Ortopedi: Övre extremiteten Flashcards
Vilka strukturer är skadade vid sk “floating shoulder”?
Fraktur:
- Collum scapulae
- Proc. coracoideus
- Klavikeln
Ibland samtidig plexusskada.
Axelledslux kan ha två geneser, vilka?
- Trauma (arm tvingas förbi extremläge)
* Habituell (ffa flickor, abnormt tänjbar/elastisk ledkapsel -> glider ur vid normal rörelse)
Caput humeri kan luxera ur cavitas glenoidalis på olika sätt. Vilken axelledsluxation är vanligast?
Traumatisk främre lux.
Skidåkning och kontaktsport.
Vid främre axellux glider caput humeri över främre cavitas glenoidalis-kanten och låses fast under en struktur genom muskelkontraktion. Vilken är strukturen?
Proc. coracoideus
Vad kan du finna kliniskt vid en främre axellux?
4 st.
Smärta
Något abducerad arm
Formförändrad axel (svacka nedanför acromion)
Caput humeri kan palperas i armhålan
Nämn 3 typer av frakturer vid främre axellux.
- Hermodsson, Hill-Sachs (impressionsfraktur kranialt baktill i caput humeri)
- Tuberculum-majus-fraktur
- Bankart (främre nedre cavitas-randfraktur)
Luxatio erecta?
Luxation under nedre cavitasranden vid extrem elevation. (Mycket ovanligt!)
När är det aktuellt med röntgen vid främre axellux?
3 st.
- Förstagångslux
- Äldre patienter (viktigt att diffa mot fraktur i collum chirurgicum)
- Efter 1 vid tub.majus-fraktur (dislokation kan leda till rotatorcuff-syndrom)
I luxerat läge kan caput trycka på en viss struktur, vilken?
N. axillaris
Vad ska göras innan reponering av främre axellux?
Distalstatus, dvs perifert nervstatus
Beskriv tillvägagångssättet vid reponering av främre axellux.
- Pat i ryggläge
- Traktion i armens längsriktning och elevation i 90 grader
- Lateralriktat tryck mot luxerad luxerad caput
Alt. pat i bukläge med arm hängandes utanför britsen
Om patienten har svår smärta vid främre axellux kan man smärtbehandla innan reponeringsförsök. Vilka preparat kan man använda?
Morfin eller petidin
Ev sedering eller Carbocain-Adrenalin i ledhålan
Vad ska göras efter reponering och vilka rekommendationer ger du till en patient med främre axellux?
- Distalstatus
- Håll armen stilla i 1 v
- Tidig mobilisering
Hur vanligt är det med recidiv efter främre axellux?
90% hos 15-25-åringar
- När är det aktuellt med op vid främre axellux?
- Hur görs operationen
- Vad gäller sedan?
- Frekventa recidiv eller besvärande instabilitet
- Kapselplastik enligt Bankart (främre ledkapseln sys tillbaka och förstärks)
- Fixerad arm i 4 v postop och sedan sjukgymnastik.
När kan en bakre axelledsluxation uppstå?
3 exempel.
- Bakåtriktat direktvåld: tunga fall, polisgrepp
- Våldsam skuldermuskelkontraktion: elolyckor
- Kraftig inåtrotation: epilepsi
Vad gäller avseende rtg vid bakre axellux?
Ta sidoprojektioner och komplettera med CT om osäkerhet.
Armen ställer sig i inåtroterad ställning vilket kan vara svårt att påvisa på frontalrtg.
En sällsynt komplikation till axelledsluxationer är pares i n.axillaris.
- Vilken muskel drabbas?
- Vilket område drabbas av känselnedsättning?
- Hur behandlas detta och hur ser prognosen ut?
- M.deltoideus (kan ej abducera till horisontalplanet)
- Laterala skuldran
- Expektans och god prognos.
- Vilken patientgrupp drabbas fr a av klavikelfraktur?
- Var sker frakturen?
- Vilken typ av fraktur är det oftast?
- Hur behandlas en klavikelfraktur?
- Barn
- 75% i mitten
- Greenstick (odislocerad)
- Konservativt: stabilisering (collar n cuff) samt smärtlindring. Läker på några v hos barn, 5-6 hos vuxna.
En dislocerad klavikelfraktur kan påverka vissa strukturer, vilka?
4 st.
