SD. GASTR1NTESTINAL: CON5T1P4ÇÃO

Question 1

12. Qual o conceito de constipação?

Answer 1

• retardo ou dificuldade na evacuação por duas semanas ou mais e significativo o bastante para causar transtorno para o paciente.
• Evacuação dolorosa
• Eliminação de fezes volumosas e acúmulo de grande bolo fecal no reto

Question 2

13. Quais as possíveis causas de constipação?

Answer 2

-Constipação funcional 
Causas anatômicas:
• Estenose anal, atresia com fístula;
• Ânus imperfurado;
• Deslocamento anterior do ânus;
• Estenose intestinal;
• Estenose anal;
• Anomalias na musculatura abdominal
(síndrome de “prune belly”, gastrosquise,
síndrome de Down).

 Endócrinas/Metabólicas:
• Hipocalemia / hipercalcemia;
• Hipotireoidismo;
• Diabetes mellitus, diabetes insipidus.

 Alterações intestinais na inervação ou musculares:
• Doença de Hirschsprung;
• Pseudo-obstrução;
• Displasia intestinal neuronal.

 Defeitos na medula espinhal:
• Medula ancorada;
• Trauma raquimedular;
• Espinha bífida.

 Drogas:
• Anticolinérgicos;
• Narcóticos;
• Metilfenidato;
• Fenitoína;
• Antidepressivos;
• Quimioterápicos (vincristina);
• Chumbo;
• Intoxicação por vitamina D.

 Doenças psiquiátricas:
• Anorexia nervosa.

 Desordens intestinais:
• Doença celíaca;
• Alergia à proteína do leite de vaca;
• Fibrose cística (equivalente ao íleo
meconial);
• Doença inflamatória intestinal (com
estenose);
• Tumores.
 Outras:
• Lúpus eritematoso sistêmico;
• Esclerodermia.

Question 3

14. O que é constipação funcional?

Answer 3

É de etiologia multifatorial, que costuma se instalar na transição entre o período de aleitamento materno exclusivo e a introdução de alimentação complementar. O quadro crônico costuma ser precedido por um episódio agudo de evacuação dolorosa. Esse episódio leva a uma retenção das evacuações (intencional ou subconsciente) por parte da criança que não quer sentir dor. A retenção das fezes leva ao acúmulo do material fecal, com reabsorção de líquidos e aumento do volume e da consistência fecal. Isso causa uma próxima evacuação dolorosa, e aí a criança começa a responder ao desejo de evacuar contraindo o esfíncter anal e a musculatura glútea, evitando a evacuação: fica nas pontas dos pés, apoia-se em paredes ou móveis, mantém as pernas rígidas e estiradas, agacha-se em algum canto, esse é um comportamento de retenção.Eventualmente esse desejo de evacuar desaparece. Mas se instala a constipação crônica e a criança pode ter alguns escapes de fezes que se impactaram na ampola retal.

Question 4

15. Quais os achados ao exame físico de uma criança constipada?

Answer 4

Grande bolo fecal palpável na região suprapúbica;
Toque retal: ampola dilatada e preenchida com fezes: se houver a presença de apenas um dos critérios de Roma e o diagnóstico de constipação funcional for incerto, o exame digital anorretal está recomendado para confirmação diagnóstica e exclusão de outras condições clínicas.
Na ausência de outras alterações ao exame físico e com a história característica, não é necessária a realização de exames complementares.

Question 5

16. Quais achados podem corroborar para outra causa que não a constipação funcional?

Answer 5

alguns achados pode sugerir uma possível causa orgânica, em detrimento do diagnóstico de constipação funcional: perda de peso, deficit de desenvolvimento, dor abdominal grave, vômitos persistentes e fissuras/ fístulas perianais crônicas.

Question 6

17. Qual a abordagem terapêutica da constipação funcional?

Answer 6

• Tranquilizar a família sobre a natureza benigna da doença e falar sobre alterações de hábito;
• “Treino de Toalete” (recondicionamento esfincteriano): em geral destina-se às crianças com mais de quatro anos. Consiste em treinar a criança a sentar-se no vaso sanitário cerca de 5-10 minutos após as principais refeições na tentativa de aproveitar o reflexo gastrocólico e, assim, “doutrinar” o intestino a evacuar nestes horários. O ideal é que a criança apoie as pernas sobre um tablado e deve-se usar um tampo auxiliar no sanitário.

