Obstétrique 1 Flashcards
HCG positifs sans sac gestationnel, 3 possibilités
Grossesse évolutive à un stade précoce
ASP
GEU+++
Confirmer une grossesse
URINAIRE= qualitatif
PLASMATIQUE=qualitatif et quantitatif=référence+++
Tests positifs dès J9 post-fécondation
Taux plasmatique x2/48h pendant T1 (stabilisation vers 5000 UI)
Datation d’une grossesse
Semaines d’aménorrhées
DDR
Datation échographique=fiable++
Mesure de la hauteur utérine
1ère consult de grossesse (7)
Confirmer et dater la grossesse Évaluation du risque de grossesse compliquée Éducation et conseil hygiéno-diététiques Info sur le dépistage de la trisomie 21 Info sur suivi et entretien du 4ème mois Prescription des examens co Déclaration de grossesse
Évaluer le risque de grossesse compliquée à la 1ère consult
HTA, DB, MTEV, malformation, T21
Tabac, alcool, alim, vaccins, meds
Profession, niveaux SE, chats, IST
Poids/Taille/PA/FC
Ex gynéco complet (seins++)
FCV
BU: protéinurie/glycosurie
Education et MHD à donner à la femme enceinte à la première consult
Arrêt tabac et alcool +++ !!!
Pas d’automedication, activité phy douce, rapports sex ok
Vaccination antigrippale
Consulter si metrorragies ou trauma
Alimentation équilibrée diversifiée
Suppl en B9 jq fin M2
Prévention des infections materno-foetales
-listeriose: éviter fromages non pasteurisés, charcut
-toxo: cuire viande, laver les fruits-légimes, laver les mains, éviter les chats, gants si jardinage
-CMV: éviter sécrétions d’enfants en bas-âge
Info sur dépistage de la T21 à la première cs de grossesse
Calcul de risque systematiquement proposé
De 11SA à 13SA+6: écho + BHCG + PAPP-A + âge maternel
De 14SA à 17SA+6: écho + BHCG + aFP
Écho: clarté nuccale+++
Caryotype si risque estimé sup 1/250 après dépistage combiné
De 11SA à 14+6SA: p° de villosités choriales
De 15SA à 21+6SA: p° de C foetales par amniocentèse
À partir de 22 SA: p° de sang foetal
Prescriptions à la première cs de grossesse
OBLIGATOIRES
- séro toxo/rubéole/syphilis
- grpe ABO Rh Kell
- RAI
- BU
- gly ssi FdR
À PROPOSER SYSTÉMATIQUEMENT
- séro VIH VHB VHC
- NFS
- EPP si origine afrique
- FCV
Écho du 1er T à faire à 12SA
Marqueurs sériques de la T21
Déclaration de grossesse
À la première cs de grossesse
2 volets pour la CAF, 1 pour sécu
AVANT 16SA !
Donne droit au conge maternité, suivi à 100%, allocations fam
Rq: pas d’obligation de déclas de grossesse à l’employeur
Examens communs à chaque cs de grossesse
Recherche SFU PA, poids, t° Palpation abdo, HU Auscult: BdC foetaux, MAF TV: état du col (doit être long post fermé) BU+++
Séro toxo
Séro rubéole jq 18SA
Programme des cs et écho de suivi de grossesse
1ère cs M3 (10-12SA) 2ème cs M4 (16SA) 3ème cs M5 (20SA) 4ème cs M6 (24SA) 5ème cs M7 (28SA) 6ème cs M8 (33SA) 7ème cs M9 (37SA) 8ème cs post-partum
Écho du 1er T: 12SA ‘de datation’
Écho du 2ème T: 22SA ‘morphologique’
Écho du 3ème T: 32SA ‘de croissance’
Particularités de la deuxième cs de grossesse
M4=16SA
Interprétation de l’écho de T1
Prescrire:
- séro toxo
- séro rubéole (dernière)
- marqueurs sériques de la T21 à faire avant 22SA
- écho T2
Particularités de la 3ème cs de grossesse
M5=20SA
Interprétation écho T2
PRESCRIRE:
Séro toxo
RAI si Rh neg
Particularités de la 4ème cs de grossesse
M6=24SA
Info sur cours de préparation à l’accouchement
Référer la patiente à un obstétricien
PRESCRIRE Séro toxo Ag HBs NFS RAI si Rh- Dépistage DB gesta (deuxième, ssi FdR) Écho T3
Particularités de la 5ème cs de grossesse
M7=28SA
Interprétation écho T3
P° allo-immunisation par Rophylac si Rh neg
