PN3UM0N14 P0R AG3NT35 TÍPIC05AGENTES TÍPICOS 02

Question 1

Considerações sobre o hemograma e hemocultura na investigação da pneumonia:

Answer 1

-Hemograma e hemocultura – havendo indicação de internação, na hemocultura, o leucograma mostra leucócitos de 15.000-40.000, e PCR e VHS estão alteradas. A hemocultura consegue indicar o agente em pequena parcela dos casos (10 – 30% das pneumonias pneumocócicas), mas deve ser solicitada para construir o perfil epidemiológico de pneumonia comunitária e traçar sensibilidade dos germes aos antimicrobianos.

Question 2

Considerações sobre o RX de tórax na investigação da pneumonia:

Answer 2

-RX de tórax: A Sociedade americana de Pediatria recomenda que seja solicitada apenas em casos mais graves ou na falha do tto inicial, já a nacional recomenda como forma de confirmar o diagnóstico e definir melhor o tto, mas a recomendação de não solicitar em casos de pacientes bem compensados que serão acompanhados ambulatorialmente já ganhou em alguns concursos.

Question 3

Em caso de derrame pleural de volume significativo, qual deve ser a CD?

Answer 3

-Solicitar análise do liquido pleural: em casos de derrame pleural com solicitação de Gram e cultura.

Question 4

Considerações sobre o Exame do escarro na investigação da pneumonia:

Answer 4

-Exame do escarro: bacterioscopia e cultura da secreção – pouco solicitado em crianças. Se solicitada devemos estar atentos aos critérios da amostra de boa qualidade que deve ter:
mais que 25 polimorfonucleares/campo e menos que dez células epiteliais/campo o que indica que o material é realmente proveniente das vias aéreas inferiores, e não apenas saliva. Outro cuidado é considerar que a amostra pode ser contaminada com bactérias da orofaringe, o que dificulta ainda mais a interpretação dos resultados.

Question 5

Quais utilidades e os achados da radiografia de tórax?

Answer 5

Utilidades

• Confirmar o diagnóstico;
• Avaliar a extensão do processo;
• Identificar presença de complicações;
• Está indicado na presença de falha terapêutica para investigar complicações;
• Não está indicada para definir agente etiológico embora alguns padrões sejam sugestivos de um ou outro agente;
• Não está indicada para controle de cura, pois as evidencias radiológicas são posteriores à melhora clínica;

Achados

• Consolidação lobar ou broncopneumonia
• A avaliação do escarro não é pedida rotineiramente em crianças

Question 6

Quais os principais critérios de internação?

Answer 6

• Menores de dois meses
• Sinais de gravidade respiratória
• Sinais de comprometimento do estado geral
• Presença de comorbidades graves
• Presença de complicações
• Falha no tto ambulatorial

Question 7

Quais critérios devem ser considerados para indicar internação?

Answer 7

Idade

• Menores de 02 meses;
• Segundo o Nelson menores de 06 meses;

Sinais de gravidade

• Hipoxemia SpO2 < 92% - controverso
• FR > 70 irpm em menores de 01 ano, porque é um preditor de hipoxemia;
• Tiragem – controverso
• Gemência
• Batimento de asa nasal
• Estado geral comprometido – hipoxemia
• Incapacidade para beber líquidos, vômitos persistentes, convulsão, letargia, inconsciência, estridor em repouso e desnutrição grave;
• Presença de doença grave concomitante
• Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatocele, condensação extensa.
• Falha de terapêutica ambulatorial

Question 8

Quais as indicações de internação em UTI?

Answer 8

Indicações de internação em UTI

• SpO2 < 92% em vigência de FiO2 > 60%;
• Apneia recorrente ou respiração irregular;
• Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão;
• Hipotensão arterial

Question 9

Qual o tto ambulatorial da pneumonia?

