Kirurgi: CABG, ECMO, aortaklaffoperationer, lungop Flashcards
Vad är ECMO och när används det
Extra Corporal Membrane Oxygenator, en del i extracorporeala operationer: koppla hö förmak till syresättare och pumpa in blodet till aorta
(bypassa hjärtat och lungor, dvs cardiopulmonary bypass (CPB))
Vad är VAD?
Ventriculat assistance device. En pump som kan användas vid hjärtsvikt för att hjälpa vä kammare pumpar ut blod till aorta och kroppen.
Vilka operationer använder ECC (extrakorporeal cirkulation)?
Hjärtkirurgi Aneurysmkirurgi Levertransplantationer Hyperterm cytostatikaperfusion Uppvärmning vid hypotermi Dialys
Hur hindrar koagulation av blod i maskinen under op med ECC?
Heparinisering med väldigt höga heparindoser!
–> Pat väldigt lättblödande och blod som förloras sugs upp och lagras med maskinens venreservior och återanvänds!
Hur klampas aorta under hjärtoperation?
Tång placeras ovanför aortaklaffen, men under aortaknylen så att blod kan tillföras!
Vad gör oxygenatorn i en ECMO-maskin?
Tillför syre och anestesigaser, vädrar ut koldioxid. Ffa membanoxygenator används (olika membrantyper)
Vad används värmeväxlaren för vid ECC?
Värmer/kyler blodet. Oftast med mål för Hypotermi!
Metabolismen och syrekonsumptionen sänks dåmed >5% per grad! (aortabågskirurgi: pat 15C, CABG 33C)
Pat värms till minst 36*C innan maskinen avvecklas.
Vad är karidotomireservoir vi ECC?
Ett filter som renar blodet som sugs upp innan det tas in i venreservioren.
Varför finns där en venreservoar vid ECC? Finns 2 typer, vilka är det och var är för-/nackdelar med dessa?
För att kunna hålla flödet konstant fast än det venösa återflödet varierar!
Finns 2 typer: hårda och mjuka.
- Mjuka sitter täta kring blodet och minskar risk för luft i systemet,
- Hårda har fördelen med nivåvakt (avbyter pump om venöst återflöde minskar) och integrerad karidotomireservoar (filter)
2 typer av pumpar vid ECC?
- Rollerpump: 2 rullar på en slang. Flödet beräknas.
- Centrifugalpump: blodvirvel i pumphus och blod lämnar husets kanter. Flödet mäts med probe.
Pulsativt flöde används sällan, kontinuerligt flöde har visat sig vara bättre, oavsett pumptyp.
Hur fungerar venklämman vid ECC?
- Vid start: Öppnas succesivt: blod lämnar kroppen.
2. Vid avslut: Dras försiktigt åt: blod till hö kammare, ECC pumpen minskas och hjärtat tar över.
När hjärtat ska startas igen vid ECC måste monitorering ske. Hur görs detta?
När venklämman stängs sker 3 typer av monitorering:
- Artärtryck, ev pulmonalistryck
- TEE
- CVP: centralt ventryck
Vilket kanylering sker först vid ECC, arteriell eller venös?
Arteriell! Omblödning skulle ske då kan volym snabbt transfunderas.
2 typer av venös kanylering och när används vilken?
- Bicaval kanylering: 1 kanyl i vena cava sup resp inf: vid op i högerhjärtat eller vid transplantation
- Dubbellumen kanyl: i hö förmak: vid kranskärlkirurgi, aortaklaffkirurgi, aortakirurgi.
Vad är hemofilter vid ECC och när ska det anväandas?
Filter som höjer heamtokriten genom volymreduktion. Kan även vara slaggproduktsfilter vid njursvikt (dialys).
OBS! Hemofilter + hypotermi = hemolys! Dvs filtrera endast vid värmning.
Vad är kardioplegi och vad gör det (4 saker)?
Kaliumhaltig kall lösning som ges i kranskärlen:
- ökat e.c K+ –> förhindrar depolarisation –> snabb kvarstående asystoli i diastole
- kyler hjärtat
- ger optimal pH och substrat för metabolism
- hyperosmolaritet i kranskärl förebygger ödem
2 sätt att administrera kardioplegi
- Antegrad: från aortaroten –> snabb asystoli, dock begränsad distributon förbi stenoser + läckagerisk in till vä kammare
- Retrograd: via sinus koronarius (venöst): bättre distribution men fördröjd asystoli + risk för skada på sinus coronarius
Vad innebär priming inför ECC?
Extrakorporeala maskineriet måste fyllas med ca 1.5 l vätska (Ringer + Mannitol) innan det kan användas - denna volym blandas sen med blodet (detta är bra för att motverka viskositetsökning vid hypotermi!)
Vad är en normal hematokrit och vad eftersträvas vid ECC. Varför?
Ungefär strax under 50% för vuxna.
Vid ECC eftersträvas 25% då hypotermi ökar blodviskositeten!