Suppl vit D unidose
Suppl Fer/B9 si besoin
PRESCRIRE
2è détermination groupe ABO/Rh/RAI
Séro toxo
Particularité de la 6ème cs de grossesse
M8=32SA
Début du congé maternité
PRESCRIRE
Cs d’anesthésie
PV pour dépistage du portage de strepto B=SGB
Séro tox
Particularités de la 7ème cs de grossesse
M9=36SA
Infos sur signes d’alerte: rupture des membranes, contractions
Cs à 41SA si pas d’accouchement
PRESCRIRE
Séro toxo si neg
Objectifs de l’écho du 1er trimestre
=écho de datation
Localisation et viabilité de la grossesse
Nombre de foetus et type (chorionicité)
Calcul du terme: âge gestationnel déterminé par LCC
Mesure de la clarté nuccale pour anomalie chromo
Examen morpho précoce pour dépistage de malformation majeures
Examen de l’utérus et des annexes: patho associée
Objectif de l’écho du second trimestre
=écho morphologique, 22SA
Vitalité foetale, MAF
Morpho: dépistage de malformations foetales (cardioP++)
Annexes: localisa° placentaire, cordon ombilical, volume amniotique
Croissance foetale: biométrie foetale (BIP, PA, LF)
Écho du 3ème trimestre
Présentation foetale, morphologie
Évaluation de la croissance: biométries foetales (BIP, PA, LF, PC), estimation du poids foetal
Vitalité foetale (Manning)
Annexes: Localisation placentaire, cordon ombilical, volume amniotique
Durées de congés maternité
1er ou 2ème enfant: 6S avant et 10S après la date théorique de l’acc
Indemnités journalières: 100%
Plus de 2 enfants: 8S avant et 18S après
Jumeaux: 12S avant et 22S après
Grossesse patho: +2S en anténatal, IJ100%
Consultation post-natale
Obligatoire dans les 8S après l’acc
Interrog, csttes
Hauteur utérine, ex des seins
Ex du périnée
Dépression du post-partum, situation du couple
Pres de séances de rééducation abdo-périnéale (10)
Pres de contraception (proG microdosés ou 3G)
Alimentation de la femme enceinte
Régime=PEDROAR
Apports nuts conseillés:
- énergie: 2000kcal/j
- eau: 2L/j
- fer 20-30mg/j
- calcium 1g/j
- folates=B9: 400-800yg/j
- iode 150-200yg/j
- vit D 10yg/j
Supplémentations de la femme enceinte, obligatoires et non
OBLIGATOIRES:
-Folates=B9: de -4SA à +8SA, 5mg/j
Si carence: RCIU, préma, anomalies tube neural
-vit D: dose unique 100 000 UI à M7 PO
Si carence: hypoCa néonat++, ostéomalacie
SELON FDR
-iode: 150yg/j si zone géo à risque
Si carence: retard de dvpt psychomoteur
-vit K: 10-20mg/J PO à partir de 36SA jq acc, si femme sous ttt inducteur enzymatique (anti-epileptique…)
Si carence: maladie hemorragique du NN: hemorr cérebrale
NON RECOMMANDÉS: fer, Ca, zinc, Mg, fluor
Prise de poids normale chez la femme enceinte
T1: +500g/M
T2: +1kg/M
T3: +2kg/M
Au total prise de 9 à 15kg
Si plus, rechercher DB gesta
Localisation préférentielle d’une GEU
Ampoule tubaire
FdR de GEU
ATACPA
Âge maternel élevé Tabac++ ATCD salpingite, GEU, chir tubaire Contracep° par yproG ou DIU PMA/FIV Autres: endometriose, utérus Distilbène, malformation tubaire ou utérine
Bilan clinique de GEU
Âge, ATCD GEU, salpingite ou chir pelvienne Contraception par yproG ou DIU, tabac DDR précise Triade de la GEU: -metrorragies peu abondantes, noiratres ou sépia -dlrs pelviennes latéralisées -retard de règle, inconstant Signes symp de grossesse
Csttes: PA FC FR SpO2 t°
Palpation abdo: douleur, défense, contracture
Spec: confirme l’origine endo-ut des saignements
TV: douleur latéro-ut à la mobilisation
SdG: csttes, défense abdo, sd anémique, choc hemorragique
DG+ de GEU
HCG plasmatiques quantitatifs+++
- pas de sac ut et HCG sup 1000UI/L
- ou pas de sac et terme sup 5SA
- si HCG inf 1000, répéter à 48h=stagnation !
