Ortopedi: Rygg Flashcards
1
Q
Vilken nervrot innerverar området på framsida ben och bakom mediala malleolen?
A
L4
2
Q
Vilken nervrot innerverar utsidan av laterala benet ner mellan dig I och II?
A
L5
3
Q
Vilken nervrot innerverar baksidan av benet och fotens utsida?
A
S1
4
Q
Vilka kliniskt viktiga nervrötter lämnar länryggen?
A
L4: Sensorik framsida ben/medial malleol, Motorik benlyft, Patellareflex
L5: Sensorik laterala benet/dig I&II, Motorik Stortåextension
S1: Sensorik baksida ben/lateral fot, Motorik fotledsflexion, Akillesreflex
5
Q
4 huvudmoment vid ryggstatus?
A
Inspektion
Palpation/Perkussion
Rörlighet
Neurologi
6
Q
Viktigast vid inspektion vid ryggstatus?
A
- Kolla efter svullnad, missfärgning, ärr, muskelatrofi
- Kolla efter felställning stående bakifrån och från sidan: skolios, lordos, kyfos, snett bäcken som kan ge sne rygg
- Kolla efter felställning vid frammåtlutning med fötter ihop: funktionell skolios ska försvinna, strukturell skolios ska skapa sned rygg, spondylolistes syns som inåtbuktande spinalutskott.
7
Q
Viktigast vid Palpation vid ryggstatus?
A
1. Spinalutskott (palpera och perkuttera): spondylolistes kan kännas, smärta = tumör/fraktur/infektion
2. SI leder: 2 gropar
3. Muskler på varje sida av nacken, kotpelaren ländryggen, gluteerna
8
Q
Vad tyder ömhet vid palaption av ryggmuskler på?
A
Lumbago aka Ryggskott
9
Q
Viktigast vid Rörlighet vid ryggstatus?
A
1. Nacke:
Flexion: 80*
Extension: 45*
Sidodeviation: 45*
Rotation: 80*
2. Rygg:
Flexion: händer 10 cm fr golvet
Hyperextension med stöd (-30* utlöser diskbråcksmärta)
Sidoböjning med pats händer åt sidan
Rotation med stabilisering av höft
10
Q
Vad ska man alltid testa vid misstänkt Cauda Equina-syndrom? 3 saker
A
1. Analtonus: kan pat knipa igen.
2. Analreflex: kontraktion vid palpation av hud kring anus.
3. Perianal sensorik: innerveras av S3-S5
11
Q
Viktigaste delar av Neurologi vid ett komplett ryggstatus?
A
1. Nacken (C5-Th1): motorik, sensorik, reflexer
2. Ländryggen (L4-S1): motorik, senorik, reflexer, Lasègues test
12
Q
Vilka moment ingår när man testar motorik och reflexer från nackens nervrötter?
A
Motorik testas mot motstånd:
1. Abduktion C5: deltoideus
2. Flexion C6: biceps
3. Extension C7: triceps
4. Krama händer C8: underarmens/handens flexorer
5. Abducera fingrar Th1:
underarmens/handens extensorer
Reflexer:
1. Biceps C5
2. Brahioradialis: C6
2. Triceps C7
13
Q
Vilken nervrot innerverar främre deltoideus?
A
C5
14
Q
Vilken nervrot innerverar armens radialsida och tummen?
A
C6
15
Q
Vilken nervrot innerverar dig III (“fuck you” fingret)?
A
C7
16
Q
Vilken nervrot innerverar handens ulnarsida och (halva) dig IV och hela dig V??
A
C8
17
Q
Vilken nervrot innerverar underarmens ularsida?
A
Th1
18
Q
Vilka moment ingår när man testar motorik och reflexer från ländryggens nervrötter?
A
Motorik: oftast utan motstånd
1. Benlyft L4: quadriceps och hela extensorapparaten
2. Extension stortå L5: extensor hallucis
3. Flexion fotled S1: soleus/gastrocnemicus/tibialis posterior
Reflexer:
1. Patella L4
2. Achilles S1
3. Babinski: över motorneuronskada
Lasègues test: testar för diskbråck
19
Q
Lasègues test utförs med smärta ipsilateralt vid 30*. Vad betyder detta?
