Psy 2 Flashcards
Bilan d’agitation/délire
ATCD psys, meds, addictions
Prise d’alcool, drogues, meds, intoxication
Fc déclenchant, trauma
Associé à délire, confusion, fièvre, douleur….
Gly cap!!, t°, PA, FC
Recherche de Sd méningé, HTIC, signe focal, GCS
Recherche globe, fécalome, source de douleur
Évaluer le risque suicidaire+++!!!
Gly veineuse Alcoolémie +/- tox Iono-créat, Ca, TSH TDM cérberale non injectée NFS CRP
Étios des agitations et des délires
Toute agitation est de cause toxique ou orga JPDC
Intoxication aiguë: alcool+++, CO++, drogues, meds Sd de sevrage: alcool, opiacés Hypoglycémie! HyperCa TC Thyrotoxicose Fécalome et RAU chez le vieux ++
BDA+++
Accès maniaque++
Attaque de panique
DT
Ttt d’une agitation
Urgence médicale++, mais hospit non syst, SPDT ou SPDRE
Isoler le patient, calme, climat d’empathie
Éviter le suraccident
Contention chimique si besoin:
- BZD si agitation modérée anxieuse ou alcoolique
- neuroL si agitation sévère ou délirante
- PO si possible, ou IM, JAMAIS IV !!!
Contention physique si besoin
- sur prescription médicale
- si risque auto ou hétéro-agressif
Tt étiologique si cause orga !!
P° du DT, p° du risque suicidaire
Orientation du patient au décours
HBPM si contention prolongée
Surv efficacité et tolérance des sédatifs
Réévaluation pluriquotidienne de la nécessité de la contention
Caractériser un délire (8)
MODE D’APPARITION brutal/insidieux/fc déclenchant
EVOLUTION aigue/chro (6 mois)
THÈME mysticisme, persécution, mégalomanie…
MÉCANISME intuition, imagination, hallucination
SYSTÉMATISATION = degré de cohérence interne: reproductif et logique ou incohérent et fluctuant
EXTENSION dans les secteurs de vie (prof, privé…)
ADHÉSION totale/partielle, critique
PARTICIPATION AFFECTIVE = ressenti émotionnel du patient
MM ETAPES
CAT devant un délire
1-Recherche de cause organique ou toxique+++
2-rechercher un trouble de l’humeur (manie-mélancolie délirante)
3-rechercher des ATCD de délire, de psychose (décompensa° de schizo)
4-si rien n’est retrouvé=BDA
Évolutions d’une BDA
Épisode unique
Récidive de BDA
Schizophrénie
Trouble bipolaire
FdR d’évolution d’un BDA vers une schizo
ATCD fam, trouble de personnalité sous-jacent
Pas de Fc déclenchant, installa° progressive, subaiguë
Délire pauvre, pas de polymorphisme, participa° affective peu intense
Éléments dissociatifs associés
Absence de réponse initiale au ttt
Ttt d’une BDA
Tout délire est une urgence psychiatrique
Hospit systématique, libre si possible, sinon SPDT, sur secteur
P° du risque suicidaire: inventaire, évaluation clinique
Éliminer une cause somatique ou tox
Bilan pré-neuroL: t°, ECG, HCG
Ttt anti-psychotique en urgence: neuroL atypique: Zyprexa PO ou IM
+/- BZD ou contention physique si agitation
Ttt symptos: hydratation…
Au décours, poursuite du ttt anti-psychotique, au moins 1 an à dose minimale efficace, et psychothérapie ambu syst (soutien-analyse-TCC)
Sauvegarde de justice!!!
