Síndromes Cerebrovasculares Flashcards
Qual o tipo mais comum de AVE?
ISQUÊMICO (80%)
Hemorrágico representa os outros 20%
Qual exame é imprescindível para diferenciar AVEi de AVEh?
TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE
Quais são os achados do AVE isquêmico à TC?
NORMAL NO INÍCIO
Lesão HIPOdensa dentro de 24-72h (ou mais precoce se AVE muito extenso)
Qual o achado do AVE hemorrágico à TC?
Lesão HIPERdensa desde o início
Qual a técnica usada na RNM para visualizar AVE?
Qual sua vantagem?
RNM por DIFUSÃO (DWI)
Vantagem: visualização precoce da área isquemiada
Associada à PERFUSÃO (PWI): detecta alterações perfusionais mínimas
PWI - DWI = Área de PENUMBRA (que pode ser salva com tratamento apropriado do AVE
Quais os 2 pilares do tratamento agudo do AVE isquêmico?
1) ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
2) TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA
Como deve ser a estabilização clínica do paciente com AVEi?
(que parâmetros controlar)
- Controle da glicemia: 140 - 180
- Controle de temperatura: evitar febre
- Controle da natremia
- Hipertensão permissiva
Qual o valor de PA que indica início de medicamentos ant-hipertensivos na abordagem aguda de um AVEi?
- PA > 220 x 120 mmHg
- TROMBÓLISE: PA > 185 x 110 mmHg
Qual o alvo de PA se eu optei por realizar trombólise?
PA < 180 x 105 mmHg nas primeiras 24h após a trombólise
Qual o tempo máximo para trombólise no AVEi?
∆t 4,5h desde o início dos sintomas ou última vez que foi visto normal
Quais os critérios que CONTRAINDICAM trombólise no AVEi?
- AVE isquêmico ou TCE nos últimos 3 meses
- AVE hemorrágico prévio
- Dissecção aórtica
- Coagulopatia, Plaq < 100.000, TTPa > 40s, RNI > 1,7
- Heparina em dose terapêutica há < 24h
- Uso de NOACs há < 48h
- Neoplasia intracraniana
- Sangramento gastrointestinal < 3 semanas
Como é o esquema da trombólise no AVEi?
Que trombolítico? Que dosagem e administração?
ALTEPLASE (rtPA) 0,9 mg/kg IV (máx 90mg)
10% em bolus e restante em 1h
Qual o ∆t para realização de trombectomia mecânica?
IDEAL: até 6h
Algumas referências citam 24h
Em que faixa de déficit (NIHSS) são observados os melhores resultados da trombólise?
NIHSS entre 4 e 22
Qual o nome escala tomográfica que avalia a extensão do AVEi?
ASPECTS
Em que situações pensar em trombectomia mecânica?
- Escala de Rankin modificada pré-AVE 0-1 (sem incapacidade siginificativa)
- Idade ≥ 18 anos
- Oclsuão de grande artéria
- NIHSS ≥ 6
- ASPECTS ≥ 6
- Início do tratamento dentro de 6 horas
Durante infusão do trombolítico, paciente apresentou piora neurológica…
NO QUE PENSAR?
Qual a conduta?
AVE Hemorrágico iatrogênico
INFUSÃO de CRIOPRECIPITADO + ÁCIDO TRANEXÂMICO
Novo exame de imagem
Quais exames devemos solicitar para investigação etiológica do AVEi?
- Eletrocardiograma
- ECOcardiografia
- USG com Doppler de carótidas e vertebrais
Em investigação etiológica de AVEi detectou-se FA com trombo intra-cardíaco
Qual a causa do AVE?
CARDIOEMBÓLICO
Se FA, mas ECO TT normal, solicitar ECO Transesofágico
Outra causa seria um tormbo mural pós IAM
Qual o tratamento crônico de um AVE cardioembólico?
Anticoagulação plena com varfarina ou os NOACs
Anticoagulação por 3 meses em caso de trombo intra-cardíaco pós IAM
Em investigação de AVEi detectou-se ECG e ECO normais, com Duplex mostrando estenose carotídea (ou vertebrobasilar)
Qual a origem do AVE?
AVEi aterotrombótico de vasos extra-cranianos
Investigação AVEi: ECG, ECO, Doppler de carotida e vertebrais normais.. Que exame solicitar?
