Kirurgi: Bråck Flashcards
Beskriv följande begrepp (viktigt att känna till vid disk kring bråck):
a) Bråcksäck?
b) Recidivbråck?
c) Reponibelt bråck?
d) Irreponibelt bråck?
e) Inkarcererat/inklämt bråck?
a) Peritoneum som avgränsar organ och tarmar
b) Återkommande bråck på plats för tidigare bråckop
c) Bråck som kan pressas tillbaka när patienten ligger ner
d) Bråck som inte kan pressas tillbaka när patienten ligger ned
e) Irreponibelt bråck + akuta symtom (smärta, obehag, ileus, tarmischemi)
Ljumskbråck innefattar olika huvudgrupper och undergrupper inom dessa. Beskriv.
Ljumskbråck
-
Inguinala: ovanför lig. inguinale
- Laterala/indirekta: lateralt om epigastrika inferiorkärlen
- Mediala/direkta: medialt om epigastrika inferiorkärlen
- Femorala: nedanför lig. inguinale
Vilka bråck är vanligast? Könsskillnader?
Laterala bråck vanligast hos båa könen!
- Ljumskbråck > 10 ggr vanligare hos män
- Mediala bråck ovanliga hos kvinnor, ökar hos män med åldern
- Femorala bråck: störst inklämningsrisk - vanligare hos kvinnor (20 % av bråck hos kvinnor)
Vad beror medfödda bråck på?
Öppetstående processus vaginalis - laterala bråck.
- Vid testiklarnas nedvandring följer peritoneum med - tunica vaginalis
- I normalfallet försluts denna och bildar processus vaginalis
- Hos 20 % av vuxna är den nte försluten - risk för lateralt bråck
Nämn 4 riskfaktorer för förvärvade bråck!
- Ökat buktryck
- Rökning
- Prostatektomi
- Viss hereditet
LJUMSKANATOMI
A) Fascia transversalis
B) M. Transversus abdominis
C) M. Obliquus internus andominis
D) Aponeurosis m. obliqui externi abdominis
E) Anulus inguinalis profundus
F) M. Cremaster
G) Anulus inguinalis profundus
H) M. Rectus abdominis
I) A/Vv. Epigastricae inferiores
Vilka 4 nerver bör man känna till vid ljumskbråckoperation, och vad innerverar de?
- N. Iliohypogastricus
- Sensorisk: huden över laterala gluteala regionen och ovanför pubis
- Motorisk: interna and transversala abdominala muskler
- N. Ilioinguinalis (i funikeln)
- Sensoriskt:
- Män: huden över penisroten och övre delen av skrotum
- Kvinnor: huden som täcker mons pubis och labiae majores
- Sensoriskt:
- R. Genitalis nervi genitofemoralis (i funikeln)
- Cremasterreflexen
- N. Femoris cutaneus lateralis
- Efter operation kan man få meralgia paresthetica
Vilka bråcktyper ser man här inifrån buken (A-C)?
a) Lateralt bråck
b) Femoralt bråck
c) Medialt bråck
Är bråck i sig farligt?
Vilka två komplikationer är viktiga att känna till?
Bråck är i sig inte farligt, endast komplikationer som är allvarliga!
- Inklämning: strangulation = försämrat genomblödning av hernierad tarm/preperitonealt fett –> svullnar –> svårare att reponera –> sämre cirkulation –> ännu mer ödem = ond cirkel som kan leda till nekrotisk tarm (= tarmresektion)
- Ileus: alltid undersöka bråckportar vid ileus!
Vad är Richterbråck?
- Endast en del av antimesenteriella tarmen hernierade (dvs endast en del av tarmens omkrets hernierar! = svår diagnos pga “patrtiell” obstruktion)
- Leder ej till ileus, svårt att palpera - men tarmen går i nekros!
- Allvarligt!
Strangulerat bråck? Hur vet man att det är strangulerat?
- Inkarcererat bråck (irreponibelt + akuta smärtor) vars innehåll genom inklämning leder till otillräckligt blodflöde
- Man ser det först vid operation!
Patient med bråck och buksmärtor. Kan själv ej reponera ljumskbråcket, men eftersom du har skills lyckas du när patienten ligger ner. Du går för att anteckna i journalen, och när du kommer tillbaka för att informera patienten om hemgång och remiss till bråckkirurg säger patienten att han fortfarande har ont.
