Rhumato Flashcards
DG différentiels de l’ostéoporose (4)
Myélome multiple des os
Métastases vertébrales
Hyperparathyroïdie primitive
Ostéomoalcie (carence vit D)
Évoquer une ostéoporose devant ?
- fc vertébrale: à évoquer devant rachialgies méca, rachis en cyphose ou perte de taille>3cm
- fc de l’extr inf du radius (Pouteau-Colles/Goyrand-Smith)
Bilan complémentaire devant suspicion d’ostéoporose
DG+: ostéodensitométrie hanche et rachis
Recherche d’ostéoporose secondaire:
- bilan phosphocalcique (sang+urines)
- dosage 25-OH-D3 (carence)
- PTH 1-84 (hyperparathyroïdie)
- TSH+T4L (hyperthyroïdie)
- VS-CRP/EPP/protéinurie 24h/créat (myélome)
Interprétation d’une DMO
Par T-Score -1DS normale -1 à -2,5DS ostéopénie <-2,5 ostéoporose \+ fracture: ostéoporose sévère
Étios des ostéoporoses secondaires (4) et les rechercher
Carentielle (vitD/Ca): malabsorption, IHC
Endoc: hyperthyroïdie, hyperparathyr I, hypogonadisme, hypercorticisme, acromégalie, hémochromatose
Iatrogène: corticothérapie, agonistes de la LH/RH
Inflammatoire/Tumorale: PR, SPA
TOJOURS ÉLIMINER UN MYÉLOME
Ca corrigé, phosphatémie, créat CalciU des 24h PAL 25-OH-D3 PTH 1-84 TSH T4L VS CRP EPP p°U des 24h
Fc vertébrale ostéoporotique à la radio/IRM
Aspect symétrique homogène, cunéiforme ou biconcave
Localisation en dessous de t4, jamais le rachis cervical
Fc multiples
Pas d’ostéolyse=corticale reconstituable
Respect du mur post et de l’arc post
Absence d’anomalie des parties molles
Absence d’épidurite
Options thérapeutiques de l’ostéoporose
Supplémentation en calcium/vit D (quasi-systématique)
Biphosphonates++ (!ostéonecrose de la mâchoire)
Ranélate de strontium+ (!MTEV et IR)
Raloxifène (!MTEV, pas indiqué sur fc col)
Tériparatide=PTH 1-84 (>2 fc vertébrales)
Dénosumab si ostéonecrose
Indication de DMO (HAS 06)
Population générale
- fc vertébrale sans trauma
- corticothérapie systémique >3mois consécutifs
- hyperthyroïdie non traitée/hypercorticisme/hypogonadisme
Femme ménopausée
- IMC<19
- ATCD familial de Fc du col fémoral chez parent du 1er dg
- ménopause avant 40ans
Ttt d’une fc vertébrale
Mise en décharge, repos au lit, HBPM préventifs
Antalgiques niveau 2, myorelaxants si besoin
Lever précoce +/-corset
Rééducation rachidienne à distance
Prévention des chutes (6)
Diminution de la iatrogénie Aménagement de l'environnement Rééducation et p° du sd post-chute PEC des FdR intrinsèques Soutien psy Aides au maintient à domicile
Intérêt et indication du calcul du FRAX
Quantifier le risque de fracture ostéoporotique à 10ans
- Chez la femme ménopausée
- en cas de FdR d’ostéoporose (ou de chute)
- en l’absence d’indication thérapeutique:
- -fracture !!
- -T-Score <-3
5 critères pour evaluer le risque de fractures
Âge Atcd persos de fractures+++ FdR de chutes DMO FRAX
Ttt de 1ère intention de l’ostéoporose chez patients avec fc de hanche ?
Acide zolédronique (biphosphonate)
Au bout de cbien de temps un ttt de l’ostéoporose doit être réévalué ?