Pensando em…
Doppler transcraniano para confirmar AVE aterotrombótico de vasos INTRACRANIANOS
Como é o tratamento crônico do AVEi aterotrombótico?
ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
(AAS / AAS + dipiridamol / Clopidogrel)
Controle de fatores de risco (HAS, DM, Dislipidemia, tabagismo)
Quando indicar intervenção carotídea após um AVEi aterotrombótico
Estenose carotídea ≥ 70% compatível com a clínica
Idealmente dentro e 48h a 7 dias após o evento
Alternativa, em caso de alto risco cirúrgico é a angioplastia carotídea com stent
Qual o tipo de AVE isquêmico mais comum?
1) CARDIOEMBÓLICO
2) Aterotrombótico de vasos extracranianos (tromboembólico)
3) Lacunar
4) Aterotrombótico de vasos intracranianos (bem raro)
O que preciso para definir um ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO?
Evento agudo de isquemia encefálica não associado a infarto cerebral
Ou seja, PRECISAMOS DE UM EXAME DE IMAGEM NORMAL (ressonância magnética por difusão - DWI)
A maioria dura < 15 minutos
Quais são os possíveis mecanismos de um AIT?
1) AIT de baixo fluxo em grandes artérias: associado a estenose aterosclerótica de vasos extracranianos; Se carótida, sintomas estereotipados; Se vertebrobasilar, sintomas variados
2) AIT Embólico: microêmbolos que são dissolvidos pelo sistema fibrinolítico endógeno
3) AIT lacunar: AIT de baixo fluxo em pequenas artérias
Amaurose fugaz: embolia originada no sifão carotídeo, vai para a artéria oftálmica
O que determina maior risco de novo episódio isquêmico em pacientes com AIT?
SCORE ABCD2
- Age ≥ 60 anos = 1 pt
- Blood pressure: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 = 1pt
-
Clínica
- Paresia ou paralisia = 2 pts
- Afasia isolada = 1 pt
-
Duração
- ≥ 60 min = 2 pts
- 10-59 min = 1 pt
- Diabetes = 1 pt
Score ≥ 3 pontos = INTERNAÇÃO, monitorização, controle dos fatores d eriso e tratamento
Onde está o córtex motor?
Lobo frontal
Pernas estão MEDIAIS
Onde está o córtex sensitivo?
Lobo PARIETAL
Qual o nome da área da compreensão da linguagem?
Onde está localizada?
Quem irriga?
ÁREA DE WERNICKE
Giro superior do lobo temporal DOMINANTE (unilateral)
Irrigada pelo superior da artéria cerebral média
Qual o nome da área da praxia/motricidade da linguagem?
Onde está localizada?
Quem irriga?
ÁREA DE BROCA
Giro inferior do lobo frontal DOMINANTE (unilateral)
Irrigada pelo inferior da artéria cerebral média
Qual as possíveis manifestações clínicas de um AVE que acomete pares cranianos?
Diplopia
Disfagia
Vertigem
Que circulação irriga tronco, cerebelo e lobo occiptal
CIRULAÇÃO POSTERIOR
VERTEBRO-BASILAR
Quais os principais vasos extracranianos da circulação anterior?
CARÓTIDA COMUM e carótida interna
Síndrome piramidal motora contralateral
Síndrome sensitiva contralateral
Afasia (se lobo dominante)
QUE ARTÉRIA?
SÍNDROME DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
Geralmente as alterações sensitivo/motoras tem predomínio fasciobraquial
Alteração MOTORA e SENSITIVA da perna contralateral
QUE ARTÉRIA?
SÍNDROME DA CEREBRAL ANTERIOR
Irriga regiões MEDIAIS
Déficit visual SÚBITO
Que ARTÉRIA?
ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR
Hemiplegia contralateral pura
(sem alteração sensitiva ou de linguagem)
QUE VASO ACOMETIDO?
ARTÉRIA LENTICULO-ESTRADIAS
(AVE lacunar da cápsula interna)
Hemiplegia fasciobraquicrural à D
Diplopia com estrabistmo divergente e vertical, midríase e ptose à E
Parkinsonismo
QUE SÍNDROME?