PEC sociale
Suivi au CMP de secteur
Surveillance:
- aiguë: critique du délire++, tolérance des neuroL, risque suicidaire
- au décours: absence de récidive, pas de délire résiduel, sd dissociatif
Définition de la schizophrénie
Psychose chronique dissociative caractérisée par le trépied:
- sd dissociatif
- délire paranoïde
- repli autistique
Syndrome dissociatif
DISSOCIATION INTELLECTUELLE=impénétrabilité
- troubles du cours de la pensée: barrages, fading, persévérations, diffluences, relâchement des associations
- troubles du contenu de la pensée: abstractionnisme, hermétisme
- troubles du langage: néologisme, paralogisme, écholalie, schizophasie, glossolalie
- trouble de la logique: pensée magique, rationalisme morbide
DISSOCIATION AFFECTIVE=dissociation affective
- dissociation idéo-affective: sourire immotivé, ambivalence
- émoussement affectif, athymormie, sexualité désaffectée, anhédonie
- irritabilité, réactions émotionnelles inadaptées
DISSOCIATION COMPORTEMENTALE=bizarrerie du contact
- maniérisme, stéréotypie gestuelle, échomimie, froideur des affects
- apragmatisme, négativisme moteur
- sd catatonique possible avec catalepsie, incurie
Délire paranoïde
Apparition brutale++ ou progressive
Délire chronique: plus de 6M
Thèmes multiples (sd d’influence, de référence, de dépersonnalisation)
Mécas multiples: hallucinatoire++, intuitif, interprétatif, automatisme mental++
Systématisation médiocre, inchoérent, flou, fluctuant
Adhésion totale++
Participation affective variable
À distinguer du délire paranoïaque: pas de sd dissociatif+++, partcipation affective+++, systématisé+++, toujours persécution interprétatif, pas d’évolution vers un repli autistique
Repli autistique
Repli progressif vers le monde intérieur, jeux solitaires
Préoccupations hermétiques, claustromanie, clinophilie
Abolition des conduites sociales, isolement, incurie
Exclure une patho organique ou toxique dans le dg de schizophrénie
T°, PA FC
Rechercher prise de tox, de meds
Examen neuro complet
Bilan paraclinique minimal: Recherche de toxiques urinaires et alcoolémie IRM ou TDM cérébrale, ECG, EEG Iono-u-créat, Ca, NFS, CRP, TSH Bilan psychométrique
Schizophrénie paranoïde
Forme la + fréquente, souvent après BDA
Prédominance du délire paranoïde (signes positifs)
Dissociation et repli autistique sont qd même présents
Débute vers 30ans, évolution par poussées
Formes cliniques de schizophrénie
Schizophrénie paranoïde (symptômes positifs+++)
Schizophrénie désorganisée (dissociation++)
Schizophrénie indifférenciée
Schizophrénie catatonique (catalepsie+++)
Schizophrénie résiduelle (atcd de schizo, tableau actuel peu intense)
Évolution naturelle de la schizophrénie
Augmentation du repli autistique
Diminution du délire
Guérison partielle: 25%
Évolution paroxystique: 50%
Enkystement du délire: 25%
Complications de la schizophrénie
Suicide+++!!!
Addictions, troubles anxieux, troubles de l’humeur
Troubles somatiques liés à l’addiction: IST, cirrhose…
Évolutives: enkystement du délire, décompensa° sous ttt
IatroG: effets II des neuroL (sd extra-pyr, sd malin des neuroL)
Sociales: marginalisation, désinsertion socio-prof, handicap fonx
Facteurs de décompensation de la schizophrénie
Mauvaise observance ou arrêt du ttt
Rupture du suivi psy
Conso de toxiques, drogues
Évènement de vie stressant (deuil, séparation…)
Patho somatique intercurrente
Echappement thérapeutique (dg d’exclusion)
PEC de la schizophrénie
Hospit initiale syst en psy, libre-SPDT-SPDRE
Au décours, suivi ambu au long cours sur secteur
PEC globale et multidisciplinaire!!!
-psychiatre, MT, psychologue, assistante sociale
-hôpital, secteur, structures de désintertion, réseau de soins
Préthérap: évaluation et p° du risque suicidaire (inventaire), bilan pré-neuroL, rechercher et traiter une cause orga ou tox
CHIMIOTH: Ttt anti-psychotrope: neuroL atypiques en 1ère intention, monothérapie, dose minimale efficace, augmenta° prog
Ttt sympto: BZD si agitation/anxiété, AD ou thymoR si troubles thymiques, antichol si sd extra-pyr
PSYCHOTH: psycho-éducation+++, soutien, thérapies familiales
CI à psychothérapie analytique!!