5 ans
Manifestations extra-articulaires de la PR
- Nodules rhumatoïdes
- AEG
- ADP superficielles
- Sd sec
- Amylose secondaire de type AA (GN 2)
- atteinte viscérale (péricardite, sd Felty, sclérite)
Grandes lignes de la PEC de l’ostéoporose
Ambu, long cours, pluriD
MHD: éviction des FdR: activité phy, arrêt tabac et alcool Suppl vitamino-calcique Tt anti-ostéoporotique P° des chutes THS? Tt des c°
Réévaluation des ttt à 5ans
Syndrome de Felty
PR+SMG+neutropénie
Réflexe protéinurie sur PR
Biopsie gingivale puis rouge congo
->recherche d’une amylose secondaire AA
Tableau clinique de polyarthrite chronique
MAINS/POIGNETS
Coup de vent cubital, col de cygne, dos de chameau
Saillie de la tête cubitale en touche de piano
PIEDS
Hallux valgus, déviation des orteils en dehors
ÉPAULES/COUDES
Coudes en flessum
Épaules: enraidissement, douleurs
RACHIS CERVICAL
Arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne
BASSIN
Coxite rhumatoïde
DG positif de polyarthrite débutante (HAS 07)
FR
Ac anti-CCP
AAN
CRP VS
Signes d’arthrite sur radios: mains, poignets, pieds, rachis cervical, toute articulation douloureuse
ÉLIMINER UN DG DIFF
- ponction articulaire et examen du liquide synovial
- créat, BU ECBU, p°u des 24h, NFS P, BHC, Rxtho, séro VHB VHC
NPO bilan préthérap: corticos, MTX ou antiTNFa
Tableau clinique de polyarthrite aiguë
DOULEURS RHUMATISMALES
Atteinte bilatérale symétrique distale nue
Horaire inflammatoire
Raideur et dérouillage matinal (>30min)
Polyarthrite nue: aucun signe extra-articulaire
SYNOVITE ET PANNUS
Synovite
Articulations douloureuses, tuméfiées, chaudes
Aspect des doigts en fuseau, respect des IPD
Bilan radio d’une PR
Mains+poignets de face
Pieds face+3/4
Rachis cervical F+P+BO
Radio de toute articulation douloureuse
-> signes d’arthrite (tête du 5ème MT++)
Signes radios d’arthrite (4)
ÉROSIONS péri-articulaire, géodes
PINCEMENT diffus des interlignes articulaires
DÉMINÉRALISATION épiphysaires en bandes
DÉFORMATION caractéristiques
Bilan pré-MTX
Hépato: BHC, séro VHB-VHC
Pulmonaire: Rx tho, EFR
Térato: DDR, HCG, contraception
Hémato: NFS-P/créat/alb
Évaluer l’évolutivité de la PR (HAS 07)
=score DAS 28
DASArticulations gonflées, douloureuses, EVA, Sd inflammatoire bio
Et aussi:
- nombre de réveils nocturnes
- temps de dérouillage matinal
- intensité EVA
- nbre de synovites
Évaluer le pronostic/sévérité de la PR (HAS 07)
PRONOSTIC STRUCTURAL
- érosions précoces à l’imagerie
- quantité de FR IgM
- présence d’Ac anti-CCP
- VS CRP
PRONOSTIC FONCTIONNEL
- score HAQ sup 0,5
- nombre de synovites
- DAS 28
PRONOSTIC VITAL
-manifestations systémiques
Grandes lignes de la PEC de la PR
PluriD, long cours, hospit initiale puis suivi ambu
MHD=repos
RÉÉDUCATION: kiné, orthèses, ergo, physioth
Tt SYMPTO: antalgiques adaptés, AINS, corticoTh++, infiltrations de dérivés cortisoniques
Tt de fond=IMMUNOSUPPRESSEURS
Rappeler les objectifs
Tt chir rare: visée préventive ou réparatrice
Contraception efficace!!!