A
Positiv Lasègues test = SENSITIVT för diskbråck
20
Q
Lasègues test utförs med smärta ipsilateralt vid 80*. Vad betyder detta?
A
Nog ingen patologi. Du översträcker bakre lårmuskulaturen vilket ger upphov till smärta.
21
Q
Vad innebär positiv Lasègues test?
A
Smärta som strålar nedanför knänivå
22
Q
Lasègues test utförs och när du lyfter benet 30* så får patienten smärta som strålar till underbenet i det kontralaterala benet. Vad betyder detta?
A
Positiv korsat Lasègues test: SPECIFIKT för diskbråck.
23
Q
På vilka nivåer är kotfraktur vanligast? Vilken typ av trauma orsakar respektive fraktur?
A
Nedre bröstrygg/övre ländrygg: nästan alltid våldsamt fall eller vertikalt våld uppifrån eller
Halsryggen: indirekt våld i form av kompression/flexion/extension/rotation vid tex dykning i grunt vatten, fallande föremål, trafikolyckor.
24
Q
Vad skiljer en stabil från en instabil kotfraktur?
A
Stabil: kilformade. skada framtill på kotrkoppen tex kotkompression)
Instabil: skada baktill på kotkroppen, kroppens bakvägg dislocerad baktill, luxation av facettleder
25
Hur diagnosticeras och behandlas stabila kotfrakturer?
**Diagnos:** anamnes (trauma, osteoporos, cancer), indriekt och direkt kotömhet, MR-översikt (inte vanlig rtgn då det inte kan skilja på patologisk fraktur och osteoporosfraktur)
**Behandling:** Konservativ! Sängläge, tidig mobilisering (evt i korsett). Op om höggradig kompression.
26
Vilka komplikationer kan en stabil kotfraktur ge upphov till?
**Paralytisk ileus, Urinretention** under första dygnen (även om ryggmärgen inte är skadad)
Om ej behandling kan yngre få **lumbago** = sjukskrivning
27
Behandling av instabila frakturer?
**Kirurgi i första hand** oavsett symtombild!
**Om neurologiska symtom:** håll rygg sträckt vid transport och röntgen på **spineboard** innan op.
28
Pat med kotfraktur. MRT visar bödning och diskskada men märgen ser opåverkad ut. Pat uppvisar dock neurologisk symtom! Vad kan ha hänt?
Kotluxation i skadeögonblicket som har självreponerats men ändå skadat ryggmärgen!
29
Vilka neurologiska symtom ger instabil kotfraktur på halsryggen?
Tetraplegi
30
Vilka neurologiska symtom ger instabil kotfraktur på bröst-ländryggen?
Paraplegi
31
Vad orsakar neurogen chock? Behandling?
Skada på/ovan Th6 --\> spinal shock --\> lågt blodtryck, låg puls.
Svarar inte på vätskebehandling. Ge Noradrenalin-infusion!
32
Vad ska man tänk på om man överväger KAD hos pat i sängläge pga kotfraktur med neurologi?
Undvik KAD! Dagliga tappningar istället!
Blåsfunktion kan utvecklas om skada ovan Th12-L1
**--\> Reflexblåsa:** tömms vid viss fyllnad eller mha triggerpunkt på buk/penis
33
Hur påverkas urinblåsan vid kotskada med skada på cauda equina?
**Autonomblåsa**: töms endast mha kompression utifrån. Risk för spasticitet och kontrakturer; ge **sjukgymnastisk kontrakturprofylax!**
dvs ingen reflexblåsa kan utvecklas!
34
Hur åtgärdas en luxation i halsryggen?
Häv luxationen med sträck (oftast operativ reposition idag)
Mobilisera med Halovest
35
Vad är en whiplash-skada och hur åtgärdas den?
Indirekt våld mot halsryggen --\> ffa skador på **lig longitudinale anterius** (framför kotkroppen) samt baktill **mellan spinalutskotten**
Tidig mobilisering och **undvik halskrage**
CT/MR/objektiva neurologiska fynd saknad oftast!
36
Vad är postcommotionellt syndrom?
Symtom i form av smärta/huvudvärk/koncentrationssvårigheter långt efter en whiplash-skada!
37
Vilken typ av våld orsakar oftast atlasfraktur och vad händer? Behandling?
Vertikalt våld --\> bilateral fraktur på främre och bakre bågarna.
