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Internat > Rhumato > Flashcards

Rhumato Flashcards

0
Q

DG différentiels de l’ostéoporose (4)

A

Myélome multiple des os
Métastases vertébrales
Hyperparathyroïdie primitive
Ostéomoalcie (carence vit D)

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1
Q

Évoquer une ostéoporose devant ?

A
  • fc vertébrale: à évoquer devant rachialgies méca, rachis en cyphose ou perte de taille>3cm
  • fc de l’extr inf du radius (Pouteau-Colles/Goyrand-Smith)
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Q

Bilan complémentaire devant suspicion d’ostéoporose

A

DG+: ostéodensitométrie hanche et rachis

Recherche d’ostéoporose secondaire:

  • bilan phosphocalcique (sang+urines)
  • dosage 25-OH-D3 (carence)
  • PTH 1-84 (hyperparathyroïdie)
  • TSH+T4L (hyperthyroïdie)
  • VS-CRP/EPP/protéinurie 24h/créat (myélome)
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3
Q

Interprétation d’une DMO

A 
Par T-Score
-1DS normale
-1 à -2,5DS ostéopénie
<-2,5 ostéoporose
\+ fracture: ostéoporose sévère
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4
Q

Étios des ostéoporoses secondaires (4) et les rechercher

A

Carentielle (vitD/Ca): malabsorption, IHC

Endoc: hyperthyroïdie, hyperparathyr I, hypogonadisme, hypercorticisme, acromégalie, hémochromatose

Iatrogène: corticothérapie, agonistes de la LH/RH

Inflammatoire/Tumorale: PR, SPA

TOJOURS ÉLIMINER UN MYÉLOME

Ca corrigé, phosphatémie, créat
CalciU des 24h
PAL
25-OH-D3
PTH 1-84
TSH T4L
VS CRP EPP p°U des 24h
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5
Q

Fc vertébrale ostéoporotique à la radio/IRM

A

Aspect symétrique homogène, cunéiforme ou biconcave
Localisation en dessous de t4, jamais le rachis cervical
Fc multiples

Pas d’ostéolyse=corticale reconstituable
Respect du mur post et de l’arc post
Absence d’anomalie des parties molles
Absence d’épidurite

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6
Q

Options thérapeutiques de l’ostéoporose

A

Supplémentation en calcium/vit D (quasi-systématique)

Biphosphonates++ (!ostéonecrose de la mâchoire)
Ranélate de strontium+ (!MTEV et IR)
Raloxifène (!MTEV, pas indiqué sur fc col)
Tériparatide=PTH 1-84 (>2 fc vertébrales)
Dénosumab si ostéonecrose

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7
Q

Indication de DMO (HAS 06)

A

Population générale

  • fc vertébrale sans trauma
  • corticothérapie systémique >3mois consécutifs
  • hyperthyroïdie non traitée/hypercorticisme/hypogonadisme

Femme ménopausée

  • IMC<19
  • ATCD familial de Fc du col fémoral chez parent du 1er dg
  • ménopause avant 40ans
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8
Q

Ttt d’une fc vertébrale

A

Mise en décharge, repos au lit, HBPM préventifs
Antalgiques niveau 2, myorelaxants si besoin
Lever précoce +/-corset
Rééducation rachidienne à distance

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9
Q

Prévention des chutes (6)

A 
Diminution de la iatrogénie
Aménagement de l'environnement
Rééducation et p° du sd post-chute
PEC des FdR intrinsèques
Soutien psy
Aides au maintient à domicile
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10
Q

Intérêt et indication du calcul du FRAX

A

Quantifier le risque de fracture ostéoporotique à 10ans

  • Chez la femme ménopausée
  • en cas de FdR d’ostéoporose (ou de chute)
  • en l’absence d’indication thérapeutique:
  • -fracture !!
  • -T-Score <-3
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11
Q

5 critères pour evaluer le risque de fractures

A 
Âge
Atcd persos de fractures+++
FdR de chutes
DMO
FRAX
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12
Q

Ttt de 1ère intention de l’ostéoporose chez patients avec fc de hanche ?