Tolkning?
Bråck som smärtar EFTER reponering –> INTE bråcket som orsakat smärtorna!
Indikationer för att operera ljumskbråck?
Grad av besvär + risk för komplikationer avgör:
- Symtomgvande palpabla ljumskbråck - erbjud op
- Om inklämningstendens - period av smärtsamma bråck –> bör op för att minimera risk för återkommande svårare inklämningsepisoder
- Femorala ljumskbråck - ffa hos kvinnor - op med förtur!
Hur kan man utreda ljumskbråck radiologiskt?
För det mesta en klinisk diagnos! Undersökning bör ge diagnos.
-
Herniografi: invasiv undersökning - låg komplikationsrisk
- Vid ljumsksmärta utan palpabla bråck men där misstanke är hög
- Hög sens + spec
- Går ej att typbestämma
- MR-herniografi: icke-invasiv, men dyr - ddx kan hittas
- CT med valsalva: ddx kan hittas
Vid ljumsksmärta utan palpabla bråck har men en del differentialdiagnoser att fundera över.
Vilka är dessa, och vad ska man göra vid sådana fall?
- Tendinit/tenoperiostit
- Adduktorer, rektusmusk, ileopsoas
- Coxartros
- Skelettmetastas
Gör följande:
- Rtg bäcken & höft
- Palpera prostata
- PR
- Herniografi
Hur stor är inklämningsrisken för:
a) Inguinala bråck?
b) Femorala bråck?
a) Inguinala bråck:
- 3 % första 3 mån efter symtomdebut
- 6 % efter 3 år
b) Femorala bråck: högst inklämningsrisk av ljumskbråcken!
- 22 % inom 3 mån
- 45 % inom 21 mån
- Op med förtur!
ALLA kvinnor med bråck bör opereras!
I vilka fall kan man avstå från bråckoperation vid ljumskbråck?
- Icke symtomgivande bråck som funnits under längre tid hos åldrig pat
- Bråck som ej ökat i storlek
- Komplicerande sjukdomar med hög operationsrisk
- Desto yngre patien - desto större anledning att operera!*
- (fler år kvar att leva = högre inklämningsrisk)*
Vilken är den absolut vanligaste operationsmetoden av inguinala ljumskbråck?
Lichtenstein: främre öppen nätteknik (via ljumsksnitt)
- Nät från inguinalligamentet till ovansidan av internusaponeurosen
- Täcker ENBART inguinala bråck - ej femorala (de är ju nedanför inguinalligamentet)
- Således anpassat för män!
Bakre nätteknik är en annan operationsmetod som kan användas vid ljumskbråck.
Hur går den till och när används den?
Nät läggs preperitonealt - öppet eller laparoskopiskt
- Används framförallt vid recidiv och bilaterala bråck
- Fäster längre ner - täcker femoralport
- Laparoskopiskt
- TAPP, transabdominal preperitoneal teknik
- TEP, total extraperitoneal teknik
Nätets placering i ljumsken varierar mellan främre nätplastik och bakre (laparoskopisk/öppen).
Hur opereras följande:
a) Primära bråck hos män?
b) Bråck hos kvinnor?
c) Bilaterala bråck?
d) Recidivbråck?
a) Primära bråck –> Lichtensteins (främre öppen nätteknik)
b) - d) Bakre, laparoskopisk/öppen nätteknik
Symtom vid bukväggsbråck?
Varierar!
- Inga
- Kosmetiska
- Smärtor
- Inklämning
Navelbråck.
a) Epidemiologi?
b) Farligt?
c) Hur ställs diagnos?
d) Behandling?
a) Epidemiologi:
- Vanligast hos barn - oftast medfödda
- Obesitas riskfaktor
b) Farligt?
- Viss risk för inklämning och tarmstrangulation
- Op bör diskuteras!
c) Diagnos klinisk:
* Palpation vid naveln - tydlig fasciedefekt kan oftast palperas på platsen för bråcksäcken
d) Behandling:
- Barn < 4 år opereras inte! Navelbråck under första levnadsåren försvinner oftast utan behandling
- Vid op sutureras defekt med icke-resorberbar tråd - ofta i lokalbedövning
- Defekt > 2 cm –> förstärkning med nät
- Polykliniskt ingrepp, sjukskrivning ofta inte nödvändig
Vad är epigastrikabråck?