Echo pelvienne abdo et endovag
- direct: hématosalpinx, sac gesta extra-utérin
- indirect: vacuité ut, utérus gravide, corps jaune persistant dans l’ovaire, épanchement péritonéal ds cul-de-sac de Douglas, douleur vive au passage de la sonde
CAT si suspicion de GEU et examens non concluant ? (HCG inf 1000 et utérus vide)
=grossesse de localisation indéterminée
Écho et HCG à 48h
HCG stagnent: GEU
HCG chutent: ASP
HCG doublent: GIU évolutive (écho=sac dans l’utérus)
Complications de la GEU
RUPTURE TUBAIRE puis HÉMOPÉRITOINE
Récidive+++
Stérilité tubaire
PEC de la GEU
Hospit en urgence
Maintient à jeûn, info du risque de conversion et de stérilité
Repos au lit strict, pose VVP, cs anesth et bilan préop
Tt sympto: antalgiques
Remplissage par macromolécules, objectif PAs=90
Ttt chir ou meds ou abstention
P° allo-immunisation: Ig antiD avant 72h si Rh-
Informer la patiente: risque de récidive ou stérilité tubaire
Contraception au décours
PEC des FdR
Surv constantes et NFS-P
Si tt medical ou conservateur: HCG 1x/S jq negativation, echo pelv J8
Ttt chir de la GEU
Indications (1 critère suffit)
- HCG sup 10 000
- instabilitê HD
- hématosalpinx sup 4cm à l’echo
- suivi ambu impossible ou difficile
- CI au MTX
- score de Fernandez sup 13
Tt conservateur (salpingotomie) ou radical (salpingectomie), selon sévérité, désir de grossesse
Coelio++, info du risque de conversion
Temps op: diagnostique, bilan lésionnel, thérap, aspiration-lavage de l’hémopéritoine
Envoi syst de la trompe/GEU en anapath
Ttt med de la GEU
Ssi tous les critère sont réunis (score Fernandez)
- HCG inf 1000
- GEU a- ou paucisympto
- GEU non visible à l’echo
- patiente compliante
- absence de CI au MTX
Injection unique de MTX en IM 1mg/kg
Après bilan préthérap: NFS-P/BHC/bilan rénal/iono
ES: stomatite, nausées, diarrhée, échec, IR, IHC
Conseils:
- cs en urgence si malaise, dlr abdo, metrorragies
- cs systématique à J5
- BHCG quantitatifs à J5
S’orienter par la clinique devant une hémorragie génitale pdt la grossesse
Terme précis+++(DDR), ATCD gyneco-obs
Asp-AVK, tox
Fc déclenchant
Aspect/abdondance/couleur
PA FC FR SpO2 t°
Signes sympathiques de grossesse
Retent:
-maternel: sd anémique, choc, c° utérines
-foetales: BdC, diminution MAF
Étio:
-gynéco: palpation abdo, HU, spec++, TV (pas à T3!)