SOCIOTHÉRAPIE+++!!!: orienter vers MDPH/CDAPH pour:
- allocation adulte handicapé (AAH)
- demande du statut de travailleur handicapé (RQTH)
- aide à la réinsertion professionnelle, reclassement, ESAT
- détermination du taux d’invalidité, carte d’invalidité
- prestation de compensation du handicap
Éducation et soutien de la famille/entourage+++
PEC 100% ALD
Mesure de protection des biens et des personnes (curatelle/tutelle)
Adhésion à une asso
Surveillance au long cours (CMP), évlauation tolérance, efficacité du ttt
Caractéristiques communes des Délires paranoïaques
Thème=persécution, jalousie, érotomanie, revendication
Méca=interprétatif+++
Évolution=chronique, apparait après 30ans
Systématisation=très forte (délire construit, cohérent)
Adhésion=totale, aucune critique
Pas de sd dissociatif !!
Passionnels: revendication, jalousie, érotomane
Interprétation systématisé de Sérieux-Capgras
Relation des sensitifs
Délire d’interprétation de Sérieux-Capgras
Fait partie des délires paranoïaques
Personnalité paranoïaque pré-morbide
Homme 35ans
Toujours éliminer une cause orga ou toxique+++
Installation brutale (BDA) ou progressive
Évolution chronique
Thème: persécution++
Méca: interprétatif+++
Systématisation importante, pseudo-preuves
Extension en réseau+++: vie affective, professionnelle…
Adhésion totale, aucune critique
Participation affective variable
Délires passionnels: points communs et types
Inclus dans les délires paranoïaques Intuition délirante initiale Et alimentation de ce délire par méca interprétatif Participation affective intense Existence d'un persécuteur désigné Extension en secteur
Délire de jalousie (homme): connviction d’être trompé, persécuteur=amant fantasmé
Délire érotomaniaque (femme): conviction d’être aimée, persécuteur=objet du fantasme (3 phases: espoir/dépit/rancune)
Délire de revendication: conviction d’être victime d’un préjudice (délire hypocondriaque, de l’inventeur méconnu, de l’idéaliste passionné, du quérulent processif…)
Délire de relation des sensitifs=syndrome de Kretschmer
Inclut dans les délires paranoïaques
Trouble de la personnalité type sensitif
Délire de persécution vécu intérieurement, voire dépression
Installation progressive suite à un échec
Évolution chronique
Thème: persécution, préjudice, sd de référence
Méca intuitif puis interprétatif++
Extension en secteur
Systématisation moindre que les autres délires paranos
Adhésion totale, aucune critique
Participation affective intense++, risque suicidaire!
Complications des délires paranoïaques
Suicide++!!!
Troubles anxieux, EDM, addictions+++
Somatiques de l’addiction: IST, cirrhose
Enkystement du délire, décompensa° sous ttt
ES des neuroL: sd extra-pyr, sd malin des neuroL
Actes hétéro-agressifs, désinsertion socio-prof
PEC des délires chroniques
Hospit en psy si exacerbation, SPDRE+++
PEC multidisciplinaire, institutionnelle, sectorisation
Éducation et p° du risque suicidaire
Recherche et ttt d’une cause somatique ou tox
Anti-psychotiques: neuroL atypiques anti-productifs (olanzapine)
En deuxième intention, classique (Haldol)
Sympto: BZD, AD
Psychothérapie de soutien
PEC100%, AAH auprès de MDPH/CDAPH, mesure de protec° des BP
Suivi au long cours, institutionnel en secteur
Surv ttt: efficacité, tolérance, observance
Définition de la paraphrénie
Délire chronique imaginatif riche et très productif
Délire paraphrénique: caractéristiques