-Desimpactação fecal: com o uso de drogas por via oral óleo mineral (não deve ser usado nas crianças com menos de 1 ano de idade e nem naquelas com doenças neurológicas e distúrbios da deglutição, pelo risco de aspiração com pneumonia lipoídica), polietilenoglicol (1ª recomendação em maiores de 1 ano) leite de magnésia, ou por via
retal (clisteres de sorbitol, soluções fosfatadas), Dieta alimentar rica em água e fibras.

Question 7

18. Qual DD da constipação funcional provavelmente será cobrado em prova?

Answer 7

Aganglionose intestinal congênita (doença de Hirschsprung): não desenvolvimento dos plexos nervosos de Meissner e Auerbach na parede intestinal, acarretando uma inervação anormal do intestino, começando no esfíncter anal interno e se estendendo proximalmente, por um comprimento intestinal variável.

 Em 75% dos casos o segmento agangliônico é restrito ao retossigmoide
 Em 10% dos casos todo cólon está agangliônico.

Question 8

A doença de Hirschsprung afeta mais qual grupo de crianças?

Answer 8

A doença de Hirschsprung afeta 1:5.000 nascidos vivos, com uma predileção pelo sexo masculino (4:1), na doença de segmento curto. Pode também haver associação com outras síndromes (ex.: Down, Waardenburg) e outras malformações (ex.: cardiopatias, malformações geniturinárias, microcefalia, retardo mental, e fácies anormal).

Question 9

Quais são as manifestações clínicas da doença de Hirschsprung?

Answer 9

Início dos sintomas no período neonatal em recém-nascidos a termo, com atraso na eliminação de mecônio (> 48 horas de vida). Pode haver evolução para enterocolite: não há passagem do conteúdo intestinal, ocorrendo dilatação das alças proximais, aumento da pressão intraluminal com isquemia e deterioração da barreira mucosa; assim, criam-se condições favoráveis para proliferação bacteriana. Em algumas crianças pode haver a passagem do mecônio através do cólon agangliônico, mas elas desenvolverão ao longo do tempo um quadro de constipação crônica, deficit de crescimento e desenvolvimento e dificuldade de ganho ponderal.

Ao exame físico estas crianças também apresentarão massa fecal palpável no quadrante
inferior esquerdo e região suprapúbica, mas de modo diferente do que é verificado na constipação funcional, o toque retal revela uma “ampola vazia”. Após o toque retal, pode ocorrer eliminação de fezes explosivas. Além disso, as fezes destas crianças são de pequeno volume, em fita. Raramente há relato de incontinência fecal.

Question 10

Como realizar o diagnóstico da doença de Hirschsprung?

Answer 10

 Biópsia retal: é o procedimento de escolha. Deverá ser realizada 2 cm acima da linha
denteada para garantir uma boa amostra de submucosa. Os achados histológicos são: ausência de células ganglionares, bandas de nervos hipertrofiados e alta concentração de
acetilcolinesterase entre a submucosa e a camada muscular.

 Manometria anorretal: mede a pressão do esfíncter anal interno enquanto um balão é insuflado no reto. Em pessoas normais, este procedimento de distensão retal resulta em um reflexo que leva à diminuição progressiva da pressão do esfíncter anal interno. Nos pacientes agangliônicos, esta pressão não cai, isto é, não ocorre o relaxamento do esfíncter
anal interno.

 Enema baritado do intestino: segmento intestinal agangliônico constricto e o segmento
proximal saudável superdistendido. Esta zona de transição é bem demarcada na doença (cone de transição).

Question 11

Como eu devo tratar a doença de Hirschsprung?

Answer 11

 Cirurgia: é o tratamento de escolha. Consiste na retirada do segmento agangliônico Inicialmente pode ser feita uma colostomia temporária e após alguns meses o trânsito pode ser definitivamente reconstruído através da anastomose do coto proximal com o reto.