N3ON4T0L0G14 S3PS3 N30N4T4L Flashcards
- Qual O conceito de Sepse Neonatal?
É uma infecção grave que tem repercussões sistêmicas e ocorre nos 28 primeiros dias de vida do bebê.
- Qual a diferença entre a Sepse neonatal precoce e a tardia?
Há controvérsias, mas há autores que consideram que a SN precoce ocorre nas primeiras 48h de vida, ou até 7 dias, enquanto a tardia ocorre depois das 48h de vida ou depois dos primeiros 7 dias.
A sepse precoce se correlaciona a uma infecção adquirida ainda no útero ou durante o nascimento, sendo causada essencialmente por agentes que colonizam o trato genital feminino (Streptococcus do grupo B (S. agalactiae), Escherichia coli e outras enterobactérias, Listeria monocytogenes.); já a sepse tardia até pode estar associada a agentes do trato genital materno, mas também pode ser provocada por agentes adquiridos no hospital ou mesmo
na comunidade após a alta hospitalar (Staphylococcus coagulase negativo e o Staphylococcus aureus, outras bactérias Gram-negativas e os fungos). Os fungos acometem principalmente crianças <1kg, em nutrição parenteral prolongada e em uso de
antibióticos de largo espectro.
A incidência é de 1-8 casos a cada 1.000 nascidos vivos, e é mais frequente em crianças prematuras e de baixo peso ao nascer.
- Qual o principal agente da SN precoce?
O Strepto agalactiae.
- Quais os principais fts maternos e fetais para a infecção?
Fts maternos: representam risco especialmente para SN precoce.
• Ruptura prolongada das membranas ovulares >18h
• Corioamnionite: febre materna e duas ou mais das seguintes alterações: leucocitose materna (> 15.000 células/mm³), taquicardia materna (> 100 bpm), taquicardia fetal
• (> 160 bpm), dor uterina e líquido amniótico fétido. A itu no 3º trimestre se associa fortemente a corioamnionite e a trabalho de parto prematuro.
• Infecção do trato urinário
• Colonização cervical pelo strepto agalactiae
Fts do feto:
Prematuridade: especialmente se inferior a 34 semanas, sistema imunológico imaturo, com deficiência de imunoglobulinas, de complemento, diminuição da capacidade fagocitária e de opsonização, além disso, as imunoglobulinas maternas passam pela placenta principalmente no terceiro trimestre e essas crianças não as recebem adequadamente. A prematuridade pode também ocorrer pela infecção da cavidade intrauterina que antecipou o trabalho de parto. A prematuridade é também um ftr de risco para Sepse tardia pois os prematuros frequentemente necessitam de acessos vasculares prolongados, intubação traqueal ou outros procedimentos invasivos, que associado a uma má higienização das mãos ou uso de material não estéril aumentam o risco de infecção nosocomial.
Baixo peso ao nascer,
Sexo masculino
(por motivos pouco esclarecidos)
Presença de asfixia, que associada a acidose diminuem os mecanismos de defesa do RN
- Quais as vias de transmissão pelas quais o MO chega até o bebê?
Os quadros de sepse neonatal podem ocorrer por quatro mecanismos básicos: por via ascendente, durante a passagem pelo canal de parto, por via transplacentária ou por infecção nosocomial/comunitária. Os três primeiros mecanismos estarão associados principalmente ao quadro de sepse precoce.
A via ascendente está relacionada a ascenção de bactérias até a cavidade uterina, causando corioamnionite, infecção fetal e estimulo a liberação de fts inflamatórios que podem causar trabalho de parto prematuro.
A infecção que ocorre durante a passagem pelo canal de parto está muito relacionada ao Strepto agalactiae, quando ao passar o RN aspira ou deglute material contaminado.
A infecção pela via transplacentaria não é causa comum de SN, mas pode ocorrer pela Listeria.
A contaminação nosocomial e a comunitária estão associadas aos quadros de sepse tardia.
- Quais as manifestações clínicas mais comuns da sepse neonatal?
A manifestação clínica pode ser bastante discreta, se assimilando a outras condições ou doenças neonatais, inicialmente pode parecer apenas um “esse bebê não parece bem”, e varias vezes o único sinal que teremos é a conjunção de fts de risco maternos e fetais para a SN.
As manifestações clínicas incluem desconforto respiratório, taquipneia, apneia, taquicardia, choque, instabilidade de temperatura (hipotermia ou febre, sendo que em prematuros a hipotermia é um achado mais frequente do que a elevação da temperatura), sintomas gastrointestinais (distensão abdominal, presença de resíduo gástrico e vômitos). Os sinais neurológicos (convulsões, alterações da consciência) podem indicar disseminação do processo infeccioso para o SNC. A presença de petéquias, púrpuras e sangramentos em geral representam coagulação intravascular disseminada, complicando a sepse. A dificuldade respiratória será a manifestação mais comum e pode variar desde a simples presença de taquipneia, até uma insuficiência respiratória grave, com necessidade de suporte ventilatório invasivo.
- Quais DD devem ser considerados na presença de dificuldade respiratório, um achado comum na SN?
O diagnóstico diferencial com a doença da membrana hialina nos prematuros é muito difícil, principalmente porque vários dos fatores de risco são comuns às duas condições. A enterocolite necrosante pode estar associada ao quadro séptico e deve ser suspeitada nas situações em que há presença de fezes com sangue.