Hur kan man mäta hur mycket O2 som finns i blodet jämfört med vad cellerna får vid ECC?
Venöst pO2: Motsvarar hur mycket O2 som finns tillgängligt för celler.
Syremättnad: visar hur mycket syre som är bundet till Hb.
pO2/syremättning bevakas och om pvO2 minskar måste åtgärder tas för att öka den!
Hypotermi under ECC påverkas blodgaserna och man vill korrigera dessa. FInns 2 sätt, vilka är de och vad är för-/nackdelar?
PH-stat:
Hur påverkar hypotermi pH?
pH stiger vid hypotermi, dvs blir mer basiskt.
Hypotermi under ECC påverkas blodgaserna och man vill korrigera dessa. FInns 2 sätt, vilka är de och vad är för-/nackdelar?
PH stat: håll pH konstant under hypotermin genom att öka CO2 –> vasodilation –> mer perfusion till hjärnan (bra) men risk för ödem (dåligt.
Alfa-stat: Hålla CO2 konstant och tillåta pH ändring –> hjärnödem undviks.
Hur fungerar heparin och var kommer det från? Hur mycker ger man? Hur reverserar man det?
Heparin (fr grisinäldor eller nötlungor) förstäker enzymet Antitrombin III (ATIII) som inakiverar diverse koagulationsfaktorer.
Effekt och halveringstid varierar signifikant!
400E/kg ges enl schablon: dvs 28 000 E för en 70 kg pat!
Reverseras med Protaimn (fisksperma, obs fiskallergi!), 1 mg per 100E Heparin.
Vad händer om man ger för höga doser protamin?
Antikoagulant effekt samt tryckfall!
Hur monitoreras heparineffekt vid ECC?
ACT (Activated clotting time): tid innan fibrinbildning. Ökar linjärt med hepatinkonc i blod.
Ska vid ECC vara >420 s.
Vilken typ av snitt görs på de flesta hjärtoperationer?
Sternotomi mha såg
Vilken typ av snitt görs på de flesta lungoperationer?
Anterolateral thoracotomi
Vilka mediciner ska patienten ha postoperativt efter hjärtkirurgi?
- ASA + clopriogrel (Plavix) för att öka hållbarhet av graft (patency)
- Diuretika
- Annan blodförtunnande om klaffkirurgi
Hur skiljer sig blodförtunnande behandling posoperativt vid biologiska resp mekaniska hjärtklaffar?
Mekaniska: Waran
Biologiska: ASA
Snittmortaliteten på hjärtkirurgi?
1-3%
Hur behndlas en mediastinit efter sternotomi?
VAC
Indikationer för bypass kirurgi?
- Symtomgivande kranskärlstenoser:
- LM-stenos (vänster huvudstam)
- totalocklusion av ett kärl
- PCI-failure - Ej symtomgivande kranskärlstenoser:
- >50% LM stenos
- Hotande 1- och 2-kärlssjukdom, eller om man ändå ska tex klaffoperera hjärtat.
3-kärlssjkdom är alltid indikation, oavsett symtom eller ej
Vilka 3 huvudsakliga kärl är påverkade vid 3 kärlssjuka och vad försörjer dem?
Grenar från vä huvudstam (LM):
- Left anterior decending (LAD): anteriora vä-väggen, apex, septum
- Circumflexa (Cx): resten av vä-väggen
- a. coronaria dextra (RCA): hela hö kammare och över 25% av vä kammare
Vad innebär “right dominant” och “left dominant” blodförsörjning till hjärtat och vilken är vanligast?
Den sida som är dominant är det kranskärl som ger upphov till Posterior Descending Artery (PDA): försörjer bakre väggen, septum, och bakre mediala papillärmuskulaturen.
Right dominant är vanligast (85%): PDA fr RCA
Left dominant är ovanligt (15%): PDA fr Cx
Vilka kärl används som graft vid CABG?
Oftast:
- A. thoacica interna sinistra (mammaria/LIMA)
- V. saphena magna
Ibland:
- A. thoacica interna dextra
- A. radialis
- V saphena parva
Vilket kärt är “Gold standard” graft för LAD?
A. thoacica interna sinistra (mammaria/LIMA):
- håller längst (högst patency)
- resistent mot ateroskleros
Ifall man saknar venmaterial för grafting vid CABG, tar man oftast A radialis. Vad måste man göra innan man plockar denna?
Allens test! Gör innan OP för att säkra ulnärt blodflöde
Vad är Off-pump CABG och varför görs detta? Risker?
CABG utan ECC (hjärtlungmaskin) för att unvika ECC-morbiditet (SIRS, embolirisk) hos patienter med kontraindikationer för traditionell CABG (komorbiditeter ateroskleros i aorta).
Kallas även “beating heart surgery” –> distala anastomoser är mycket svårare att sy fast –> ofullständig/mindre hållbar anastomos!
3 viktigaste mekaniska komplikationer till hjärtinfarkt?