- Huden
- Plexus brachialis
- Subclaviakärlen
- Pleura
Hur ser den kliniska bilden ut vid artros i acromioklavikularleden?
- Rörelsesmärtor
- Abduktionsinskränkning (osteofyter kan störa supraspinatussenan)
- Ökad incidens med ålder och vanlig orsak till axelsmärta
Bra inför OSCE:
Cross body-test: flektera arm i 90 gr, adducera. Om distinkt smärta = AC-artros.
AC-ledstest: rör kontralat skuldra, för pat arm längre bak - smärta = AC-artros
Hur behandlas artros i AC-leden?
- Steroidinjektion initialt
* Resektion av laterala klavikeln
Fraktur i collum chirurgicum.
- Vilka drabbas fr a?
- Vanligaste frakturtypen?
- Vad får du inte glömma bort att testa?
- Äldre kvinnor som fallit (fall i samma plan)
- Comminut (med utlöpare upp genom tuberculus maj och min)
- Distalstatus! Risk för kärl- och nervpåverkan.
Hur behandlas en fraktur i collum chirurgicum om det rör sig om en:
- Ringa dislocerad 2-fragmentfraktur
- Dislocerad 2-fragmentfraktur
- 3-fragmentfraktur
- 4-fragmentfraktur
- Konservativt: collar n cuff, gradvis igångsättning efter 10 dagar. (Annars risk för frozen shoulder)
- Operation: reposition + fixation med märgspik
- Operation: reposition och plattfixation
- Operation: hemiartroplastik
- 2 orsaker till ruptur i supraspinatus?
2. Vilka symtom får pat? 3 st.
- Trauma (oftast fall)
- Degeneration av supraspinatussenan (pga osteofyter på AC-ledens undersida)
- Ofta abduktionssmärta smärta OCH vilovärk kranialförskjutning av humerus.
Hur ställer du diagnosen supraspinatusruptur?
MR!
Rtg är initalt blank.
(Om pat saknar abduktionsförmåga efter trauma mot axel efter 1 v -> subakut MR)
Hur behandlas en ruptur i supraspinatus?
A. Symtomatiskt
B. När op?
A.
* Symtomatisk behandling: Sjukgymnastik, kortisoninjektion, antiflogistika.
B
* Op om svåra besvär > 1 år eller ung patient:
vidga subacromiella glidspatiet, små rupturer sys, om osteofyter plockas lat klavikeln.
* Op inom 3 v om akut supraspinatusruptur
Proximal nervus radialis-pares.
- Hur kan detta uppstå? 2st
- Vad ger det för symtom? 4st
- Fraktur/Direkt våld: t.ex. suprakondylär humerusfraktur
Kompression: “Saturday night palsy”/”Honeymoon palsy”/”Crutch palsy” - Bortfall av underarmens extensorer: Dropphand
- Bortfall av tricepsfunktion: Extensionsdefekt
- Dorsal sensoriskt bortfall/domningar, även mellan metakarpalben I-II
- Oförmåga att extendera tummen/ utföra Hitchhike sign
Äldre, postmenopausal kvinna med osteoporos som fallit på utsträckt hand. Patientens handled är vid inkomst dorsalt felställd. Misstänkt diagnos?
Distal radiusfraktur (Colles fraktur i detta fallet).
Vanligaste barnfrakturen?
Distal radiusfraktur.
Nämn 3 typer av distala radiusfrakturer.
- Colles (85%): dorsalt felställd
- Smiths (10 %): volart felställd
- Bartons: luxationsfraktur
Kvinna med osteoporos har fallit med utsträckt hand. Status: smärta fr a några cm proximalt om radiocarpalleden samt i handleden. Du misstänker Colles fraktur.
- Vidare handläggning på akuten?
- Uppföljning: när ska kontrollröntgen utföras och hur länge behöver pat vara gipsad? Andra goda råd?
1.
- Smärtlindring (LA i frakturhematomet)
- Distalstatus (fr a medianusfunktionen)
- Gipsskena om odislocerad, annars reponering först.
- Distalstatus samt rtg handled efter reponering
- Rtg med gips efter 7-10 dagar. Total gipstid 4v. Hand i högläge och röra på fingrar/armbåge/axel.
När kan det vara aktuellt att operera en patient med Colles fraktur?
3 st.