Éducation patient
Folates si MTX
Surveillance: DAS28, clinique, sévérité, HAQ, retentissement, tolerance
Ttt de fond de la PR et ses objectifs
MTX PO seul + folates si PR active modérée
MTX+anti-TNFA si PR sévère
Autres:
- léflunomide (si CI MTX)
- sulfasalazine
- hydrodychloroquinine
OBJECTIFS
- contrôle de l’activité: rémission, activité faible
- prévention des handicaps et de lésions structurales
- limitation des conséquences psycho-sociales et professionnelles
- amélioration de la qualité de vie, de la survie
Bilan clinique de la coxarthrose
Horaire mécanique: montée des escaliers, lever de siège, sortie de voiture ou de baignoire, mise des chaussettes
Douleur inguinale majorée en flexion
Raideur articulaire, dérouillage matinal bref (inf 15min)
Périmètre de marche+++
Index algo-fonx de Lequesne++
Examen bilat comparatif, debout-marche-couché
Attitude vicieuse, atrophie musculaire
Limitation douloureuse des mobilités: extension++
Raideur avec boiterie d’esquive
Ex neuro pour dg diff avec cruralgie (dlr à la rotation interne=signe de la clé)
Rechercher une coxarthrose à la radio
Bassin de face + Hanche de face + Faux-profil de Lequesne
Bilatérales et comparatives!!
4 SIGNES CARDINAUX D’ARTHROSE
- pincement articulaire (supéro-externe++)
- ostéocondensation sous-chondrale
- ostéophytose
- géodes d’hyperpression
RECHERCHER UNE DYSPLASIE !!
- insuffisance cotyloïdienne + coxa valga (CC’D sup 135°)
- ou protrusion acétabulaire + coxa vara
Diagnostics différentiels d’une coxarthrose
ARTHRITE septique, micro-cristalline, rhumatismale (SPA) OSTÉONECROSE ASEPTIQUE++ Fissure du cadre obturateur++ Cruralgie l4+++ Hématome du psoas sous AVK+++ AOMI prox
Retentissement clinique de toute arthrose MI
Périmètre de marche
Index algofonctionnel de Lequesne
Syndrome fémoro-tibial
Recherche trouble de la statique: genu varum () ou valgum )(
Douleur à la palpation de l’interligne fémoro-tibial
Rechercher un épanchement (choc rotulien)
Test de stabilités ant/post et latérales: atteinte LCA et méniscale
Présent dans la gonarthrose femoro-tibiale
Sd rotulien
Douleur à l’extension contrariée, au toucher rotulien, à la pression
Signe du RABOT: douleur au frottement de la rotule sur la trochlée
Signe de Zohlen: douleur si blocage de l’ascension de la rotule à la flexion
Signe de Smilie: subluxation en dehors de la patella à l’extension contrariée
Présent dans la gonarthrose fémoro-patellaire
4 signes cardinaux de toute arthrose
Pincement articulaire localisé
Ostéocondensation sous-chondrale
Ostéophytose
Géodes d’hyperpression
Incidences de radio à demander pour gonarthrose
BILATÉRALES
Genou de face et de profil, en charge
Cliché de schuss
Défilé fémoro-patellaire
Éducation du patient arthrosique
Activité physique adaptée hors poussée: marche quotidienne
Économie articulaire
Réduction pondérale++
Chaussage adapté++
Éviter le port de charges lourdes, la station debout prolongée
Conseils diététiques
Encourager l’adhesion aux ttt non pharmacologiques
Alternatives médicamenteuses de l’arthrose
PARACÉTAMOL en 1ère intention!!+++
Anti-arthrosique d’action lente PO: cures de 3 mois
Infiltrations de dérivés cortisonés (genou++)
Viscosupplémentation=acide hyaluronique (genou seulement)
Arthrose est-elle une ALD ?
NON
Germe le plus fréquent des arthrites septiques et spondylodiscites
Staph aureus
Toujours évoquer BK!!