- Qual a avaliação complementar deve ser realizada na suspeita de SN?
- Exames para isolamento do MO:
- Hemocultura,
- Cultura de liquor: há controvérsias quanto à necessidade de cultura de liquor na suspeita de SN precoce, mas deve ser inquestionavelmente feita quando houver hemocultura positiva ou quando a criança apresenta sinais clínicos compatíveis com um quadro de sepse
-Urocultura: só está indicada na avaliação da sepse neonatal precoce em RN sintomático
com o diagnóstico pré-natal de malformação do trato urinário. Se não for este o caso, o exame só costuma estar indicado na sepse tardia.
-Cultura de aspirado traqueal
-Exames hematológicos
-Exames sorológicos
Obs.: o resultado das culturas demora a chegar, não servindo como instrumento para decidir pelo inicio ou não da ATBterapia, uma ferramenta é a contagem de leucócitos, em RN é importante considerar que os leucócitos podem estar aumentados nas primeiras 18h de vida, por isso usamos a relação entre neutrófilos imaturos e neutrófilos totais, a relação I/T tem valor preditivo para sepse quando seu índice for igual ou superior a 0,2 (I/T ≥ 0,2). A neutropenia é um achado mais relacionado a SN, porém é muito relativo, levando em conta vários critérios que influem sobre ela. A plaquetopenia pode resultar de infecção fungica.
PCR: A PCR eleva-se após um estímulo inflamatório, mas a sua elevação não é sinônimo
de infecção; eleva-se na aspiração de mecônio, na asfixia, na ruptura prolongada de membranas e no choque. Deste modo, não pode ser considerada, isoladamente, como um
teste definitivo para o diagnóstico, tendo melhor valor preditivo negativo.
Testes de detecção rápida: pesquisa de antígenos estreptocócicos na urina.
- Quais os ATB de escolha no tto da SN precoce?
O esquema empírico inicial consiste na associação de ampicilina e aminoglicosídeos
(gentamicina). As cefalosporinas de 3a geração, como a cefotaxima, são úteis no tratamento da sepse documentada e na meningite, graças a sua excelente penetração no sistema nervoso central. Porém, não devem ser rotineiramente usadas em função de sua relação com a emergência de resistência bacteriana, sepsepor cândida e diarreia associada com antibióticos em RN.
- Quais os ATB de escolha no tto da SN tardia?
Nas unidades com elevada prevalência de estafilococos coagulase negativos e resistentes à oxacilina, a vancomicina deve ser empregada. A associação de vancomicina com um aminoglicosídeo (gentamicina) é uma possibilidade terapêutica. Deve-se considerar o uso de cefalosporinas na suspeita de meningite e anfotericina nos casos de infecção fúngica.
- Quais medidas complementares do tto da SN?
- Controle térmico
- Controle da glicemia
- Profilaxia com fluconazol para RN com peso menor que 1.000 g,
- Administração de antibióticos intraparto
Controversos
-Imunoglobulina EV, exsanguineotransfusão e transfusão de granulócitos são controversos.
- Qual a medida mais importante na profilaxia de SN precoce?
Combater a infecção materna pelo Strepto do grupo B, através do tto prévio da infecção pela bactéria ou profilaxia intraparto.
Quando indicar profilaxia antibiótica intraparto?
1) História de doença invasiva por GBS em RN anterior
2) Bacteriúria por GBS em qualquer trimestre da gestação atual*
3) Rastreamento positivo para GBS na gestação atual em amostra retovaginal*
4) Gestante com status desconhecido para GBS (cultura não realizada ou sem resultado) na presença de qualquer um dos critérios abaixo:
• Trabalho de parto prematuro < 37 semanas.
• Ruptura prolongada de membranas ≥ 18 horas.
• Temperatura materna intraparto ≥ 38ºC.
• Teste intraparto para GBS (NAAT – teste de aplicação de ácido nucleico) positivo.
* Se a gestante não tiver entrado em trabalho de parto, ainda com membranas íntegras, e for procedido o parto cesáreo, não haverá necessidade de quimioprofilaxia nessas situações.
* O rastreamento é realizado entre 35 e 37 semanas de gestação.
Quando a profilaxia antibiótica intraparto contra o Strepto agalactiae NÃO está indicada?
-Colonização ou bacteriúria por GBS em gestação prévia (apenas se houver a indicação
para profilaxia por outro fator na gestação atual).
• Cultura negativa no swab retal e vaginal durante a gestação atual, mesmo na presença
de fatores de risco intraparto.
• Operação cesariana realizada antes do início do trabalho de parto em mulher com membranas amnióticas íntegras, independentemente da colonização pelo GBS e da idade
gestacional.
Como realizar a profilaxia antibiótica intraparto?
− Penicilina G cristalina: 5 milhões IV dose ataque, seguido de 2,5 a 3 milhões IV a cada
4 horas até o parto; OU
− Ampicilina: 2 g IV dose ataque, seguido de 1 g IV a cada 4 horas.
− Gestantes com alergia grave (anafilaxia, angioedema, insuficiência respiratória, urticária): clindamicina/eritromicina ou vancomicina (cepas resistentes).
− Gestantes com alergia não grave: cefazolina.