- Reponering fungerar ej
- Instabil fraktur, mycket komminut
- Felställning återkommer trots gipsning
När och hur reponeras Colles fraktur?
- Om vinkelfelställning i handleden över 30 grader (normalt: 10 grader volarbockad) eller om radialdeviation
- Dra i tumme, pekfinger och långfinger volart. Tryck samtidigt på distala radiusfragmentet.
- Fixera med dorsal gipsskena (handleden lätt volarflekterad och ulnardevierad)
Nämn 5 komplikationer som kan uppstå efter Colles fraktur.
- Inskränkt rörlighet
- Finger-hand-skuldersyndrom (sympatisk reflexdystrofi) - sjukgymnast direkt!
- Felställning
- Karpaltunnelsyndrom
- Ruptur av extensor pollicis longus-senan (oförmåga att sträcka i IP-leden)
Finger- hand-skuldersyndrom?
Tilltagande smärtor, rörelseoförmåga och sympatisk dysfunktion. Ödem. Klohand. Rigiditet. Frozen shoulder.
Sjukgymnastik direkt!
- När uppstår Smiths fraktur?
2. Hur behandlas den?
- “Omvänd Colles” - Fall på flekterad handled -> volar felställning.
- Fixering: platta volart samt gips (enbart gipsskena är förenat med hög dislokationsrisk)
- Vad är Bartons fraktur?
2. Hur behandlas den?
- Distal radiusfraktur i kombo med luxation av karpus.
2. OP: reponering och fixation med platta
En ung man inkommer för att han kvällen innan snubblade och föll rätt fram. Han tog emot på hö handen och nu säger han att det smärtar i handleden. Du vill utesluta en skafoideumfraktur.
Vilka undersökningar gör du på akutrummet och vad skickar du iväg för remiss?
- Palperar fossa tabatiére (snusgropen) vid radialdeviation
- Palpera över skafoideum (volart och dorsalt)
- Komprimering i tummens längsriktning
- Remiss: Rtg hand, handled, skafoideum
- Hur ställer du diagnosen skafoideumfraktur?
2. Vad gör du om du ej med säkerhet kan utesluta en fraktur?
- Klinisk misstanke (palpöm i fossa tabatiere) –>
Rtg hand, handled OCH skafoideum (sistnämnda är en specialprojektion och måste skrivas med)
2
Om det ej går att verifiera det på rtg, men klinik talar för fraktur: cirkulärgips + MR om 1 v.
Klinik och röntgen talar för skafoideumfraktur.
- Hur ska patienten gipsas?
- Uppföljning?
- Cirkulärgips från knogar och tummens IP-led till under armbågen.
- Omgipsning och kontroll-rtg efter 6 v.
(Op om dislocerad fraktur och ev bentransplantion om ej läkt på 3 mån).
- Hur ser skafoideums blodförsörjning ut?
2. Vilka komplikationer kan uppstå vid en fraktur i skaf?
- Försörjs från distalt till proximalt.
- Nekros av proximala fragmentet.
- Pseudoartros
50 årig man med diabetes typ II. Smärta som strålar ner för armbågen sedan 1 månad. Progredierande rörelseinskränkning i skuldran (fr a vid rotation, men även abduktion).
- Misstänkt diagnos och nämn en diff.
- Bilddiagnostik?
- Prognos?
- Behandling?
- Frozen shoulder (adhesiv kapsulit, periartrit).
Diff: Impingement (rotatorkuff-syndrom) - Rtg ua. Artrografi kan påvisa sänkt ledspringa.
- God prognos. Kan gå 1 år innan full restitution sker.
- Mobilisering (ibland under narkos), sjukgymnastik, antiflogistika.
- 45-65 år, debuterar ibland efter trauma men oftast utan känd orsak (skrumpning av ledkapseln). Oftast vä sida. All rörlighet sker skapulothorakalt. Vanligare hos diabetiker.
Vilka muskler ingår i rotatorkuffen och vilken funktion har dessa?
Uppåt: supraspinatus
Utåtrotation: infraspinatus, teres minor
Inåtrotation: subscapularis
A. Vilka strukturer finns under acromion
B. Vilken struktur begränsar dessa framtill?
A. Supraspinatus-senan, långa bicepssenan, bursa subacromialis
B. Lig coracoacromiale
När arm lyfts framåt eller utåt (abd) glider supraspinatussenan och tub.majus in under acromion.