Bilan d’une monoarthrite aiguë inflammatoire
PONCTION ARTICULAIRE+++
Syst, avant ABT, en conditions d’asepsie stricte
Examen cyto direct (gram et Ziehl Nielsen) + mise en culture
Cytologie, biochimie, microcristaux
-aspect citrin puis purulent, inflamm: hyperC, protides sup 40g/L, germe retrouvé
HÉMOCULTURES
RX STANDARDS, ÉCHOGRAPHIE +/-IRM
NFS CRP
BILAN INFECTIEUX pour recherche PO
Recherche ID: VIH, gly, EPP, IDR, ECBC…
PEC arthrite septique
URGENCE, rhumato ou chir ortho
À jeûn, VVP, repos strict au lit
Mise en décharge stricte de l’articulation+++
Paracétamol, attelle ou gouttière
ABT+++: en U, double, proba, parentérale, à bonne pénétr osseuse, active sur staph aureus+strepto+BGN, adapté second à l’ABG, relais PO dès que CRP N
- péni M (oxacilline) + aminoside
- si métiR: vanco+genta
- si allergie: FQ+genta
- 6 à 12S au total
AVIS CHIR ORTHO SYST: discuter drainage chir sous arthroscopie
TT ÉTIO de la porte d’entrée
RÉÉDUC ET KINÉ: précoce, progressive, douce, respect de la non-douleur
HBPM, info sur risque de séquelles (arthrose!), AT
SURV: csttes, t°, sepsis, NFS CRP hémocs, radio à distance
Spondylodiscite à l’IRM
Disque et corps vertébraux en hypoT1, hyperT2, réhaussé au Gado
Érosion vertébrale en T1, images en miroir, oedème
Rechercher:
- épidurite
- recul du mur post
- abcès paravertébral
DG étio d’une spondylodiscite
HÉMOCULTURES d’abord
Si négatives, nouvelles HÉMOCS + PONCTION-BIOPSIE DISCO-VERTÉBRALE
RECHERCHE DE LA PORTE D’ENTRÉE
RECHERCHE ID
RETENT: ETT+++, NFS P, hémostase, iono, créat, TDM
NPO dans la PEC d’une spondylodiscite
RÉÉDUCATION et KINÉ+++
Au décours, dès amélioration des douleurs, pas à la phase aiguë!!
Lever progressif avec corset
Précoce, progressif, douce, respect de la règle de non-douleur
P° amyotrophie musculaire, ankylose musculaire
3 ppaux germes de l’ostéomyélite de l’enfant
KINGELLA KINGAE
Staph doré
Strepto
Tableau clinique d’ostéomyélite de l’enfant
Douleurs aux zones de croissance
Douleur élective des épiphyses (genou++)
Signe géneraux intenses, inflamm locale, impotence totale
Signes d’ostéite aux radios
Signes d’ostéomyélite aux radios
OSTÉITE: ostéolyse localisée, réaction périostée+/-condensation
OSTÉOMYÉLITE: géode métaphysaire++, réaction périostée tardive
Examen de référence reste l’IRM
DG étio d’une ostéite/osteomyélite
HÉMOCULTURES+++
PONCTION BIOPSIE OSSEUSE
INDISPENSABLE si ostéomyélite
Recherche le germe et élimine un sarcome d’Ewing++
RECHERCHE DE PO
En pratique devant suspicion d’ostéomyélite
Radios+hémocs en U
ABT et immobilisation dans la 1/2heure
Puis IRM et ponction-biopsies osseuses
Étiologies de cervicalgies
Cervicarthrose+++ Cervicalgies fonx (torticolis) Méta, myélome, tumeur neuro Spondylodiscite SPA, CCA Fc/luxation
Distinguer lumbago de lombosciatique
Les deux sont d’origine mécanique ou dégénérative
Le lumbago est une douleur mécanique purement locale
Tandis que la lombosciatique est une compression radiculaire=atteinte neuro
S’orienter cliniquement devant des lombalgies
ATCD traumatiques ou tumoraux, professoon, sport
Efficacité des antalgiques, des AINS
Ancienneté, évolutivité, fc déclenchants
Topographie, retentissement, horaire!!!