Installation progressive Évolution chronique intermittente, phases d'améliora° spont Thèmes: fantastique++, cosmique, mégalomanie, mythomanie... Mécanisme imaginatif+++ Systématisation variable Extension en secteur Adhésion majeure, pas de critique Participation affective variable
Psychose hallucinatoire chronique: caractéristiques
Installation progressive ou brutale Évolution chronique Thème variable: persécution++ (sexuelle++), influence, mystique Méca: hallucinations+++ Systématisation variable, souvent faible Adhésion totale Participation affective souvent intense
Diagnostics différentiels de la psychose hallucinatoire chronique
Schizo: pas de troubles dissociatifs
Délire paranoïaque: méca hallucinatoire et non interprétatif
Sd démentiel: rechercher des troubles cognitifs+++
Organicité: bilan ORL/ophtalmo devant toute hallu chez le vieux
Syndrome dépressif (3)
HUMEUR TRISTE=DEPRESSIVE
Douleur morale, anhédonie, aboulie, athymormie, anesthésie affective, hyperthymie douloureuse
Idéation depressive
RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR
Bradypsychie, indécision, perpléxité, troubles de l’attention, de la mémoire, de la concentra°, prosodie monocorde, bradyphémie
Asthénie, bradykinésie, apragmatisme, hypomimie, clinophilie, incurie, claustromanie, indignité
RALENTISSEMENT PSYCHO-SOMATIQUE
Trouble des fonctions instinctuelles: anorexie, insomnie à type de réveil précoce, troubles de la libido…
Troubles du contenu de la pensée: rechercher idées suicidaires+++, anxiété, délire, pessimisme…
TOUJOURS rechercher ATCD fam et perso
Rechercher un épisode maniaque
Est-ce un EDM? Mélancolique?
Exploration d’un sd dépressif
TSH
Imagerie cérébrale si premier épisode
Gly à jeûn
+/- toxiques
Préthérap si tricycliques: atcd GAFA, RAU, ECG, iono-u-créat, HCG
Critères diagnostiques de l’EDM
1-rupture avec l’état antérieur avec au moins 5 symptômes pendant au moins 14jours
2-ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
3-altération du fonx social ou professionnel
4-absence de cause organique ou toxique!!
5-absence de deuil inf 6M
Critères diagnostiques de l’EDM mélancolique
Au moins 1 élément parmi:
- anhédonie généralisée
- aréactivité aux stimuli agréables
Et/ou au moins 3 éléments parmi
- humeur dépressive marquée
- prédominance matinale
- réveil matinal précoce
- anorexie/perte de poids
- culpabilité excessive ou inappropriée
Formes cliniques de dépression mélancolique
Dépression mélancolique STUPOREUSE: ralentissement psychomot au 1er plan+++, mutisme, amimie, clinophilie, incurie, aphagie
Dépression mélancolique DÉLIRANTE: impossibilité de critiquer ses idées mélancoliques, production délirante à thèmes congruents, sd de Cotard
Dépression mélancolique ANXIEUSE: anxiété majeure au 1er plan, agitation paradoxale+++
Formes cliniques de sd dépressif selon l’évolution
Trouble dépressif récurrent: 2 EDM avec au moins 2M sans symptôme
Dépression chronique: EDM caractérisé pendant au moins 2ans=trouble unipolaire
Trouble saisonnier de l’humeur: apparition en automne, disparition au printemps
PEC d’un EDM
Ambu ou hospit libre ou SPDT (EDM sévère, mélancolique…)
Évaluation et p° du risque suicidaire !!
Recherche et ttt d’une patho somatique
Bilan préthérap aux AD
TTT ANTIDEPRESSEUR:
- ISRS ou IRSNa en 1ère intention, sauf si sévère ou mélancolique
- augmentation poso par pallier jq rémission, puis poursuivre au moins 4M, et arrêt progressif par palliers
- !!! Risque de levée d’inhibition en début de ttt: discuter BZD, neuroL…
Ttt symtos: RHE, renutri°, soins locaux, hypnotiques, neuroL atyp si délire
ECT?