A

Acide zolédronique (biphosphonate)

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13
Q

Au bout de cbien de temps un ttt de l’ostéoporose doit être réévalué ?

A

5 ans

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14
Q

Manifestations extra-articulaires de la PR

A
  • Nodules rhumatoïdes
  • AEG
  • ADP superficielles
  • Sd sec
  • Amylose secondaire de type AA (GN 2)
  • atteinte viscérale (péricardite, sd Felty, sclérite)
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15
Q

Grandes lignes de la PEC de l’ostéoporose

A

Ambu, long cours, pluriD

MHD: éviction des FdR: activité phy, arrêt tabac et alcool
Suppl vitamino-calcique
Tt anti-ostéoporotique
P° des chutes
THS?
Tt des c°

Réévaluation des ttt à 5ans

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16
Q

Syndrome de Felty

A

PR+SMG+neutropénie

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17
Q

Réflexe protéinurie sur PR

A

Biopsie gingivale puis rouge congo

->recherche d’une amylose secondaire AA

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18
Q

Tableau clinique de polyarthrite chronique

A

MAINS/POIGNETS
Coup de vent cubital, col de cygne, dos de chameau
Saillie de la tête cubitale en touche de piano

PIEDS
Hallux valgus, déviation des orteils en dehors

ÉPAULES/COUDES
Coudes en flessum
Épaules: enraidissement, douleurs

RACHIS CERVICAL
Arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne

BASSIN
Coxite rhumatoïde

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19
Q

DG positif de polyarthrite débutante (HAS 07)

A

FR
Ac anti-CCP
AAN
CRP VS

Signes d’arthrite sur radios: mains, poignets, pieds, rachis cervical, toute articulation douloureuse

ÉLIMINER UN DG DIFF

  • ponction articulaire et examen du liquide synovial
  • créat, BU ECBU, p°u des 24h, NFS P, BHC, Rxtho, séro VHB VHC

NPO bilan préthérap: corticos, MTX ou antiTNFa

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20
Q

Tableau clinique de polyarthrite aiguë

A

DOULEURS RHUMATISMALES
Atteinte bilatérale symétrique distale nue
Horaire inflammatoire
Raideur et dérouillage matinal (>30min)
Polyarthrite nue: aucun signe extra-articulaire

SYNOVITE ET PANNUS
Synovite
Articulations douloureuses, tuméfiées, chaudes
Aspect des doigts en fuseau, respect des IPD

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21
Q

Bilan radio d’une PR

A

Mains+poignets de face
Pieds face+3/4
Rachis cervical F+P+BO
Radio de toute articulation douloureuse

-> signes d’arthrite (tête du 5ème MT++)

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22
Q

Signes radios d’arthrite (4)

A

ÉROSIONS péri-articulaire, géodes
PINCEMENT diffus des interlignes articulaires
DÉMINÉRALISATION épiphysaires en bandes
DÉFORMATION caractéristiques

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23
Q

Bilan pré-MTX

A

Hépato: BHC, séro VHB-VHC
Pulmonaire: Rx tho, EFR
Térato: DDR, HCG, contraception
Hémato: NFS-P/créat/alb

