N3ON4TOLOGI4 - T0X0PL45M0S3 C0NGÊN1T4 Flashcards
Como ocorre a transmissão da infecção?
Ocorre principalmente quando a mãe adquire a infecção aguda durante a gestação e na mãe imunodeprimida com infecção crônica, por que pode ocorrer reativação.
Raramente ocorre reativação de infecção crônica em gestantes imunocompetentes ou transmissão de infecção adquirida antes da gestação.
Qual a relação entre IG e risco de transmissão e da IG com a gravidade dos comprometimentos neonatais pela toxoplasmose?
Quanto menor a idade gestacional em que a gestante é infectada, menor é a probabilidade de transmissão, porém, mais graves serão as alterações. O contrário ocorre no final da gestação, quando há uma maior probabilidade da infecção, porém com acometimento neonatal de menor gravidade.
As diferenças nas taxas de transmissão e o espectro de gravidade estão relacionados
entre outros fts às modificações no fluxo placentário.
Qual a epidemiologia da transmissão?
50-85% dos RN cujas mães se infectaram durante a gravidez não apresentam manifestação clínica ao nascer
Quais as manifestações clínicas da toxoplasmose na gestante?
As gestantes podem ser assintomáticas, nesse caso devo considerar essa hipótese diagnóstica na presença de sorologia compatível, e quando há sintomas, esses costumam ser inespecíficos ou apresentarem-se como síndrome Mononucleose like, com febre, mialgia, linfadenopatia (que pode ser de apenas um linfonodo), odinofagia, exantema maculopapular e hepatoesplenomegalia.
Quais as manifestações clínicas da toxoplasmose no RN?
No RN a doença pode ser assintomática ou apresentar sintomas de espectro de gravidade variável podendo ser precoce e grave como hidropisia fetal e óbito intrauterino, até manifestações tardias como alterações oculares únicas, em que os
sintomas somente aparecem após vários anos.
Se presentes os sintomas costumam ser predominantemente viscerais, neurológicas ou oftalmológicas, como exemplo a tríade de Sabin caracterizada por coriorretinite, calcificações cerebrais e hidrocefalia do tipo obstrutiva.
Outros sintomas incluem prematuridade, restrição ao crescimento intrauterino, anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, icterícia, exantemas, dermatite esfoliativa, miocardite e outros, também inespecíficos.
A surdez neurossensorial pode estar presente e ser leve ou grave; não se sabe se é um quadro progressivo ou não, mas o tratamento instituído no primeiro ano de vida reduz a sua frequência.
Qual a etiopatogenia da doença?
O protozoário se replica na placenta e depois migra para todos os sistemas orgânicos do feto, predominando no SNC onde pode ocorrer inflamação perivascular, necrose e calcificação.
Qual a tríade clínica do RN com toxo?
CORIPORRETINITE + CALCIFICAÇÕES CEREBRAIS + HIDROCEFALIA
Quais as alterações oftalmologicas presentes no RN com toxo?
Oftalmológicas: podem afetar retina e coroide, e gerar complicações como: coriorretinite (mais comum, geralmente bilateral – podem se curar até espontaneamente, mas são recidivantes, podendo gerar sequelas - A coriorretinite por toxoplasmose diagnosticada em adolescentes e adultos pode ser devida à infecção congênita.) Outras complicações são iridociclite, catarata, glaucoma, descolamento da retina, uveíte anterior com hiperemia ocular e microftalmia. Estrabismo, nistagmo, podem ocorrer como sinais precoces e persistentes.
Quais as alterações do SNC presentes no RN com toxo?
SNC: A toxoplasmose congênita deve ser considerada como possível causa de qualquer doença neurológica não diagnosticada em crianças menores de um ano, especialmente na presença de lesões retinianas associadas.
A hidrocefalia pode ser a única alteração neurológica e geralmente impõe a necessidade de drenagem ventricular. As crises convulsivas podem fazer parte da clínica destes pacientes, podendo também ocorrer retardo do crescimento, opistótono, dificuldade de deglutição e paralisia de membros.
A microcefalia é um achado menos frequente do que ahidrocefalia mas reflete lesão cerebral mais grave e está associada a uma maior mortalidadenos primeiros anos de vida.
Quais os exames de imagem e seus achados para investigação de alterações do crânio do RN com toxo?
RX simples de crânio Calcificações intracranianas difusas.
TC de crânio e USG de crânio Atrofia de córtex, dilatação de ventrículos e permite ver calcificação não identificadas no RX de crânio
Como fazer a avaliação detal na suspeita de TOxo?