Impingement kan uppstå vid till exempel överansträngning.
Nämn 2 orsaker till impingement.
3 diffdiagnoser?
- Tendinit i supraspinatus (ev långa bicepssenan) - pga tex felaktig belastning som gnider supraspinatussenan mot akromion.
- Inflammation i bursa subacromialis
Diff:
- AC-ledsartros
- Supraspinatusruptur (pga AC-leds osteofyter –> impingement)
- Calcarea: Kalkutfällning i supraspinatus –> vattenupptag –> svullnad –> impingement.
Vilka symtom/statusfynd uppvisar patienten vid impingement? 5
- Diffus smärta och palpömhet framför och lateralt om acromion
- Nattlig värk typiskt
- Painful arc (pat abducerar helt. Smärta 70-130°)
- Positiv Hawkins test: Smärta vid innåtrotation av abducerade armen
- Positiv Neer test: smärta vid subacromial palpation vid axelflexion
Hur kan du testa om impingement föreligger?
4 st exempel tas upp här.
- Neer’s test: passiv flexion av maximalt inåtroterad arm (tummen pekande neråt).
- Empty can-test: samma som ovan, fast aktiv flexion.
- Hawkin’s test: passiv flexion av armen, böj 90 grader i armbågen, böj sedan ner handen mot marken.
- Painful arc test: aktiv abduktion av sträckt arm. Pat säger när det gör ont och när det släpper. Smärta vid 70-130 grader. (AC-artros 120-180 ungefär)
Om dessa utlöser smärta = positivt test
Hur ställer du diagnosen impingement?
Klinik!
Kan bekräftas med UL/MR. Rtg ger ingenting.
Hur behandlar du impingement? (3)
- Subakromiell blockad:
- LA (carbocain) och kortison (depomedrol).
Om förbättring inom 10-15 min talar detta för subacromiellt utlöst smärta. - Antiflogistika i 14 dagar.
- Sjukgymnastik.
- Vilka drabbas fr a av bicepsruptur?
- Var uppstår skadan hos dessa patienter?
- Hur behandlas denna patientgrupp?
- Äldre pga degeneration av bicepssenan.
- Proximalt
- Konservativt (OBS distala (ffa unga) Opereras!)
24-årig man. Smärta i överarmen sedan häftigt lyft. Palperar en stor knöl proximalt. Diagnos och behandling?
- Bicepsruptur i distala senan (vanligare hos yngre/medelålders män och vid häftiga lyft)
- Operation vid distal ruptur, annars risk för supinationsproblem
Pat med anamnes på trauma mot axeln. Laterala klavikeländan sticker upp.
- Diagnos?
- Behandling?
- Luxation i acromioklavikular-leden (ruptur av lig acromioklavikulare)
- Behandling:
Tryck ned på plats (fjädrande motstånd)
Röntgen
Ingen operativ åtgärd (Undantag: felställning grad IV-V)
Diafysär humerusfraktur. Lokalisera skadan på humerus om:
- utåtrotation och abduktion av prox fragmentet
- adduktion av prox fragmentet och uppdragning av distala fragmentet
- Skada ovanför pec. major.
2. Skada mellan pec. major och deltoideus.
Nämn en komplikation som kan uppstå till följd av en diafysär humerusfraktur. Hur behandlas detta?
Radialispares hos
Vad ingår i ett distalstatus vid skada på armen?
Distal temperatur, radialispuls och färg
Perifer nervfunktion: N.Medianus: - sensibilitet dig I-III? - kraft i tum-pekfingergreppet? N. Ulnaris: - sensibilitet ulnart i handledsnivå ? - spretförmåga med fingrarna? N. Radialis: - sensibilitet radialt, distalt underarmen? - dorsalextensionsförmåga i handleden?
Diafysär humerusfraktur.
- Behandling om sluten fraktur?
- Indikation för op (fixation + platta/märgspik)?
- Konservativ: U-gips 2-3 v, därefter ortos/plastmanschett 6-8 v.
- Öppen fraktur
- Patologisk fraktur
- Multipelt skadad (sängliggande, medvetslös, svår att beh med yttre fixation) patient.
Kvinna som faller på utsträckt hand. Rtg visar caput radii-fraktur. Behandling?
- Gipsskena 1 vecka (smärtlindrande syfte)
- Aktiv rörelseträning
- Reponering och fixation med skruvar vid större felställning.