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24
Évaluer l'évolutivité de la PR (HAS 07)
=score DAS 28 DASArticulations gonflées, douloureuses, EVA, Sd inflammatoire bio Et aussi: - nombre de réveils nocturnes - temps de dérouillage matinal - intensité EVA - nbre de synovites
25
Évaluer le pronostic/sévérité de la PR (HAS 07)
PRONOSTIC STRUCTURAL - érosions précoces à l'imagerie - quantité de FR IgM - présence d'Ac anti-CCP - VS CRP PRONOSTIC FONCTIONNEL - score HAQ sup 0,5 - nombre de synovites - DAS 28 PRONOSTIC VITAL -manifestations systémiques
26
Grandes lignes de la PEC de la PR
PluriD, long cours, hospit initiale puis suivi ambu MHD=repos RÉÉDUCATION: kiné, orthèses, ergo, physioth Tt SYMPTO: antalgiques adaptés, AINS, corticoTh++, infiltrations de dérivés cortisoniques Tt de fond=IMMUNOSUPPRESSEURS Rappeler les objectifs Tt chir rare: visée préventive ou réparatrice Contraception efficace!!! Éducation patient Folates si MTX Surveillance: DAS28, clinique, sévérité, HAQ, retentissement, tolerance
27
Ttt de fond de la PR et ses objectifs
MTX PO seul + folates si PR active modérée MTX+anti-TNFA si PR sévère Autres: - léflunomide (si CI MTX) - sulfasalazine - hydrodychloroquinine OBJECTIFS - contrôle de l'activité: rémission, activité faible - prévention des handicaps et de lésions structurales - limitation des conséquences psycho-sociales et professionnelles - amélioration de la qualité de vie, de la survie
28
Bilan clinique de la coxarthrose
Horaire mécanique: montée des escaliers, lever de siège, sortie de voiture ou de baignoire, mise des chaussettes Douleur inguinale majorée en flexion Raideur articulaire, dérouillage matinal bref (inf 15min) Périmètre de marche+++ Index algo-fonx de Lequesne++ Examen bilat comparatif, debout-marche-couché Attitude vicieuse, atrophie musculaire Limitation douloureuse des mobilités: extension++ Raideur avec boiterie d'esquive Ex neuro pour dg diff avec cruralgie (dlr à la rotation interne=signe de la clé)
29
Rechercher une coxarthrose à la radio
Bassin de face + Hanche de face + Faux-profil de Lequesne Bilatérales et comparatives!! 4 SIGNES CARDINAUX D'ARTHROSE - pincement articulaire (supéro-externe++) - ostéocondensation sous-chondrale - ostéophytose - géodes d'hyperpression RECHERCHER UNE DYSPLASIE !! - insuffisance cotyloïdienne + coxa valga (CC'D sup 135°) - ou protrusion acétabulaire + coxa vara
30
Diagnostics différentiels d'une coxarthrose
``` ARTHRITE septique, micro-cristalline, rhumatismale (SPA) OSTÉONECROSE ASEPTIQUE++ Fissure du cadre obturateur++ Cruralgie l4+++ Hématome du psoas sous AVK+++ AOMI prox ```
31
Retentissement clinique de toute arthrose MI
Périmètre de marche | Index algofonctionnel de Lequesne
32
Syndrome fémoro-tibial
Recherche trouble de la statique: genu varum () ou valgum )( Douleur à la palpation de l'interligne fémoro-tibial Rechercher un épanchement (choc rotulien) Test de stabilités ant/post et latérales: atteinte LCA et méniscale Présent dans la gonarthrose femoro-tibiale
33
Sd rotulien
Douleur à l'extension contrariée, au toucher rotulien, à la pression Signe du RABOT: douleur au frottement de la rotule sur la trochlée Signe de Zohlen: douleur si blocage de l'ascension de la rotule à la flexion Signe de Smilie: subluxation en dehors de la patella à l'extension contrariée Présent dans la gonarthrose fémoro-patellaire
34
4 signes cardinaux de toute arthrose
Pincement articulaire localisé Ostéocondensation sous-chondrale Ostéophytose Géodes d'hyperpression
35
Incidences de radio à demander pour gonarthrose