50% skadar ryggmärgen/luxerar = död
50% ger ingen ryggmärgsskada --\> behandlas med halovest
38
Vad är viktigt att tänka på vid spinalutskottsfraktur?
Kan tyda på bakomliggande svårare skada! Utred alltid med CT, vanlig röntgen missar 2/3 av allvarliga nackskador.
39
Vad orsakar transversalutskottsfraktur och hur behandlas dessa?
Plötslig kontraktion av quadratus lumborum mot motstånd, oftast vid högenergi bäckenfrakturer!
40
Vad är "ryggskott"? Vilka objektiva fynd ses? 6
Ryggskott = Lumbago acuta
**Hastigt påkommen ryggsmärta**
Kan utlösas **med/utan trauma** (vridning/lyft/sängvändning) - inget säkert samband!
Objektiva fynd:
1. **Uträtad ländlordos**
2. **Lumbal smärtskolios (funktionell, pga kontraktion av muskler)**
3. **Direkt/indirekt dunkömhet lumbalt**
4. **Hostsmärta/nyssmärta**
5. **Negativt Lasègues test**
6. **Inga neurologiska bortfall**
41
Behandling av lumbago acuta/ryggskott?
Hur många blir bättre?
1. Högst ett par dagas **vila med analgetika**
2. **Aktivitet/mobilisering**
3. (**Manipulation** mha kiropraktor/sjukgymnast har tveksam effekt: gott på kort sikt, ingen på lång sikt)
4. **Ryggskola** med sjukgymnast om recidiv
90% friska inom 2 månader (70% inom 3v)
42
Vad är långvarig lumbago? Behandling? 4
Lumbago som inte gått över inom 3 månader (obs! objektiva fynd (6) ska finnas!)
Behandling:
* *- analgetika,
- korsett,
- råd mha sjukgymnast (egenaktivitet, regelbunden motion),
- evt arbetsbyte**
43
När är pperativ behandling med fusion mot långvarig lumbago indicerat?
Sällan! Vetenskaplig utvärdering saknas nästan helt!
44
Vad menas med rygginsufficiens? Behandling? 2
Ryggvärk **i vissa kroppsställningar.**
**Normal rörlighet** och **inga röntgenfynd.** Även unga drabbas.
Behandling: Undvik sjukskrivning!
- **sjukgymnastik:** aktivering/konditionsträning/extensionsövningar
- evt **ortopedisk gördel**
45
Vad är spondylosis deformans?
Röntgenologisk diagnos: disksänkning och osteofyter i kotkroppskanterna. Ej korrelerat med grad av ryggbesvär. "Artros av ryggen"
46
Vad är diskdegeneration?
Händer hos i princip ALLA människor!
Höjdförlust (syns på rtgn) av disken med tid. Inte helle associerat med grad av symtom.
Kan leda till diskbråck.
47
Vad är disbråck? Hur debuterar det?
Diskdegeneration som leder till att diskmassa trycker mot **durasäcken** (inga symtom av detta pga tryckfördelning) och **nervrötter** (symtom!)
2 debuttyper:
**1. Lumbago --\> Långsam smärta**
**2. "Överanstängning" --\> Akut debut** **med utstrålande smärta i benet.**
(finns ingen evidens för att "tunga lyft" orsakar diskbråck, dvs diskbråck kan inte förhindras genom att "ta det lugnt")
48
Kliniska tecken på diskbråck?
1. Lasègue starkt positiv!
2. Host/nyssmärta
3. Direkt/indirekt dunksmärta: utstrålning i ischiasbenet
4. Uträtad ländlordos
5. Lumbal skolios
6. evt neurologi
49
50% av diskbråck ger vilka syndrom? Hur diffar man mellan dessa?
**L5 syndrom:** pares/paralys i tårnas extensorer.
**S1 syndrom:** akillesreflex utsläckt.
Dvs Akillesreflexen och Halluxextension kan diffa!
50
Vad är omvänd Lasègues och vad kan den diagnosticera?
Smärta vidhyperextension av ben liggandes på mage (n. femoralis sträcks)
Svslöjas tillsammans med utebliven patellareflex ett L4 syndrom (vanlig Lasègues är negativ)
L4 syndrom är sällsynt jmf med L5 och S1 syndrom!
