Kirurgi: Appendicit

Question 1

Var ligger McBurneys point?

Answer 1

2/3 från naveln till SIAS. Här ligger appendix oftast och här läggs snittet vid öppen app op.

Question 2

Vad är Perman-Rovsings tecken?

Answer 2

Indirekt ömhet, tryck på vä fossa ger smärta i hö fossa

Question 3

Vad är Psoas sign?

Answer 3

Smärta när pat extenderar höften. Tyder på RETROCAECAL APP!

Smärtlinding av höftfelxion, uttalad smärta vid extenion!

Psos sign patienter ligger med lätt flekterade höfter har nog retrocaecal app

Question 4

Pat med smärta hö fossa. Får mer smärta vid PR. Vilken diagnos är mest trolig?

Answer 4

Skulle kunna vara appendicit, men PR smärta pekar mer mot divertikulit (särskilt om äldre pat)

Question 5

Du misstänker appendicit och patienten ska opereras laparoskopiskt. Du ser under op att appendix inte är inflammerad. Vad göra?

Answer 5

Ta inte bort appendix.

(Viktigt att vid status inte anta att “op ärr = ingen app”!)

Question 6

Du misstänker appendicit och patienten ska opereras öppet. Du ser under op att appendix inte är inflammerad. Vad göra?

Answer 6

Ta bort ändå! (Görs dock inte vid lappapp)

Question 7

Vad skiljer appendix från cecum histologiskt?

Answer 7

B och T lymfocyter i lamina propria. Dvs lyfatisk vävnad och immunologisk funkton.

Lymfoidhyperplasi kan leda till obstruktion av appendix och därmed appendicit!

Question 8

Vad är den vanligaste orsaken till inflammation i bukhålan?

Answer 8

Appendicitis acuta

Question 9

Skillnad mellan flegmonös appendicit och gangränös?

Answer 9

Flegmonös: måttlig inflammation utan tarmväggsdestruktion

Gangränös: tarmväggsdestruktion

Question 10

Perforation efter appendicit kan ge 2 kliniska bilder. Vilka?

Answer 10

1. Diffus peritonit
2. Lokaliserad appendicitabcess

Question 11

10 Differentialdiagnoser som måste övervägas vid appmisstanke?

Answer 11

1-3. Urologiska diagnoser: Cystit, Pyelonefrit, Uretärsten

4-6. Gynekologika dignoser: Salpingit, Extrauterin graviditet, Ovarialcysta

7. Crohns sjukdom
8. Lymfadenitis mesenterica
9. Gastroenterit
10. Sigmoideumdivertikulit

Question 12

Klassiska appendicitsymtom?

Answer 12

1. Relativt snabb debut (1-2 dagar)
2. Smärtvandring till hö fossa (50-60%)
3. Matleda, illamående, ev kräkningar efter smärtdebut
4. Måttlig feber

Ev miktionsbesvär/diarre om appendix ligger i pelvis

Ev. Smärtlindring vid höftflexion om retrocaekal

Question 13

Talar feber för eller emot appendicit?

Answer 13

Måttlig feber talar för appendicit, uttalad feber talar mer för lymfadenitis mesenterica

Question 14

Vilka 7 diffdiagnoser kan PR hjälpa med vid osäker app?

Answer 14

1. Fekalom
2. Perirektal abcess
3. Sigmoideumdivertikulit
4. Endometrit
5. Salpingit
6. Abdominell malignitet (knottrighet i fossa Douglassi)
7. Rektalcancer

Question 15

Var ligger Fossa Douglassi?

Question 16

Vilka kompletterande undersökningar ska alltid göras vid nedre buksmärta hos unga män resp kvinnor?

Answer 16

Män: undersök skrotuminnehållet

Kvinnor: graviditetstest samt ev gynekologisk undersökning med transvaginalt UL

Question 17

Hur påverkas sannolikheten av appendicitdiagnosen om CRP och leukocyter är normala?

Answer 17

Minskar sannolikheten för akut appendicit

Question 18

Hur användbart är UL vid appendicitmisstanke?

Answer 18

Kan bekräfta men inte utesluta diagnos. Följ hellre sjukdomsförloppet kliniskt (bukobs) för att utesluta!

“Diagnostic imaging should be performed and is most likely to alter treatment when the diagnosis of appendicitis is clinically suspected but unclear”

Om det är akut kan explorativ laparoskopi övervägas för definitiv uteslutning.

UL är enligt en prospektiv studie
sensitivity: 99.1%
specificity: 91.7%
positive predictive value: 96.5%
negative predictive: 97.7 %

Question 19

Du har bestämt dig för att operera en misstänkt app hos en fertil kvinna. Vilken operationstyp ska hon helst ha?

Answer 19

Lappapp då gynekologiska diagnoser också är sannolika.

Question 20

Hjälper antibiotika mott appendicit?

Answer 20

Evidensen varierar. Finns bevis för att det hjälper mot appendicit-abcess, men oklart.

Ab ges alltid preoperativt dock!

Question 21

Vilka andr diagnoser kan uteslutas med hjälp av öppen appendektomi?

Answer 21

Viktigt att nogrannt undersöka andra bukorganen!

• Crohns
• Yersiniainfektion (cecumförstoring)
• Lymfadenitis mesenterica
• Meckels divertikulit
• Sigmoideumdivertikulit

Question 22

Pat som inkommer med appendicitliknande smärtor fast med en anamnes på 1-2 veckor. Vad ska övervägas istället för appendicit?

Answer 22

Appendicitabcess. Lokalstatus, och ev UL strker misstanken.

Question 23

Hur behandlar du en appendicitabcess? Uppföljning?