Answer 9

-Orientações sobre sinais de gravidade
-Oferta de líquidos intermitente
-Controle da febre:
Dipirona – Solução oral -500 mg/ml - 1 gota/ kg/ dose de 6/6h se febre e dor, máx 40 gts /dose
-Reavaliação após 48h para verificar a resposta ao inicio do ATB;
Maiores de dois meses: menores de dois meses não farão tto ambulatorial, pois serão internados.
- Ambulatorial: ATB por no mínimo 10 dias
Amoxicilina 250mg/5ml VO: Peso/3= dose em ml de 8/8h de 7-14 dias máx 10ml/dose (prescrição considerando 50mg/kg/dia) – fazer até 90mg/kg/dia (dose dobrada) em locais com cepas de resistência intermediária (recomendação internacional – no Brasil usa-se a dose usual sempre).
ou
Penicilina procaína IM em crianças que recusam e não tomam a medicação oral, que é diferente do sinal de gravidade “Incapacidade de beber líquidos”

Question 10

Quais MOS devem ser cobertos no tto da penumonia em menores de 02 meses e quais as drogas indicadas nesse caso?

Answer 10

• Cobertura para Strepto agalactiae (grupo B)
• Gram negativos
• Listeria

Penicilina Cristalina ou Ampicilina +
Amicacina ou Gentamicina

Question 11

Quais MOS devem ser cobertos no tto da pneumonia em maiores de 02 meses e quais as drogas indicadas nesse caso?

Answer 11

Penicilina Cristalina EV Staphilo e Strepto
Oxacilina + Ceftriaxona
Oxacilina + Cloranfenicol Strepto pneumoniae
Staphilo
Haemophilus produtores de betalactamase

Question 12

Nas pneumonias mto graves quais drogas devem ser add?

Answer 12

Nas pneumonias muito graves usar

oxacilina + ceftriaxona ou cloranfenicol

Question 13

O que é a falha terapêutica e o que deve ser considerado num episódio de falha terapêutica?

Answer 13

Sempre que ocorre falha terapêutica, isto é, persistência da febre ou instabilidade clínica
após 48-72 horas de tratamento, devemos considerar uma série de possibilidades, tais como:
Complicações: derrame pleural
Pneumonia causada por outras etiologias (causa viral);
Resistência bacteriana ao antimicrobianoem uso;
Obstrução brônquica por lesões endobrônquicas,
Corpos estranhos ou plugs mucosos;
Presença de doenças pré-existentes que mudem a evolução do quadro;
Outras doenças não infecciosas causando o quadro

Em crianças hospitalizadas deve ser aventada a hipótese de derrame pleural

Question 14

Quais os agentes que mais comumente causam derrame pleural e quais os achados ao exame físico de um derrame pleural?

Answer 14

Derrame pleural: os agentes mais comuns são os mesmos (S. pneumoniae – em todas as idades, inclusive lactentes-, H. influenzae e S. aureus).
São achados típicos de derrame pleural no exame físico: abolição/diminuição dos murmúrios vesiculares e frêmito toracovocal, a presença de submacicez à percussão e a presença de egofonia. Mas como é difícil identificar tais achados em crianças pequenas, na presença de falha terapêutica, esta indicado RX de tórax..

Question 15

quais os achados radiológicos do derrame pleural?

Answer 15

RX de tórax: A radiografia de tórax em PA revela velamento do seio costofrênico em derrames pequenos ou uma hipotransparência com uma linha côncava ascendente separando o líquido do parênquima pulmonar em casos de derrames maiores. A incidência de Laurel (decúbito lateral com raios horizontais) ajuda a avaliar e quantificar derrames livres. Em caso de duvida a USG de tórax ajuda a quantificar o derrame e orienta a toracocentese e a TC de tórax pode ser usada em derrames complicados.

Question 16

Diante de um derrame pleural devemos indicar se o liquido é um exsudato ou um transudato. Quais os critérios de light que definem um exsudato?

Answer 16

Os critérios de Light definem as características de um exsudato:
• Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5;
• Relação LDH do líquido pleural/LDH sérico > 0,6;
• LDH no líquido pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico ou > 200 IU/l.

O exsudato não complicado resolve-se com o tto adequado da pneumonia, o exsudato complicado ou empiema é o acúmulo de pus que precisa ser drenado para que o paciente fique curado.

Question 17

Quais as indicações de uma toracocentese?

Answer 17

Toracocentese: está indicada se houver um derrame pleural onde a lâmina do liquido seja ≥1cm. A toracocentese irá permitir que se identifique se se trata de um exsudato não complicado ou complicado (empiema), indicando ou não a drenagem torácica.