51
Hur diagnosticeras ett diskbråck?
**Anamnes, neurologi (**L4-S1 syndrom) föranleder misstanke.
Diagnos säkerställs med **MRT,** om laustrofobi/megnatiska implantat kan en CT-myelografigöras istället
52
Vad ska alltid misstänkas vid bilateral S1 syndrom?
Cauda equina syndrom (kompression av durasäcken)?
53
3 tecken på cauda equina syndrom (kompression av durasäcken)?
1. Paralys av urinblåsa/rectum
2. Ridbyxeanestesi
3. Ischias (bilateralt eller unilateralt)
54
Hur behandlas ett akut debuterande cauda equina syndrom?
Inläggning och operation, annars risk för permanent blåspares! (bladderscan vid inläggning)
55
Behandlign av diskbråck?
90% spontanläker, dvs konservativ behandling.
Ibland operation (särskilda indikationer!):
- \>3 mån besvär
- Morfinkrävande smärtor
- Cauda equina syndrom
56
3 Operationsindikationer för diskbråck.
Hur bra är operation?
Op om:
1. Blåsdysfunktion (cauda equina syndrom)
2. Svåra smärtor som ej förbättras med analgetika
3. \>3 månader ischialgi (bensmärta)
Om diskbråck syns vid op = 100% av pat förbättras
Om inget ses: dekompression = 2/3 pat förbättras
--\> tar **TID innan smärtan förbättras** pga kvarvarande inflammation
57
Vanligaste komplikationer till diskbråckkirurgi?
**Postoperativ rygginsufficiens**
Diskbråcksrecidiv (5% på samma nivå, 95% på ny nivå)
Ökad risk för spinal stenos
Infektion sällsynt
58
Vad i status ska man alltid göra utöver ortopediskt ryggstatus för differentialdiagnostik av ryggsmärta? Vilka labbprover ska alltid beställas? Vilka differentialdiagnoser kan man misstänka?
Status:
Perifera pulsar i fötterna
Höftledsundersökning
Bukpalpation och per rectum
Lab:
Hb, vita, SE + urinundersökning
Diffdiangnoser:
Cancer(metastaser),
Morbus Bechterew,
Sjukdom i viscera
Coxartros, trochanterit
Perifer peroneuspares, MS, polyneuropatier
Psykogen smärta (ovanlig!)
59
Varför måste patienter med ryggbesvär mobiliseras tidigt?
Vätska ansamlas i diskarna och deras volym ökar = mer utbuktning vid belastning = mer smärta
Aktivering pressar ut denna vätska
60
Hur påverkas tyggbesvär med åldern?
Minskar!
Diskdegeneration = minskad diskhöjd = mer stabila diskar
61
Hur påverkar belastning en skadad disk?
Lagom belastning snabbar på läkningen och gör disken starkare!
Succesiv ökning av aktivitet, även till tungt arbete anpassar diskarna till detta!
62
Hur påverkar vila ryggsmärta?
Försämrar! Ryggpat har oftast mer ont på morgonen pga vätskeansamling in i disken. Normal aktivitet är det som gäller!
63
Vad är spinal stenos?
Förtängning i durasäcken \<70mm2 på MRT.
Kombination av hypertrofi i facettleder, hypertrofi av lig. flavum, diskbuktningar.
Oftast hos äldre med mkt diskdegeneration, osteofyter, och facettartros. Annars misstänk kongenital form.
64
Symtom av spinal stenos?
1. Lumbago som minskar i vila och frammåtböjning.
2. Pseudoclaudicatio intermittens (gångsteäcka 100m, normala pulsar)
3. Flera neurologiska bortfall, olika hö och vä
4. Rtgn: osteofyter, facettledsartros, disdegeneration, pseudospondylolistes, dura \<70mm
65
Hur behandlas spinal stenos?
Operation! Friläggning av bakre vägg med tex laminektomi. 70% blir bättre!
66
Vad är Spondylolys, Spondylolisthes och Spondyloptos? Vilken nivå vanligast?
**Spondylolys:** Defekt i interverebralledsbågen
(pars interarticularis). L3, L4, L5.
Predisponerar för:
**Spondylolisthes:** dislocation av kota, ofta upp till 1 cm. Vanligast L5. Kan om mer dislocation leda till:
**Spondyloptos:** kotan framför underliggande kota
67
2 faktorer som predisponerar för spondylolys?