Avaliação fetal Se suspeitarmos que uma mãe teve infecção aguda pelo Toxoplasma durante a gestação, o risco de transmissão da doença para o feto é maior, então, precisamos avaliar se isso ocorreu, fazendo ultrassonografia obstétrica a cada duas semanas e a
identificação do DNA de toxoplasma no líquido amniótico por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), que amplifica o DNA do Toxoplasma gondii no líquido amniótico por meio da PCR.
a sensibilidade da avaliação varia de acordo com a fase da gestação em que a amostra é obtida. A maior sensibilidade é quando o espécime é coletadoentre 17 e 21 semanas de gestação. Em alguns textos, a recomendação é de que o exame seja feito após a 18a semana de gestação.
A amniocentese para pesquisa no líquido amniótico não é recomendada para as gestantes com HIV/Aids, pelo risco de transmissão do vírus durante o procedimento.
As alterações ultrassonográficas que podem sugerir a infecção fetal incluem hidrocefalia, calcificações cerebrais e hepáticas, hepatoesplenomegalia, ascite, cardiomegalia e anomalias placentárias.
Para quais RNs está indicada a avaliação complementar neonatal?
A avaliação independe de o bebê apresentar sintomas ou não e está indicada para:
- RNs cujas mães tenham relato de soroconversão durante a gestação;
- Casos com triagem neonatal com positividade para IgM;
- Quando as mães tem manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo toxoplasma.
- Como deve ser avaliada a sorologia da criança RN em relação a infecção pelo Toxoplasma?
Já que o IgG passa pela placenta, o seu achado não confirma infecção, a confirmação é feita mediante sorologias pareadas da mãe e da criança, a presença de títulos na criança quatro ou mais vezes maiores que os títulos maternos podem sugerir infecção congênita. Nas crianças não infectadas, o título dos anticorpos IgG diminui progressivamente até que ocorra negativação em torno de um ano de vida.
Já o IgM deve ser coletado após o 5º dia de vida, a presença de IgM antitoxoplasma em amostra do RN, pode confirmar o diagnóstico de infecção congênita. A sensibilidade do teste é baixa, especialmente se a mãe tiver sido tratada durante a gestação com sulfadiazina e pirimetamina ou se a infecção tiver ocorrido no início da gestação. Podem
ocorrer resultados falso-positivos quando o exame é colhido nos primeiros dias de vida.
Um cuidado que devemos ter é o seguinte: ao realizarmos a sorologia do recém-nascido, podemos encontrar tanto resultados falso-positivos quanto resultados falso-negativos. Por essarazão, mesmo que tenhamos um resultado negativo em uma coleta inicial, devemos repetir o exame para observarmos se ocorreu elevação dos títulos de anticorpos
- Quais outros exames podem ser solicitados na investigação da Toxoplasmose na criança?
- Hemograma: é inespecífico, contudo suas principais alterações são: linfocitose com eosinofilia (até 20%), anemia e trombocitopenia.
- Elevação de Bilirrubina direta;
-Exames de imagem:
• Radiografia de crânio: para identificar calcificações cerebrais.
• Ultrassonografia transfontanela: para identificar dilatações no sistema ventricular.
• Tomografia computadorizada: melhor avaliação das calcificações.
LCR: terá aspecto xantocrômico, com elevados valores de proteínas e baixos níveis de glicose. A citometria revela pleocitose à custa de células linfomonocitárias, além de elevada contagem de eosinófilos. Podem estar presentes anticorpos específicos contra o toxoplasma e a PCR pode ser positiva.
Fundoscopia: avalia presença de retinite;
- O too da mãe visa diminuir o risco de infecção fetal e em caso de infecção fetal confirmada ou suspeita, diminuir os possíveis danos. Qual deve ser o tto da mãe?
TTO: está indicada assim que diagnosticada a infecção materna, sem necessidade de confirmar infecção fetal.
Espiramicina 1g VO 3x/dia.
Se houver infecção fetal confirmada por PCR de liquido amniótico ou US deve ser feito o esquema tríplice, que também está indicado se houver infecção após a 30º semana.
Sulfadiazina 1,5g VO 2x/dia
Pirimetamina 25mg 2x/dia
Ácido folinico 10mg 1x/dia
Este tratamento deve ser alternado com a Espiramicina a cada 3 semanas até o termo. Obs.: A espiramicina é a droga que deve ser mantida nos dois extremos, antes de 20 semanas e após 37 semanas, pois a pirimetamina antes de 20 semanas tem alto potencial teratogênico e a Sulfadiazina no 3º trimestre tem risco de causar kernicterus no RN. Se PCR negativo, está indicada a Espiramicina ate o fim da gestação, não havendo possibilidade para diagnostico de infecção fetal, está indicado avaliar a possibilidade de tto com terapia para infecção fetal.
Em pacientes imunodeprimidos com infecção crônica, a sorologia deve ser repetida a cada trimestre, devido ao risco da reativação.