-s. assoc: dlr, p°u à la BU, hypertonie utérine
S’orienter par les examens complémentaires devant une hémorragie génitale pdt la grossesse
EN URGENCE Écho pelvienne HCG plasmatiques NFS hémostase Bilan pré-transf
SI T3: EN URGENCE
Echo obsté: vitalité foetale, Manning, position du placenta
ECT externe: RCF et tonus utérin
DG+ d’ASP
Metrorragies de sang rouge
Douleurs pelviennes (crampes)
TV indolore, col ouvert
Pas de signes sympathiques de grossesse (=/ GEU)
HCG: décroissance brutale du taux en 48h (=/ GEU)
Écho pelvienne: sac visible, mais pas d’activite cardiaque
Bilan étio si ASP à répétition
ASP à répétition: CAT
À partir de 3ASP, bilan étio
Ac anti-cardiolipine (SAPL) Ac anti-coag circulant Bilan de thrombophilie Hystérographie (malformation ut) Caryotype
Traitement de l’ASP
ABSTENTION THÉRAP si avant 8SA, écho de contrôle
TT MED=PROSTAGLANDINES
Misoprostol=induit contrac° puis expulsion
Si patiente compliante et non hémorragique
Info de la patiente: déroulement, douleur, risque hémorragique
Réévaluation à 48h avec écho de contrôle !!!
ASPIRATION ENDO-UT
Syst si ASP sup 8SA ou hémorragique
Par canule d’aspiration +/- curette, ex anapath des débris
NPO p° allo-imm et info de la patiente (ASP fréquent et non pénoratif pour l’avenir)
Grossesse intra-utérine évolutive (GIU)
=grossesse normale avec saignement bénin, dû à un hématome décidual++
Cause la +fréquente de metrorragie au T1
Métrorragies de faible abondance, isolées
Abdomen souple indolore, HU normale
TV indolore, col fermé
HCG: cinétique N
Écho pelv: sac gesta (à/p 5SA), activité cardiaque (à/p 6SA), image de de décollement trophoblastique fréquente (=hématome)
Risque: extension de l’hématome, ASP, RPM, allo-imm
Abstention thérapeutique+++
Surv: écho de contrôle et HCG à S1
P°allo-imm
Môle hydatiforme
=Dégénerescence kystique du trophoblaste en l’absence d’embryon
! Risque évolutif vers une tumeur maligne: choriocarcinome
Métrorragies répétées, abondance variable
TV et palpation: utérus mou, volumineux
Exacerbation des signes sympath de grossesse
HCG: taux anormalement élevé d’HCG plasmatiques
Écho pelv: embryon absent, ovaires volumineux polykystiques, images intra-utérines en tempête de neige
Hospit en urgence, bilan préop, repos au lit
Antalgiques, anti-émétiques
Aspiration endo-ut avec ex anapath et contrôle écho
Contracepetion
CI nouvelle grossesse pdt 1an+++
Surveillance HCG 1x/M pdt au moins 1an, jq négativation
Si ré-augmentation: craindre un chorio-carcinome
Etio des métrorragies du 2èT
AST
Étios du 3èT: PP, HRP, HDM
FdR d’HRP
HTAg et pré-éclampsie Tabac, tox (cocaïne), alcool Traumas obstés, abdos ATCD HRP Origine Antilles
Bilan clinique de l’HRP
Contexte d’HTAg ou pré-éclampsie +++
Fc déclenchant (trauma, tox)
Douleur abdo brutale intense en coup de poignard
Tolérance HD Spec: origine du saignement Metrorr de sang noir, faible abondance Hypertonie utérine++= ventre de bois HU augmentée
Bilan complémentaire de l’HRP, c°
Urgence obsté, aucun examen ne doit retarder la PEC
Écho obsté: lentille biconvexe entre ut et placenta++
Recherche activité cardiaque, élimine PP
Une écho N n’élimine pas le DG
ECT: anomalie du RCF, hypertonie ut
Bilan pré-transf, NFS hémostase
Test de Kleihauer, iono-u-créat
C°:
- foetales: hypoxie et sequelles, MFIU, préma
- matern: allo-imm, CIVD, décès
Ttt de l’HRP
Hospit en urgence, pronostic vital maternel et foetal engagés
O2, remplissage, PEC CIVD ou HTA
Si foetus vivant: extraction foetale par cesarienne en urgence
Si MFIU: acc par voie basse déclenché par Misoprostol
P° allo-imm
ABP et HBPM préventives
Surv et bilan à distance de l’HTA/IR
FdR de PP
ATCD de PP, césarienne, IVG, endométrite, multiparité
Âge maternel élevé, tabac, fibrome, malformation utérine
Bilan clinique de PP
Recherche FdR de PP
Lgtps asympto, découverte fortuite à l’écho++
Évaluation de la tolérance maternelle HD
Spec: origine du saignement
Metrorragies d’apparition brutale, sang rouge +/- abondante
TV contre-indiqué: risque d’hémorragie cataclysmique !! Écho avant
Pas d’HTA, utérus souple, pas de douleur (élimine HRP)
Bilan complémentaire du PP
Écho obsté (écho endovaginale CI!)