Signes associés: AEG, fièvre, dlr viscérale
Sd rachidien
Signes de conflits disco-radiculaires
RETENT:
- sd du cône terminal ou de la queue de cheval
- radiculopathie+++
Rechercher une cause secondaire: BU, ebr lombaire, signes dig
Signes de conflits disco-radiculaires
Impulsivité++ Signe de lasègue, Lasègue croisé Signe de Leri Signes de la sonnette Radiculalgie en hyperextension
4 indications de chirurgie d’une sciatique
Sciatique paralysante ou queue de cheval
Déficit moteur s’aggravant
Complications du ttt infiltratif (hématome épidural compressif)
Échec du ttt médical avec fragmentation herniaire accessible à la chir
Territoires d’une lombosciatique L5
Moteur: releveur des orteils
Sensitif: cuisse post+jambe antéro-lat+pied dorsal et hallux
Territoires d’une lombosciatique S1
Moteur: extenseur des orteils
Sensitif: cuisse post+jambe post+pied plantaires et orteils externes
Étios d’une lombosciatique
Hernie discale (jeune) Arthrose (vieux)
Tumeur: méta vertébrale, myélome, neurinome ou méningiome
Infectieux: spondylodiscite
Trauma: fc vertébrale, spondylolisthésis, Paget
Inflamm: SPA
Bilan clinique d’une lombosciatique
ATCD de lombalgies chroniques
Fc déclenchant
Douleur méca ou inflamm, trajet, fc modifiants (toux, impulsivité, étirement)
AEG, fièvre
Sd rachidien lombaire: Lasègue, sonnette, raideur rachidienne
Sd radiculaire sciatique=neuroG périph
-déficit moteur: talons (L5), pointes (S1)
-sensitif: paresth, anesthésie en selle
-abolition ROT: S1
SDG=IRM et U chir
- sd de la queue de cheval
- sciatique paralysante: déficit moteur d’emblée ou progressif
- sciatique hyperalgique: résistantes aux antalgiques morphiniques
ÉTIO: AEG, t°, traumas…
Exploration d’une lombosciatique
AUCUN si lombosciatique commune
Ssi sdg, LS sympto, résistance aux ttt
-IRM, TDM
PEC d’une lombosciatique
Ambu hors c°, reprise rapide de l’activité, éviter repos au lit
TT SYMPTO en 1ère intention: AINS, antalgiques+/-myorelaxants
RÉÉDUC-KINÉ+++
En seconde intention infiltrations de dérivés cortisoniques
Chir ssi sdg ou persistance après 8S de ttt bien conduit+++: spinolaminectomie puis discectomie
AT le plus court possible, décla AT, réduction surcharge pondérale, ceinture lombaire
Étios du sd du canal carpien
Sd du canal carpien primitif+++=idiopathique
Sd du canal carpien secondaire:
- professionnelle+++
- DB, hypothyr
- PR, arthrose
Bilan clinique d’un sd du canal carpien
Profession, main dominante
Ancienneté, évolution
ACROPARESTHÉSIES DOULOUREUSES: nerf médian, recrudescence nocturne
IMPOTENCE FONCTIONNELLE
TEST DE PHALEN: hyperflexion des poignets pdt 1 min
SIGNE DE TINEL: percussion de la face ant du poignet
Sdg: déficit SM+++
Rechercher un sd du canal carpien controlat
Bilan complémentaire du sd du canal carpien
ENMG: myélinopathie
PEC d’un sd du canal carpien
Mise au repos du poignet++
Attelle de repos la nuit
INFILTRATION DE CORTICOS en 1ère intention
TTT CHIR si sdg ou échec: décompression du nerf médian par section du ligt annulaire antérieur du carpe
KINÉ
MPI