Answer 23

Konservativt med ab (evidens som visar att det kanske är lika effektivt som appendektomi). Ev dränage mha radiolog.

Om pat >40-50 år. Följ upp efter minst en månad med koloskopi+UL buk eller CT buk för att utesluta malignitet.

Question 24

Ska en pat som har haft en appendicit som gått över opereras, s.k interval appendectomy?

Answer 24

Nej. Innan ja men rekommenderas inte längre (oklart varför).

Question 25

Appendix kan ha flera olika lokalisationer. Vilka 3 är viktigast att ha i åtanke?

Answer 25

1, antececal;
2, preileal;
3, postileal;
4, subileal;
5, subcecal; vanligast (enl Koreansk CT studie)
6 deep pelvic; kan ge miktionsbesvär/diarré
**7 retrocecal; **ger psoas sign
8 paracecal;

Question 26

Vad orsakar appendicit?

Answer 26

Obstruktion. Etiologi bakom obstuktionen varierar:

• fekalom: oftast äldre. vissa fekalompatienter har inte appendicit och majoriteten av appendiciter har inget fekalom!
• calculi: äldre

**- lymphoid hyperplasia: **oftast hos unga

- infectious processes: tex parasit

- benign or malignant tumors

Question 27

Patogenes appendicit

Answer 27

1. Obstruktion
2. Svullnad av appendix
3. Affenta nerver till T8-T10 stimuleras –> diffus buksmärta
4. Ökad luminalt tryck i appendix strpyter blod/lymfflöde –> ischemi –> nekros (inte nödvändigtvis perforation)
5. Bakteriell överväxt (E. coli, Bakteroides, Pseudomonas) –> Inflammation –> Lokal peritoneal retning –> Lokal smärta

Question 28

Hur sannolikt är det att en appendicit perforerar?

Answer 28

Amerikansk studie: 20% perforerar inom 24t av symtomdebut

65% av perforerade appendiciter hade >48t symptom

Artin’s surgical conclusion:

Dvs har pat inte blivit bättre inom 48t –> operera!

Question 29

Där finns inget enstaka statusfynd som är patognomt för appendicit. Dock finns där 4 statusfynd man bör känna igen som kan stärka misstanken. Vilka?

Answer 29

1. **Ömmhet vid McBurneys punkt; **2/3 mot SIAS fr naveln - >50% sensitvitet, >75% specificitet,
2. Perman-Rovsings tecken: indirect ömhet till hö fossa - >22% sensitivitet, >60% specificitet
3. Psoas tecken vid retrocekal app: hö sidig smärta vid höftextension - 15% sensitivitet, >80% specificitet
4. Obturator sign vid pelvisk app: hö sidig smärta vid innåtrotation av höft som irriterat m. obturator internus - 8% sensitivitet, 94% specificitet (anvnds därför sällan)

Question 30

Vilket labbprov är bäst för att prediktera perforation av appendicit?

Answer 30

Milda ökningar av bilirubin: 70% sensitivitet, 86% specificitet. Används sällan kliniskt då den inte är diskriminatorisk.

Bättre prediktor än ökning av leukocyter som bara är 55% specifikt

Question 31

När ska man behandla en appendicit invasivt vs konservativt?

Answer 31

Öppen op är förstahandsval och har färre komplikationer än konservativ behandling med ab. Om osäker, gör lappapp exploration.

Om skör patient med hög op risk: konservativ behandling

Om misstanke på flegmone/abcess: konservaiv behandling med antibiotika för att undvika behov av appendektomi med ileocekal resektion.

25%-40% av konservativt behandlade appar måste opereras förr eller senare.

Question 32

Hur utförs en appendektomi?

Answer 32

Appendix avligeras utan invagination av stumpen. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.

Question 34

Vad är det bästa sättet att ställa diagnosen appendicit?

Answer 34

Status och anamnes!

Several studies have found the diagnostic accuracy of clinical evaluation alone to be 75-90%

Question 36

Om appendicitdiagnosen är osäker nog för att CT är indicerad, vilken typ av CT ska då göras?

Answer 36

CT buk med IV och oral kontrast, ev sedan op för exploration

Question 37

Vilka patientgrupper kan ha nytta av radiologiska dignostiska verktyg för appendicitdiagnos?

Answer 37

elderly patients,

patients with comorbid illnesses,

women of childbearing age

Question 38

När ska perforation av appendix misstänkas?

Answer 38

hög temp: > 39.4°C

väldigts höga vita: > 15

radiologi som talar för vätska i hö fossa

Question 39

Hur ter sig Meckel’s divertikulit kliniskt?

Answer 39

Diffdiagnos till appendicit! En embryologisk rest som befinner sig 60 cm från ileocecalvalven.

Mimar kliniska bilden. Om app ej inflammerad vid kirurgi ska kirurgen leta efter en Mekels divertikel!

Question 40

Vad ska man ha somm diffdiagnos om diarré är ett prominent symtom vid hö sidig fossasmärta?

Answer 40

Akut ileit: oftast Yersiniainfektion i terminala ileum + mesenteriska lymfkörtlar. Odling kan tas härifrån vid exploration.

(Kan även vara Campylobacter, Salmonella, mm)

Question 41

Ung patient som har appendektomerats öppet nyligen och PAD svar visade normal appendix. Har ändå ont postoperativt. Kom initialt in med trötthet, långvarig diarré med hö sidig buksmärta, viktnedgång och feber. Vad ska misstänkas?

Answer 41

Crohn’s sjukdom

Möjligen också malignitet, men pat är då ofta äldre)

Question 42

Patient med smärta i hö fossa berättar att smärtan kommer i attacker. Ökar eller minskar detta sannolikhet för appendicit?

Answer 42

Minskar. Misstänk tex ileus eller njursten.