BILATÉRALES Genou de face et de profil, en charge Cliché de schuss Défilé fémoro-patellaire
36
Éducation du patient arthrosique
Activité physique adaptée hors poussée: marche quotidienne Économie articulaire Réduction pondérale++ Chaussage adapté++ Éviter le port de charges lourdes, la station debout prolongée Conseils diététiques Encourager l'adhesion aux ttt non pharmacologiques
37
Alternatives médicamenteuses de l'arthrose
PARACÉTAMOL en 1ère intention!!+++ Anti-arthrosique d'action lente PO: cures de 3 mois Infiltrations de dérivés cortisonés (genou++) Viscosupplémentation=acide hyaluronique (genou seulement)
38
Arthrose est-elle une ALD ?
NON
39
Germe le plus fréquent des arthrites septiques et spondylodiscites
Staph aureus Toujours évoquer BK!!
40
Bilan d'une monoarthrite aiguë inflammatoire
PONCTION ARTICULAIRE+++ Syst, avant ABT, en conditions d'asepsie stricte Examen cyto direct (gram et Ziehl Nielsen) + mise en culture Cytologie, biochimie, microcristaux -aspect citrin puis purulent, inflamm: hyperC, protides sup 40g/L, germe retrouvé HÉMOCULTURES RX STANDARDS, ÉCHOGRAPHIE +/-IRM NFS CRP BILAN INFECTIEUX pour recherche PO Recherche ID: VIH, gly, EPP, IDR, ECBC...
41
PEC arthrite septique
URGENCE, rhumato ou chir ortho À jeûn, VVP, repos strict au lit Mise en décharge stricte de l'articulation+++ Paracétamol, attelle ou gouttière ABT+++: en U, double, proba, parentérale, à bonne pénétr osseuse, active sur staph aureus+strepto+BGN, adapté second à l'ABG, relais PO dès que CRP N - péni M (oxacilline) + aminoside - si métiR: vanco+genta - si allergie: FQ+genta - 6 à 12S au total AVIS CHIR ORTHO SYST: discuter drainage chir sous arthroscopie TT ÉTIO de la porte d'entrée RÉÉDUC ET KINÉ: précoce, progressive, douce, respect de la non-douleur HBPM, info sur risque de séquelles (arthrose!), AT SURV: csttes, t°, sepsis, NFS CRP hémocs, radio à distance
42
Spondylodiscite à l'IRM
Disque et corps vertébraux en hypoT1, hyperT2, réhaussé au Gado Érosion vertébrale en T1, images en miroir, oedème Rechercher: - épidurite - recul du mur post - abcès paravertébral
43
DG étio d'une spondylodiscite
HÉMOCULTURES d'abord Si négatives, nouvelles HÉMOCS + PONCTION-BIOPSIE DISCO-VERTÉBRALE RECHERCHE DE LA PORTE D'ENTRÉE RECHERCHE ID RETENT: ETT+++, NFS P, hémostase, iono, créat, TDM
44
NPO dans la PEC d'une spondylodiscite
RÉÉDUCATION et KINÉ+++ Au décours, dès amélioration des douleurs, pas à la phase aiguë!! Lever progressif avec corset Précoce, progressif, douce, respect de la règle de non-douleur P° amyotrophie musculaire, ankylose musculaire
45
3 ppaux germes de l'ostéomyélite de l'enfant
KINGELLA KINGAE Staph doré Strepto
46
Tableau clinique d'ostéomyélite de l'enfant
Douleurs aux zones de croissance Douleur élective des épiphyses (genou++) Signe géneraux intenses, inflamm locale, impotence totale
47
Signes d'ostéite aux radios | Signes d'ostéomyélite aux radios
OSTÉITE: ostéolyse localisée, réaction périostée+/-condensation OSTÉOMYÉLITE: géode métaphysaire++, réaction périostée tardive Examen de référence reste l'IRM
48
DG étio d'une ostéite/osteomyélite
HÉMOCULTURES+++ PONCTION BIOPSIE OSSEUSE INDISPENSABLE si ostéomyélite Recherche le germe et élimine un sarcome d'Ewing++ RECHERCHE DE PO
49
En pratique devant suspicion d'ostéomyélite
Radios+hémocs en U ABT et immobilisation dans la 1/2heure Puis IRM et ponction-biopsies osseuses
50
Étiologies de cervicalgies
``` Cervicarthrose+++ Cervicalgies fonx (torticolis) Méta, myélome, tumeur neuro Spondylodiscite SPA, CCA Fc/luxation ```
51