Psychothérapie de soutien, analytique et CC
Éducation du patient: délai d’action 2-3S, contrat de soin
P° du DT, traiter alcoolisme
Pas de PEC 100% si EDM isolé
Surv: risque suicidaire par levée d’inhibition, virage de l’humeur sous AD, Régression des symptômes
Indications de l’ECT dans l’EDM
Mélancolie à risque suicidaire élevé, stuporeuse, délirante, anxieuse
Échec de 2 ttt meds
CI au ttt meds
Refus alimentaire avec risque de dénutrition
Étiologies des troubles maniaques
Manie primitive
Manie secondaire:
- organique: sd frontal, hyperthyr, hypercort, Wilson
- toxique++: amphét, cocaïne, cannabis
- iatroG++: corticoïdes, thyroxine, LDopa, tricycliques, ISRS
Sd maniaque
EXALTATION DE L’HUMEUR
Euphorie++, hypersyntonie, ludisme, hyperhédonie, hyperesthésie affective, labilité émotionnelle, expansivité de l’humeur
ACCÉLÉRATION PSYCHO-MOTRICE
Tachypsychie, logorrhée, tachyphémie, troubles de l’attention et de la concentra°
Hypersthénie, hyperactivité non productive, hypermimie, désinhibition comportementale, multiplication des initiatives
SIGNES PSYCHO-SOMATIQUES
Troubles des fonctions instinctuelles: insomnie sans fatigue, hypersexualité, hyperphagie
Troubles du contenu de la pensée: projets grandioses, achats inconsidérés+++, comportements à risque++ (drogue, IST), surestimation de soi, anosognosie, optimisme, insouciance
Critères diagnostiques d’un épisode maniaque
1-Humeur élevée, rompant avec l’état antérieur pendant au moins 7 jours
2-avec au moins 3 symptômes
3-ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
4-altération marquée du fonx social ou professionnel
5-absence de cause toxique ou organique
Formes cliniques d’épisode maniaque
Forme typique
Épisode hypomaniaque: pas d’altération sociale ou prof+++
Épisode maniaque délirant
État mixte: éléments maniaques et dépressifs dans un même épisode
Furie maniaque
Exploration d’un sd maniaque
TSH
Imagerie cérébrale systématique++ (=/ EDM)
+/- toxiques sanguins et urinaires
Bilan IST
Bilan préthérap (lithium ou neuroL)
ECG HCG TSH NFS TP TCA BHC EAL gly iono-u-créat BU
PEC d’un Sd maniaque
Hospit systématique+++ (=/ EDM), HL ou SPDT
Évaluation et p° du risque suicidaire
Recherche et ttt d’une patho somatique ou toxique
Bilan préthérap
THYMORÉGULATEURS:
Sels de lithium+++ ou valproate, +/- neuroL atypique si délire
-doser la lithémie à J4: objectif 0,8 à 1,2mM: adaptation poso
-efficacité rapide
-poursuivre à dose minimale efficace pdt 2-5ans
Sympto: BZD, neuroL, hypnotique…
ECT?
Psychothérapie de soutien, analytique, CC
Sauvegarde de justice+++ +/- curatelle
Contraception efficace!!!
PEC 100% possible
Éducation: psychoéduca°, observance lithium, régime, intéractions
MHD: éviter excitants, automed, sommeil régulier
Surv: efficacité, tolérance, dosage de la lithémie 5J après modif et tous les 3M, iono-créat 1x/6M, TSH 1x/an
Classification des TBP
TBP type 1: au moins 1 épisode maniaque
TBP type 2: au moins 1 épisode hypomaniaque (voire cyclothymie)
TBP type 3: survenue d’un épisode maniaque ou hypomaniaque sous AD
TBP à cycles rapides: au moins 4 accès d’EDM ou maniaque par an
Ttt d’une décompensation de TBP
Si EDM: JAMAIS d’AD seul, lithium+++, ou IRS si échec en courte durée
Si épisode maniaque: reprendre ou optimiser la poso du thymorégulateur
Si délire: anti-psychotique pour une durée la plus courte possible
Traitement de choix de la mélancolie délirante
Électro-convulsivothérapie
2 points fondamentaux du ttt d’une attaque de panique
Réassurance
Relaxation respiratoire
Diagnostics différentiels organiques à évoquer devant une attaque de panique
IDM+++, CAH, HTAm
EP, crise d’asthme
Hypogly, thyrotoxicose
Crise épileptique, AVC, AIT
Rfx méca BDA
Tous les mettre !!!
Intuitif Imaginatif Interpretatif Hallucinations Acoustico-verbales