Question 18

Quais as indicações de uma drenagem torácica?

Answer 18

Drenagem torácica: está indicada se houver um empiema, que tem sua definição nos critérios abaixo: 
• Aspecto purulento;
• pH < 7,2;
• Glicose < 40 mg/dl;
• Gram e/ou cultura positivos
A escolha do tipo de drenagem pode ser orientada
pelo estágio de organização do líquido
pleural.

Question 19

Quais os 3 estágios de evolução de um empiema?

Answer 19

O empiema evolui em três estágios:

1) Estágio exsudativo: secreção espessa livre entre as superfícies pleurais.
2) Estágio fibrinopurulento: há formação de septos fibrosos e loculação do fluido espesso na pleura parietal espessada.
3) Estágio de organização: há intensa proliferação de fibroblastos e formação de cavidades abscedadas com paredes muito espessas. O pulmão pode ficar colapsado e envolvido por uma carapaça inelástica.

Question 20

Qual o tto indicado para cada um dos estágios de empiema?

Answer 20

Nas fases iniciais, o tratamento consiste essencialmente na drenagem tubular simples. Quando há várias septações (fase fibrinopurulenta), o ideal é que a drenagem seja precedida por pleuroscopia com ruptura dessas septações. Já quando há o encarceramento (fase de organização), deve-se avaliar a realização de drenagem aberta (pleurostomia) ou decorticação pulmonar para promover a expansão pulmonar.

Quando a falha terapêutica é atribuída à presença do empiema, não é necessária a troca do esquema antimicrobiano em uso (desde que se esteja usando droga por via parenteral

Question 21

Quais as possíveis complicações de uma pneumonia?

Answer 21

• Derrame pleural
• Pneumatocele:
• Abscesso pulmonar

Question 22

Considerações sobre a pneumatocele:

Answer 22

-Pneumatocele: lesões cavitárias de conteúdo aéreo, formadas por paredes finas, podendo ou não conter nível hidroaéreo em seu interior, só podem ser identificadas por exame de imagem. Podem aparecer no curso de uma pneumonia bacteriana grave de qualquer etiologia. O agente mais comum é o S. pneumoniar, porém é um achado mais frequente nas pneumonias estafilocócicas, oque inclusive se revela nas quetões das provas.A presença da pneumatocele não exige qualquer medida diferente na terapêutica, além da antibioticoterapia para a pneumonia, devendo ser resolvida assim.

Question 23

Considerações sobre o Abscesso pulmonar e seus achados radiológicos:

Answer 23

-Abscesso pulmonar: Os abscessos pulmonares ocorrem quando a infecção do parênquima pulmonar leva à destruição, cavitação e necrose central da região. Os abscessos podem se formar a partir de uma pneumonia bacteriana comunitária ou a partir de aspiração de germes da cavidade oral, um evento que pode ocorrer em algumas situações predisponentes, como nas encefalopatias crônicas, epilepsias, refluxo gastroesofágico, fístulas traqueoesofágicas, pós-operatório de tonsilectomia e adenoidectomia.

Na radiografia o abscesso é uma imagem cavitária com mais de 2 cm , com paredes espessas e presença de nível hidroaéreo (diferentemente das paredes finas encontradas nas pneumatoceles). A localização dos abscessos por aspiração varia de acordo com a posição em que a aspiração ocorreu: se a broncoaspiração tiver ocorrido em decúbito, os locais mais frequentes são os lobos superiores direito e esquerdo e segmento apical do lobo inferior direito; se a broncoaspiração ocorreu na posição ortostática, os segmentos posteriores dos lobos superiores serão os mais frequentemente afetados.

Question 24

Quais ATB devem ser adicionados ao esquema terapêutico na presença de complicações da pneumonia?

Answer 24

TTO: em geral 2-3 semanas de ATB parenteral seguido de ATB oral, o tto dura de 4-6 semanas.
As drogas devem ser direcionadas aos principais agentes etiológicos implicados na formação dos abscessos, que são: 1) anaeróbios de cavidade oral: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.; 2) aeróbios: Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Porém, os esquemas devem incluir agentes com cobertura antiestafilocócica e também contra anaeróbios, como clindamicina ou ticarcilina + clavulanato.