Patient med smärta i underarmen.
Punctum maximum ligger 5 cm nedanför lat epikondylen och något volart. Ofta nattlig värk, förvärrad vid pronation och supination samt greppsvaghet. Smärta vid supination mot motstånd och vid extension av dig III mot motstånd med sträckt armbågsled.
Diagnos?
Behandling?
Radialtunnelsyndrom
- Djupa grenen av n.radialis kläms åt under m. supinator.
Friläggning av nerven
Galeazzifraktur - vad är det?
Hur behandlas den?
Radiusfraktur –> dislocerad radioulnar led distalt (DRU), med eller utan ulnfraktur.
Reposition av DRU-leden, om felställning: plattfixation. Gips 6 v, i 90 gr böjning i armbågsleden.
Monteggiafraktur - vad är det?
Hur behandlas den?
Fraktur på ulna, dislokation av proximala radius.
Reposition av radio-humerala-leden och plattfixation om felställning.
Hos barn är en fraktur på båda underarmsbenen en vanlig skada och är då ofta av greenstick-typ.
Hur behandlas dessa skador?
Sluten reposition och helarmsgips.
Dubbelpipiga frakturer hos barn behöver dock oftast TEN-spikas.
Vad finns det för risker om en underarmsfraktur läker i felställning?
- Inskräkning av pronation och supination
* Cross-healing (kontakt mellan radius och ulna): totalt inskränkt pronation och supination
Du misstänker en underarmsfraktur och vill skicka pat på rtg. Vad måste du göra innan?
- Reponera felställda frakturer
* Fixera i skena
Vilken struktur måste du ha i åtanke vid friläggning av radius ovanför mitten?
N.radialis
Nämn en komplikation till underarmsdiafysfraktur.
Pseudoartros. (Sker aldrig hos barn)
Patient med distal radiusfraktur för drygt en månad sedan. Blev av med gipset förra veckan. Har nu brännande, skärande smärta samt tilltagande svullnad och rörelseinskränkning i armen. Du noterar även ökad svettning.
Diagnos?
Behandling? (3)
Prognos?
Finger-hand-skuldersyndrom.
Behandling:
- Smärtbehandling, evt sympatikusblockad (Carbocain)
- Ödemprofylax
- Sjukgymnast! Aktiva rörelser i tidigt skede
Prognos: Efter nio månader kan värken ha minskat, men rörelsesmärtan kvarstår oftast.
Mer om syndromet:
Kroniskt smärttillstånd med svullnad, rörelseinskränkning och vasomotoriska rubbningar. Bindvävsinväxt i ödem; svullnaden organiseras efter några månader och huden börjar atrofiera. Blekhet och minskad svettsekretion.
Humerusepikondylfraktur.
- Vilka drabbas främst?
- Vilken är vanligast: lat eller med?
- När uppstår denna fraktur?
- Vid misslyckat försök till reponering bör du misstänka?
- Behandling?
- Barn (Hos vuxna vanligen ledbandsskada ist för fraktur)
- Medial
- Vid luxation eller subluxation av armbågen
- Avslitning av apofysen (mediala epikondylen hos barn). Fragmentet kan ligga kvar i leden och hindra reposition.
- Gips och tidig mobilisering.
Luxation i armbågsleden.
- Vanligaste orsaken till detta?
- Detta kan vara förenat med fraktur: ange andel och vilka strukturer som kan påverkas.
- Behandling?
- Sällsynt tillstånd som kan uppstå i samband med luxationen?
- Fall bakåt på utsträckt arm -> luxation bakåt
- Ca 50% av fallen. Mediala epikondylen, caput radii, processus coronoideus.
- Reponeras oftast utan bedövning genom traktion i underarmen och tryck med tummen på olecranon.
- Us stabilitet och rörelseomfång.
- Rtg
- Gipsskena: armen i 90 gr böjning med handen pronerad i 1-3 v.
- Kubitaltunnelsyndrom = ulnarispares
Artros i humeroskapularleden kan leda till en viss rörelseinskränkning.
- Orsaker till artros i humeroskapularleden? 2st
- Behandling? (3)
- sekundärt till trauma (collum chirurgicum-fraktur, humeroskapularledsluxation)
- efter kristallartrit
- Sjukgymnastik, rörelseträning
- Antiflogistika.
- Skulderprotes-op i värsta fall.