Ärftlighet
Extrem fysisk aktivitet (tex elitgymnaster) - upptäcks 10-20 åå så nån exterm påfrestning krävs nog.
68
Spondylolistessymtom?
Lumbago, då stark positiv Lasègues.
Många med spondylolistes har INGA besvär! Dvs ej alltid förklaring till ev lumbago.
69
Hur diagnosticeras spondylolys?
**Röntgen! 45 graders vinkling**
Svårt at se på vanliga bilder.
70
Spondylolysbehandling?
Barn: operation med fusion och fixation i korsett
Vuxna: vanlig lumbagobehandling (analgetika, aktivitet, evt korsett)
71
Vad är pseudospondylolisthes? Behandling?
Spondylolisthes utan bensubstansdefekt. **glidningen** sker **pga diskdegeneration**. Negativ Lasègues, smärta, ökad/bibehållen rörligehet
Kan opereras med spinal stenos op + fusion.
72
Scheuermanns sjukdom? Behandling?
**Thoracal kyfos** (övre/mellersta bröstryggen) pga nekroser i kotkropparnas epifysplattor (pubertetdebut) --\> kilformiga kotkroppar.
Om grav + smärta: operation (främre lösning och bakre korrektion)
73
Vad är Calvés sjukdom?
Vertebra plana: Ovanlig granulom av eosinofiler --\> sänkt kotkropp. Barn under 10. God prognos
74
VIlka infektioner kan man misstänka i ryggen? Vilket labbprob ska därför alltid tas vid ryggsmärta?
**Spondylit:** kotan
**Diskit:** disken
**Myelit:** ryggmärg
**Epidural-abcess:** liquor-rummet
**Djupa infektioner:** ger låg CRP
SR ska därför alltid tas, kan även peka mot tumör!
75
Vad är vanligaste skelettlokalisationen av tuberkulos?
Ryggraden! I bröstryggen, på framsidan av kotorna (från lungorna!)
76
Vad är gibbus?
Ett knyck på ryggraden. --\> Puckerygg
Kan ske pga tex abcess vid tuberkulös spondylit som smälter samman vävnader.
77
Vad är Potts paraplegi?
Neurologisk komplikation av tuberkulös spondylit som skapat tvärsnittslesion i ruggmärgen. Vanlig i U länder.
78
Diagnos och behandling av tuberkulös paraplegi?
**Diagnos MRT i 1a hand.**
(Anamnes av tidigare tuberkulos
Tuberkulinprov
ev mikroskopifynd, odling fr biopsi)
**Behandling: tuberkulostatika, korsettimmobilisering, OP framifrån med kotersättning (alltid om neurologiska symtom)**(initialt Isoniazid (INH), Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol)
79
Vad skiljer tuberkulös spondylit från septik spondyit?
Septisk är mer akut, påverkar allmäntillståndet och kan ligga varsomhelst i ryggen. Är dock mer självbegränsande och har lägre risk för neurolgisk komplikation, gibbus.
80
Behandling av septisk spondylit?
Punktion och aspiration av infektiöst material
Sällan operation. Korsettering.
Lämplig antibiotika: oftast mot stafylokocker
81
Ung patient med långsamt påkommande ryggbesvär, måttlig SR stegring och minskad rörlighet i ländryggen. Rtgn visar sakroilit och "lysande hörn" och begynnande överbryggning av diskarna. Diagnos?
Ankyloserande spondylit
82
Hur ser reumaserologi ut vid ankyloserande spondylit?
Negativ!
\>95% är dock HLA-27 positiva
(\<15% i normalbefolkningen)
83
Patient med ankyloserande spondylit ramlade backlänges. Nu on i ryggen. Vad gäller?
Sängläge till fraktur är uteslutet!
Ankyloserande spondylit tar bort kraftabsorptionsförmågan i ryggmärgen = risk för höggradig instabil kotfraktur!
Rtgn, ev CT/MRT
84
Behandling ankyloserande spondylit?
Fysioterapi.
INTE KORSETT!
NSAID kvällstid mot morgonstelhet. TNF-alfa hämmare har god effekt!
85
Vad är carvical spondylos?