Distinguer lumbago de lombosciatique
Les deux sont d'origine mécanique ou dégénérative Le lumbago est une douleur mécanique purement locale Tandis que la lombosciatique est une compression radiculaire=atteinte neuro
52
S'orienter cliniquement devant des lombalgies
ATCD traumatiques ou tumoraux, professoon, sport Efficacité des antalgiques, des AINS Ancienneté, évolutivité, fc déclenchants Topographie, retentissement, horaire!!! Signes associés: AEG, fièvre, dlr viscérale Sd rachidien Signes de conflits disco-radiculaires RETENT: - sd du cône terminal ou de la queue de cheval - radiculopathie+++ Rechercher une cause secondaire: BU, ebr lombaire, signes dig
53
Signes de conflits disco-radiculaires
``` Impulsivité++ Signe de lasègue, Lasègue croisé Signe de Leri Signes de la sonnette Radiculalgie en hyperextension ```
54
4 indications de chirurgie d'une sciatique
Sciatique paralysante ou queue de cheval Déficit moteur s'aggravant Complications du ttt infiltratif (hématome épidural compressif) Échec du ttt médical avec fragmentation herniaire accessible à la chir
55
Territoires d'une lombosciatique L5
Moteur: releveur des orteils Sensitif: cuisse post+jambe antéro-lat+pied dorsal et hallux
56
Territoires d'une lombosciatique S1
Moteur: extenseur des orteils Sensitif: cuisse post+jambe post+pied plantaires et orteils externes
57
Étios d'une lombosciatique
``` Hernie discale (jeune) Arthrose (vieux) ``` Tumeur: méta vertébrale, myélome, neurinome ou méningiome Infectieux: spondylodiscite Trauma: fc vertébrale, spondylolisthésis, Paget Inflamm: SPA
58
Bilan clinique d'une lombosciatique
ATCD de lombalgies chroniques Fc déclenchant Douleur méca ou inflamm, trajet, fc modifiants (toux, impulsivité, étirement) AEG, fièvre Sd rachidien lombaire: Lasègue, sonnette, raideur rachidienne Sd radiculaire sciatique=neuroG périph -déficit moteur: talons (L5), pointes (S1) -sensitif: paresth, anesthésie en selle -abolition ROT: S1 SDG=IRM et U chir - sd de la queue de cheval - sciatique paralysante: déficit moteur d'emblée ou progressif - sciatique hyperalgique: résistantes aux antalgiques morphiniques ÉTIO: AEG, t°, traumas...
59
Exploration d'une lombosciatique
AUCUN si lombosciatique commune Ssi sdg, LS sympto, résistance aux ttt -IRM, TDM
60
PEC d'une lombosciatique
Ambu hors c°, reprise rapide de l'activité, éviter repos au lit TT SYMPTO en 1ère intention: AINS, antalgiques+/-myorelaxants RÉÉDUC-KINÉ+++ En seconde intention infiltrations de dérivés cortisoniques Chir ssi sdg ou persistance après 8S de ttt bien conduit+++: spinolaminectomie puis discectomie AT le plus court possible, décla AT, réduction surcharge pondérale, ceinture lombaire
61
Étios du sd du canal carpien
Sd du canal carpien primitif+++=idiopathique Sd du canal carpien secondaire: - professionnelle+++ - DB, hypothyr - PR, arthrose
62
Bilan clinique d'un sd du canal carpien
Profession, main dominante Ancienneté, évolution ACROPARESTHÉSIES DOULOUREUSES: nerf médian, recrudescence nocturne IMPOTENCE FONCTIONNELLE TEST DE PHALEN: hyperflexion des poignets pdt 1 min SIGNE DE TINEL: percussion de la face ant du poignet Sdg: déficit SM+++ Rechercher un sd du canal carpien controlat
63
Bilan complémentaire du sd du canal carpien
ENMG: myélinopathie
64
PEC d'un sd du canal carpien
Mise au repos du poignet++ Attelle de repos la nuit INFILTRATION DE CORTICOS en 1ère intention TTT CHIR si sdg ou échec: décompression du nerf médian par section du ligt annulaire antérieur du carpe KINÉ MPI

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