- dg de PP, précise le type
- recherche décollemt placentaire
- précise présentation, biométries, doppler a. utérines
- Manning, liquide amniotique
ECT externe: anomalie du RCF?
Bilan préop, ECBU, PV
Complications du PP
MATERNELLES
- metrorr récidivantes, sd anémique, choc hémorr
- placenta accreta, hémorragie de la délivrance
- allo-imm
FOETALES
- hypoxie foetale aiguë +/- MFIU
- RCIU
- RPM, acc prématuré
- présentation dystocique, procidence du cordon, décès périnatal
PEC du PP
Si découverte fortuite: ambu, surv rapprochée, info patiente sur risque de metrorragies
Si PP avec metrorragies bien tolérées
- hospit en urgence, repos au lit strict, VVP
- corticoT avant 34S IM !!
- tocolyse 48h par ICa IVSE
- Ig antiD dans les 72h si Rh-
- ssi placenta recouvrant, césar à 38SA
Si PP avec metrorr mal tolérées
=extraction foetale en urgence
O2, remplissage, transfusion, P° allo-imm
Hématome Décidual Marginal
=décollement périph d’une petite portion du placenta
Metrorragies de faible abondance, bien tolérées
Examen clinique normal
Écho obst pose le DG, précise taille et localisation
ECT ext: pas de souffrance foetale
Hospit pour surveillance, repos strict au lit
Bon pronostic
Hémorragie de Benckiser
Rupture utérine
=hémorragie d’un vaisseau praevia lors de la RM, extraction foetale par césar en urgence
=chez ut cicatriciel++
Sauvetage par extraction foetale par césar en urgence
HTA gravidique: définition
PAs sup 140 et/ou PAd sup 90 sans protéinurie
Mesurée à 2 reprises en décub lat G au repos
Apparaissant après 20SA
Avant 20SA on ne parle pas d’HTAg mais d’HTA chronique non gravidique
Mais la PEC est la même +++
Pré-éclampsie: définition
HTAg avec protéinurie (sup 300mg/24h)
Pré-éclampsie sévère si au moins 1 SdG
Pré-eclampsie précoce si elle survient avant 32SA
FdR d’HTAg/pré-éclampsie
ATCD d’HTAg/préÉcl personnel ou familial
Primiparité, expo courte aux Ag paternels
Âge maternel avancé, obésité, insulinoR, MAI
Grossesse multiples, long intervalle avec la dernière grossesse
Exploration d’une HTAg
NFS-P et BHC normaux
P°urie des 24h inf 300mg/24h
Élévation de la fibroncetine maternelle
Écho obsté et doppler des a. utérines
- incisure proto-diastolique=insuff placentaire
- évalue le retent foetal
Exploration d’une préÉ
Monitoring tensionnel, p°u des 24h sup 300mg/24h, ECBU!
SdG:
- hémolyse: NFS-P, haptoglobine, frottis
- HELLP: BHC
- CIVD: bilan d’hémostase
- HTA: iono-u-créat, ECG, FO
Echo-doppler obsté: Manning, dopplers foetaux++
ECT externe pour RCF
Bilan étio au décours de l’HTAg/préE
Bilan de thrombophilie (AT3, p°C, p°S, FV) Bilan AI (Ac anti-cardiolipine) Bilan rénal: echo-doppler rénal et des voies u
À faire à +2M PP
SdG de l’HTAg/préE
CLINIQUES
- HTA sévère: PAs sup 160mmHg et/ou PAd sup 110
- éclampsie, signes neuros rebelles
- douleurs épigastriques en barre résistantes
- oligurie
PARACLINIQUE
- p°u sup 5g/24h
- créat sup 135ymol
- thromboP inf 100 000/mm3
- HELLP syndrome
Retent foetal: HRP, anomalie du RCF, RCIU
C° de l’HTAg/préE
MATERNELLES HRP HELLP Sd CIVD Eclampsie OAP, hémorragie cérebrale
FOETALES RCIU Oligoamnios Prématurité induite MFIU
HELLP syndrome
=traduit une micro-angiopathie thrombotique diffuse
H=hémolyse intra-vasc
EL=cytolyse hépatique
LP=thrombopénie
Ttt d’une HTAg
PEC ambu
Repos à domicile et AT !!!