Röntgenologisk diagnos (45 grader vinklad bild) med osäker anknytning till kliniska symtom
Sänkta diskar, osteofyter, förträngning av foramina intervertebralia
86
Patient som vaknar på morgonen och upplever smärtor med strålning upp i bkhuvudet framtill ögonen vid försök att vrida huvudet. Diagnos? Behandling?
Torticollis acuta ("nackspärr"). Lik "ryggskot" eller "akut lumbago" fast i nacken.
Behandla med varm vaddhalskrage och analgetika. Går över av sig själv inom dagar. Låg recidivrisk.
87
Hur bra är kiropraktik mot nackspärr?
Avråd! Inte bara evidensbrist utan även farligt! Risk för dissektion.
Igångsättning med sjukgymnast är ett alternativ.
88
Nackmyalgi eller kronisk nackspärr är mycket vanliga. 3 symtomkomponenter som ska beaktas vid kronisk nacksmärta?
**1. Muskulotendinösa besvär**: spänd ömmande muskulatur + rörelseinskränkning
**2. Radikulära besvär** ("radix" besvär, dvs fr roten): parestesier ut i fingrarna
**3. Vegetativt vaskulära besvär** (migrän cervicale): huvudvärk, yrsel, subjektiv balansrubbning
89
Behandling av kronisk nacksmärta?
**Avslappningsövningar** (kronisk nacksmärta drabbar oftast pat med stillasittande arbete)
**Ergonom** samt **yrkesmedicinare** kan också hjälpa
90
Vad är en rizopati?
Sjukdom i nervrot!
91
Patient med nackspärr som nu börjar få utstrålande smärta i armen. Smärtan accentueras vid vridning/sidolutning av huvudet. Diagnos?
**Barchialgi (cervical rizopati)**
Motsvarar "ischias" i armen. Pga disk som trycker på nervrot cervikalt.
92
Vilken nervrot drabbas om en nackspärrpatient får smärtor som strålar till tummen och pekfingret samt har en försvagad bicepsreflex?
C6 (disken C5-C6).
OBS: **sensibilitetsrubbning** är bästa sättet för nivådiagnostik på cervikal nivå. Pareser och reflexrubbningar är mer svårbedömda.
93
Vilken nervrot drabbas om en nackspärrpatient får smärtor som strålar till dig II, III och IV samt har en försvagad tricepsreflex?
**C7 (disk C6-C7)**
OBS: sensibilitetsrubbning är bästa sättet för nivådiagnostik på cervikal nivå. Pareser och reflexrubbningar är mer svårbedömda.
94
Vilken nervrot drabbas om en nackspärrpatient får smärtor som strålar till lillfingret och ringfingret?
**C8 (disk C7-Th1)**
OBS: sensibilitetsrubbning är bästa sättet för nivådiagnostik på cervikal nivå. Pareser och reflexrubbningar är mer svårbedömda.
95
Vad ska alltid göras vid neurologiska symtom hos en patient med nacksmärta?
**MRT!**
Testa sfinkterfunktion och långa-banor
96
Vad görs om MR påvisar förklarande rizopati hos pat med nacksmärta och neurologiska symtom?
**Operation: diskbråcksextirpation framifrån** och fusion eller så görs en **bakre dekompression** och stabilisering.
97
Hur skiljer man i regel på neurologiska symtom från övre extremiteten från en rizopati jämfört med andra differentialdiagnoer?
Rizopatismärtor accentueras av **böjning, rotation, kompression** av nacken.
98
Diffdiagnoser till cervikal rizopati pga diskbråck?
**Tumör (ex myelom):** gör MRT vid långvariga besvär
**Spondylit**
**Påverkan på skulderled/armbågsled/epikondylit**
**Radialistunnelsyndrom, carpaltunnelsyndrom**
**Nervkompressioner, neuriter**
**Skelett/Mjukdelstumörer**
**Pancoast tumör** (apikal lungtumör)
**Referred pain fr innre organ** (gallsten, angina pectoris)
**Thoractic outlet syndrome (TOR)**
99
Vad är thoracic outlet syndrome?
**Kompression av kärl eller nerver i plexus brachialis --\> smärtor.** Sällsynt!
Följande är low:
* Om positiv Adson manöver* (minskad radialispuls vid armestension och djupt andetag): kompression mellan helsrevben och scalenus anterior:
* Om klavikelfraktur*: kompression mellan clavikeln och första revbenet.