Frambuktning av preperitonealt fett i medellinjeaponeurosen (linea alba)
- Om stora bråck finns ofta även bråcksäck
- Ofta yngre individer
- Utgör några procent av alla bukväggsbråck
Symtom vid epigastrikabråck? Diagnostiskt lätt?
- Strangulerat preperitonealt fett –> svår smärta –> lätt diagnos
- Kan stundom simulera ulkus/gallstenssmärta –> svårare diagnostiskt
Behandling av epigastrikabråck?
Beroende av symtom (som alla bukväggsbråck)
-
Operation med nät!
- På baksidan av musklerna är mer tilltalande
Ärrbråck.
a) Vanligt?
b) Hur kan det undvikas?
c) Riskfaktorer?
a) Vanlig komplikation efter bukkirurgi
* 10-20 % incidens
b) Kan förhindras med adekvat suturteknik vid slutning av op-sår:
- Slutning av aponeuros/fascia:
- Långsamt resorberbar tråd med god hållfasthet/alt icke resorberbar
- Tråd minst 4 ggr så lång som opsnittet
- Täta stygn: mindre än 1 cm från sårkanter, högst en halv cm avstånd i sårets längdriktning
c) Riskfaktorer för senare utveckling av ärrbråck :
- Obesitas
- Sårinfektion
- Sårruptur
Operationsindikationer vid ärrbråck? Alternativ?
- Inklämning + tarmstrangulation –> omedelbar op-indikation
- Ej reponibelt eller smal palpabel öppning i bukvägg –> risk för inklämning
- Inklämningsattacker: om man bedömer att smärtor beror på övergående tarmobstruktion
Alternativ:
- Bukgördel: mjukt frambuktande ärrbråck med måttliga obehag - kan vara ett bra alternativ
TAKE HOME MESSAGE
- Patient med misstänkt akut buk?!
- Ljumsksmärta utan palpabelt bråck?!
- Icke-symtomgvande bråck hos man?!
- Kvinnor med ljumskbråck?!
- Patient med misstänkt akut buk?!
- Undersök/kommentera alltid bråckportar vid akut buk!
- Ljumsksmärta utan palpabelt bråck?!
- Ljumsksmärta utan palp bråck –> Diffdiagnoser!
- Gör röntgenologisk utredning (rtg höft/bäcken, PR, prostatapalp, herniografi)
- Icke-symtomgvande bråck hos man?!
- Behöver inte opereras!
- Kvinnor med ljumskbråck?!
- ALLA bör opereras - skyndsamt!
Hur påverkar nätinläggning recidivfrekvens?
Minskad recidivfrekvens! Evidensgrad A
Vilken anestesi krävs vid ljumskbråckoperationer?
- Lokal anestesi - endast vid öppen främre nätteknik - måste vara icke-traumatisk vävnadsteknik!
- Generell anestesi - preperitoneala tekniker kräver vanligtvis detta
Vanligaste tidiga postop komplikationer efter ljumskbråckoperation?
- Hematom
- Infektion
- Nät innebär INTE förhöjd inf-risk
- Nät behöver ej tas bort vid inf
- Urinretention
Recidivfrekvens efter ljumskbråcksoperation?
Drygt 10 % av alla ljumskbråcksoperationer idag är recidivoperationer
- Faktorer som spelar roll: op-metod + skills hos operatör
Svårbehandlad komplikation efter ljumskbråckoperationer?
Kronisk smärta
- Svår - medelsvår smärta hos > 5 % av pat vid undersökning 1 år efter bråckkirurgi
- Kirurgisk nervpåverkan troligtvis vanligaste utlösande orsak (oklar etiologi)
Mortalitet vid elektiv bråckkirurgi är mycket ovanligt.
Vid akut bråckkirurgi finns däremot en betydande risk!
Vad beror detta på?
- Akut bråckkirurgi görs vid misstanke på inklämning med ileus eller strangulation
- Kan kräva tarmresektion
- Undersök alltid bråckportar vid akut buk - ffa vid ileus-/ischemimisstanke!
- Svårt att preoperativt uteslta strangulation –> snabb handläggning!
Who’s your daddy?
Bråcktyper A-D.
- Epgastricabråck
- Navelbråck
- Spigelibråck
- Ärrbråck