- Rupture of the left ventricular free wall
- Rupture of the interventricular septum (VSD)
- Development of mitralisinsufficiens pga papillärmuskelruptur
Hur vanlligt är det med post infarkt VSD och viken typ av infarkt brukar orsaka den? Mortalitet?
1-2% av alla infarkter
60% pga LAD STEMI, 40% pga Cx STEMI
> 90% döda inom 1 år om ej akut OP
När ska man misstänka en postinfarkt VSD? Och hur utreder man?
- 2-6 dagar efter op
- nytt blåsljud
- plötslig försämring/kardiogen shock
- EKO + thoraxkirurgkonsult
Viken typ av infarkt brukar orsaka postinfarkt mitralisinsuff och hur misstänker man den?
Räcker med NSTEMI!
Akut MI, forward och backward failure (sviktsymtom resp lungödem)
Vilka 3 typer av klaffvitier finns där och vilken opereras oftast?
Stenos, Insufficiens, Kombinerad vitium
Aortastenosoperation är vanligast
Hur många cusper har oftast aortaklaffen?
3, dvs den är tricuspid.
Om man har bicuspid aortaklaff är detta en riskfaktor för att utveckla stenos
Vad är vanligaste orsaken till högerhjärtsvikt?
Vänsterhjärtsvikt som ger backwards failure!
Hur hållbar är en mekanisk resp biologisk klaff?
Mekanisk: livslång hållbarhet
Biologisk: 10-15 år (om xenograft (vanligst), dvs grisklaff)
Hur ska PK ligga på en patient med mekanisk klaff?
Mellan 2.5-3.5! (Skilj från FF där det ska vara mellan 2-3)
Hur följer man effekterna av Waran, Heparin respektive Lågmolekylärt heparin?
Waran: PK(INR)
Heparin: APTT
LMWH: Funktionell faktor 10 mätning
Symtomtriaden för aortastenos?
Syncope, dyspne, angina
4 orsaker till mitralisinsufficiens?
- Degenerativ; prolaps eller chordaruptur
- Funktionell insuff pga dialtion
- Endokardit
- Akut pga hjärtinfarkt
Huvudsakliga orsaken till mitralisstenos?
Rheumatisk feber; sequelae 2-4v efter GAS pharyngit. 5 huvudsakliga manifestationer:
- Migratorisk artrit i stora leder
- Pankardit (infl av endo-, myo- och perikard), därmed klaffpåverkan.
- CNS påverkan (eg, Sydenham chorea, ansiktsryck)
- Erythema marginatum: rosa ringar på extensorsida samt bål
- Subkutana noduler
Hur operarat man mitralis?
Mitralisplastik eller mitralisklaffbyte.
Vilka 3 indiktation finns för lungresektion och hur utreder man innan operationen?
Primär lungcancer, lungmetastas eller biopsi.
Utred med CT thorax, hals buk samt PET CT (ev CT skalle om neurologiska symtom)
Utred även mediastinal spridning med UL (endobronkiellt/EBUS eller endoskopiskt/EUS) för staging
3 undersökningar som görs för funktionutredning av lungan inför lungop?
- Spirometri (FEV1, FVC) med diffusionskapacitet (DLCO)
- Ergospirometri: spirometri under arbete för att mäta VO2 max (den maximala mängden syre pat kan ta upp)
- Perfusion-ventilation skintigrafi
Kontraindikationer för lungresektion?
- Förväntat < 1 liter och FVC <1.5 liter postop
VIlken typ av lungcancer kan respektive kan inte opereras?
Småcellig lungcancer opererar man inte!
Icke småcelling lungcancer opereras om resektabel (ej spridd utanför pleua eller för mycket till mediastinum; radiokemoterapi kan minska mediastinal spridning)
4 komplikationer till lungresektion?
- The easy ones to remember: Luftläckade, blödning, infektion
- The unique one: Bronkopleural fistel, ffa vid hö sidig op.
Hur stor del av lungar tas oftast bort vid metastaskirurgi?
Kilexcision! Bara drabbad bit, dvs inte hela loben eller hela lungan!
Hur operaras pectus excavatum resp pectus carinatum (trattbröst resp fågelbröst)
Thorakoplastik:
- P. Excavatum: Nuss operation där båge sätts på revbenen bakom sterum
- P. Carinatum: ta bort brosk bredvid sternum
3 riskfaktorer för aortadissektion?
- Hypertoni
- Marfans syndrom
- Arteriorskleros
Vad är skillnaden mellan Typ A och Typ B aortadissektion och vem opererar varje?
Typ A: aorta ascendens (thoraxkirurger opererar)
Typ B: aorta descendens (kärlkirurgerna opererar)
Vad är indikationerna för operation av aortastenos?
I princip alla patienter med symtomatisk aortastenos ska opereras. Endasthögriskpatienter med asymtomatisk aortasetnos ska opereras. (UptoDate)