* Om symtom vid 180\* abduktion av arm under sömn:* kärlförtränging mellan pectoralis minor senan och processus coracoideus
100
Vad är subclavian steal syndrome?
Förtängning vid a. subclavia innan a. vertebralis grenat av. --\> blodflöde **från a. vertebralis till a. subclavia** distalt om förträngningen --\> ischemisymtom fr hjärnan + armsmärta.
101
Skillnad mellan strukturell och funktionell skolios?
**Funktionell skolios:** orsakas av tex **bäckensnedställning** pga benlängdskillnad, **muskeloblans, smärta.** Godartade, progredierar ej.
**Strukturell skolios**: kilformad förändring i själva kotpelare eller omkringliggane stödjevävnad: Kan signifikant påverka lungfunktionen! 90% är **idiopatiska,** annars **kongenitala** eller **neuromuskulära.** Progredierar under tillväxtåren.
102
Hur mäts en strukturell skolios?
Cobbs vinkel. Mer än 10 graer = skolios.
103
Många skolioser är idiopatiska. Men vad ska man alltid söka efter vid nyupptäckt strukturell skolios?
**Neuromuskulär sjukdom:** cerebral pares, myelomeningocele, Fredreichs ataxi, spinal muskulär atrofi, syringomyeli, tumör (tex neurofibromatosis von Rechinghausen).
104
Vad är viktigt om strukturell skolios diagnosticeras under barndom eller tonåren?
Tät uppföljning då denna period är mest kännslig för förändringar.
105
Hur behandlas en skolios med Cobbsvinkel på 20 grader?
Allt under 25 grader är obervationsfall. Kontroller 2-3 ggr/år tills avslutad tillväxt.
106
Hur behandlas en skolios med Cobbsvinkel på 25-45 grader?
**Bostonkorsett + sjukgymnastik under uppväxt (ta av max 2t per dygn)**
Hindrar progress av skolios. Mål är under 35 grader då pat inte kommer ha ökad risk för ryggbesvär.
| (långvarig och socialt plågsam behandling, idag endast i selektiva fall)
107
Hur behandlas en skolios med Cobbsvinkel på 45-50 grader?
Kirurisk behandling: bakre fixation och korrektion med pedikelskruvar i titan och stag. Rörlighet kompenseras väl av barn!
Bäst mellan 12 och 18 åå.
Inte enbast kosmetisk utan förbättrar även hjärt och lungfunktion!
108
Hur är adolescent skolios ofta formad, och vad gör man vid avvikelser?
**Högerkonvex thoacalt, Vänsterkonvex lumbalt.**
**Gör MRT om ej denna form, eller vid neurologiska fynd** pga risk för tethered chord eller diastemathomyelia (adherenser till duran resp bindvävsäck i ryggmärgen) som kan innebära ryggmärgskada i samband med operation.
109
Ryggcase: Vilka labprover ska ingå i standardscreening av ryggsmärta?
Hb
SR, CRP, Vita
+ urinsticka
110
Ryggcase: Patient har ryggskott och vill få en MR.
Stay calm. Informera om att ryggskott är en självläkande process och att det nästan ALDRIG ligger en farlig sjukdom bakom.
"Ska gå över på en vecka. Om inte utreder vi dig vidare... asshole".
111
18 årig tjej med 2 års ryggont, slutat spela handboll, skolläkaren skrev ut diklofenak utan effekt.
1. Vad gör du?
2. Du noterar vid status en hård bulle på L5 nivå. Mest sannolik diagnos?
3. Behandling?
1. Ta screeningprover. Klä av patienten för ordentligt status.
2. Spondylolistes! Pga spondylolys.
3. Op med fixation, korsett + sjukgymnastik postop. återställd och kan återgår till sport efter 8 mån!
112
2 diffdiagnoser hos 72 årig TUR-Pad man med hypertoni och 2 månaders ryggont?
Prostatacancermetastas eller kotkompression
113
72 årig TUR-Pad man med hypertoni och 2 månaders ryggont. Vad gör du?
Smärtstilla. Gör slätrtgn och remiss MR helrygg om blank.
114
72 årig TUR-Pad man med hypertoni och 2 månaders ryggont. Nu bensvaghet. Vad gör du?
