktnedgång och feber. Vad ska misstänkas?
Crohn’s sjukdom
Möjligen också malignitet, men pat är då ofta äldre)
Patient med smärta i hö fossa berättar att smärtan kommer i attacker. Ökar eller minskar detta sannolikhet för appendicit?
Minskar. Misstänk tex ileus eller njursten.