SÍNDROME DE WEBER (mesencéfalo anterior)
Hemianestesia termoálgica à E
Anestesia da hemiface à D
Disfagia e disfonia
Síndrome vestibular: vertigem, nistagmo, náuseas e vômitos
Ataxia cerebelar à D
Síndrome de Horner à D
QUE SINDROME?
SÍNDROME DE WALLENBERG (bulbo lateral)
ARTÉRIA VERTEBRAL
Cefaleia súbita
+ Rebaixamento da consciência/síncope
+ Rigidez de nuca
PENSAR EM…
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
(tríade clássica)
Qual a principal causa de HSA?
Que local?
Ruptura de aneurisma sacular congênito
Mais comumente na artéria comunicante anterior
Qual o nome da escala clínica que avalia a HSA?
Qual a graduação?
HUNT HESS
Grau 1: leve cefaleia
Grau 2: cefaleia + rigidez de nuca
Grau 3: sonolência
Grau 4: torpor + déficit focal
Grau 5: coma
ATENTARA que, na HSA, o déficit focal é TARDIO
Qual o primeiro exame a solicitar na suspeita de HSA?
TC de crânio sem contraste!
Suspeita forte de HSA, mas TC normal.
Qual o proximo passo?
PUNÇÃO LOMBAR
Xantocromia liquórica / pesquisa de hemácias
Qual o nome da escala tomográfica de HSA?
Como é a classificação?
ESCALA DE FISHER
Grau 1: sem sangue
Grau 2: lâmina de sangue < 1mm
Grau 3: lâmina de sangue > 1mm
Grau 4: hemorragia parenquimatosa ou intraventricular
Após o diagnóstico de HSA, é necessário solicitar algum outro exame?
SIM = Procurar o aneurisma
AngioTC / AngioRNM / Arteriografia
Quais as possíveis complicações de uma HSA?
1) Ressangramento
2) Vasoespasmo
3) Hidrocefalia
4) Hiponatremia
Qual o período de risco para ressangramento na HSA?
Como prevenir?
1º ao 7º dia
Prevenção se dá pela INTERVENÇÃO PRECOCE
Qual o período de risco para Vasoespasmo na HSA?
Como prevenir?
3º ao 14º dia
NÃO HÁ PREVENÇÃO
Acompanhamento diário com doppler transcraniano para detecção precoce antes de estabelecimento de um DNF
Como tratar vasoespasmo na HSA?
INDUÇÃO DE HIPERTENSÃO com volume
Antigo 3Hs: hipertensão / hipervolemia / hemodiluição
Vasoespasmo pós-HSA que não respondeu à indução de hipertensão
Qual a conduta?
Angiografia com infusão intra-arterial de PAPAVERINA ou realização de ANGIOPLASTIA
Qual o mecanismo e o tratamento da hidrocefalia após HSA?
Coágulo impede drenagem liquórica
Tratamento: derivação ventricuar EXTERNA
Por que mecanismos pode ocorrer a HIPONATREMIA após uma HSA? Como diferenciá-los e tratá-los?
HIPOVOLEMIA → liberação de BNP → síndrome perdedora de sal → reposição volêmica com sódio
NORMOVOLEMIA → SIADH → restrição volêmica
Quais os pilares do tratamento da HSA?
1) INTERVENÇÃO PRECOCE: antes do 3º dia (caso contrário, só após o 14º)
2) CONTROLE DA PA
3) NEUROPROTEÇÃO: Nimodipina VO ou SNG 60mg 4/4h por 14-21 dias
Como devemos manter a PA após HSA?
PAS < 160 mmHg
Cefaleia com rebaixamento do nível de consciência
+ Déficit neurológico focal precoce
PENSAR EM…
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Quais as principais causas de hemorragia intraparenquimatosa?
1) HAS não/mal controlada → microaneurismas de Charcot Bouchard
2) Angiopatia amiloide: pacientes mais idosos, associação com DA
Qual o local mais comum de hemorragia intraparenquimatosa?
Qual a clínica?
HEMORRAGIA PUTAMINAL
com compressão da cápsula interna
HEMIPLEGIA CONTRALATERAL PURA
Como é o tratamento da hemorragia intraparenquimatosa?
CONTROLAR HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
PAS alvo < 140 mmHg → reduzir RAPIDAMENTE
Qual indicação de drenagem cirúrgica da hemorragia intraparenquimatosa?
HEMATOMA CEREBELAR > 3cm