AKUT REMISS: MR HELRYGG.
Högdos kortison så fort som möjligt!
MR är KRAV för ryggoperation.
Ryggsmärtor med neurologiska symtom är alltid akuta!
115
Man kommer till din FAMILY PRACTICE med 2 dgas ländryggsmärta, lokal ömhet. Inga neurologiska bortfall. Blank urinsticka. Normalt Hb. SR 24, CRP 97, Vita 8.9. Var gör du?
**Misstänk. Spondylit! MR ska göras!**
**Om ej tillgänglig remittera till infektionskliniken,** där kan pat blododlas och läggas in för MR.
Rtgn och CT duger inte!
Detta förklarar anledningan till att screeningprover är riktiga. Läkaren som bedömde denna pat bortsåg irl från dessa och tolka som lumbago pat fick epiduralabcess och septiska embolier...
116
TAKE HOME: Vad ska misstänkas **förutom lumbago** vid ryggsmärta hos:
1. Yngre
2. Gamla
3. Vid CRP stegring
1. Spondylolistes
2. Metastaser, kotkompression
3. Spondylit
117
Patient med tydligt L5 syndrom med pares i extensormusklerna. Ska patient opereras?
NEJ! MR är inte heller nödvändig
Beror nog på diskbråck och de flesta av dessa resporberas spontant och patienter får då tillbaks funktion.
OBS kan ta t.ex 10v!
| (förutsatt normala screeningprover)
118
Där finns 3 grader av diskbråck. Vilka? Hur är kopplingen mellan belastning och diskbråck?
Kanske low, men tycker det är bra för förståelsen!
**1. Bulging disc:** svag anulus fibrosus får nucleus pulposusatt bukta
**2. Herniated disc:** anulus är skadad och nucleus buktar ut genom (hålls tillbaks av lig longitudinale posterius(
**3. Ruptured disc:** både anulus och lig longitudinale är skadade och nucleus läcker genom hela!
Diskdegeneration har alla och kan leda till diskbråck, kan ej påverkas av tunga lyft.
Men om man har en skadad disk (ex "bulging disk") kan tunga lyft förvärra skadan om man har fel teknik vid lyften (enl läkaren som vi hade på caset)
119
Pat med känt diskbråck med klar S1 (MR verifierad) och unilaterala symtom. Nu ringer pat och har unilaterala symtom, underlivet domnar och ej kissat på 6 timmar. Vad gör du?
Nog övergång från "herniated disc" till "ruptured disc"! Nucleus pulposus komprimerar durasäcken --\> **cauda equina syndrom** **= AKUT OPERATION.**
**Remiss ortopeden!**
120
Ryggcase: Operationsindikationer för diskbråck?
1. **3 månader utan förbättring**
2. **Morfinkrävande smärtor**
3. **Progredierande pares** (talar för pågående nervundergång som kan förhindras med op)
121
Vilketär den enda akuta operationsindikationen som finns vid diskbråck?
Cauda equina syndrom
122
Vilken diskhernering är den vanligaste? Vilka drabbas?
L5-S1 disken --\> S1 syndrom - drabbas unga
L4-L5 disken är också vanlig - drabbar äldre
123
Vilken diskutbuktning ger positiv omvänd Laseagués?
L3-L4 disken. N. femoralis påverkas.
124
Äldre man som söker för höftsmärta som strålar ner i ljumsken. Du misstänker coxit, men upptäcker under status unilateral frånvaro av quadricepsreflexen. Vad misstänker du nu?
L4 syndrom, diskbråck.
125
Vad ska du i första hand misstänk vid gångrelaterad smärta som varierar i sin utstrålning i benen, lindras av kyfosering samt status som visar generell reflexxförsvagning och sensibilitetsstörning?
**Gångrelaterade smärtor = Pseudoclaudicatio**
**Misstänk Spinal stenos.**
126
Diagnos för spinal stenos?
Vad beror spinal stenos på?
**Kombination klinik och MR.** MR kan verifiera stenos med \<70mm2 tväryta, men man måste ha neurologiska symtom också.
Beror på degeneration av ben och ligament i ryggen; **artros i facettleder** --\> **svullnad i ffa lig flavum**
(Kyfos öppnar upp facettleder --\> lindrar symtom)