Anti-hypertenseur prudent
JAMAIS de régime sans sel
Surveillance rapprochée
- cs 1x/15j, PA, BU, poids, oedèmes, HU, mvts foetaux
- paracl 1x/M: p°u des 24h, écho pour croissance foetale
Futures grossesses: aspirine 100mg/j de J1 à 35SA+++
Ttt d’une préE
Hospitalisation initiale systématique pour programmation du terme
Repos en décub lat G+++
Ttt anti-hypertenseur: Loxen IVSE
JAMAIS de régime sans sel ou diU
CorticoT de maturation systématique+++
Entre 24SA et 34SA, 2 injections IM espacées de 48h
Sulfate de magnésium pour prophylaxie de l’éclampsie
Surveillance quotidienne+++ clinique et paraclinique
Futures grossesses: aspirine 100mg/j de J1 à 35SA+++
FdR de DB gesta
Âge sup 35 ans Surpoids ou obésité ATCD perso de DBG ou macrosomie ATCD fam de DB1 au 1er degré Découverte pdt grossesse de macrosomie ou hydramnios
Non pris en compte pour l’indica° au dépistage:
- origine afrique asie antilles
- atcd fam de DB2 ou DBG
Modalités de dépistage du DB gesta
Non systématique, ssi FdR (pour les 2)
AU 1er TRIMESTRE: Glycémie à jeûn+++
DBG si sup 0,92g/L+++ (5,1mmol/L)
DB2 si sup 1,26g/L (7mmol/L)
AU 2è TRIMESTRE: test HGPO méthode OMS+++
(pas nécessaire si dépistage 1er T positif ou pas de FdR)
75g de glucose PO le matin à jeûn
DBG si gly sup
-0,92g/L à H0
-1,8 à H1
-1,53 à H2
Évaluer le retentissement foetal du DB gesta
ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
- biométries foetales: macrosomie ?
- ex cardiaque: hypertrophie du SIV ?
- ex liquide amniotique: hydramnios ?
- vitalité foetale: score de Manning
Complications du DB gesta
MATERNELLES
- infections (cystites++, PNA++, endometrite)
- HTA gravidique, PréE
- MAP
FOETALES
- macrosomie++
- dystocie des épaules++
- prématurité et ses c°
NÉONATALES
- hypogly néonat++
- troubles bios
- MMH++
À DISTANCE
- mère: récidive, DB2
- enfant: obésité, DB2
PEC du DB gesta
PEC pluridisciplinaire précoce+++
Surveillance obsté renforcée
Objectifs gly: à jeûn inf 0,95, postp 1,2
Éducation: auto-surveillance gly, carnet
MHD: régime normocalorique!!!, supp B9 vitD, arrêt tabac-alcool
Insulinoth après 2S de MHD bien conduites: basal-bolus
Arrêt insuline après accouchement, dépister un DB2 à 8S, MHD
Encourager allaitement maternel
Grossesse chez une DB connue
CI aux ADO !!! Relais par insulinothérapie Objectifs: gly inf 0,95 Surveillance rapprochée ECBU 1x/mois Cs ophtalmo à T1 et T3 avec FOQ
Définition d’un accouchement prématuré (OMS)
Avant 37SA
FdR de prématurité spontanée
ATCD d'acc prémtauré+++ ATCD d'ASP ou AST ATCD conisation Mauvais suivi obsté Âge maternel inf 18 ou sup 35 Travail pénible, stress, transports longs, violences Tabagisme, bas niveau SE, tox Grossesse multiple, FIV, hydramnios, macrosomie
Étiologies de prématurité
Infections+++: chorioamniotite, PNA, cervicite,…
RPM
PP, HRP
Malformation ut: béance cervico-isthmique, ut distilbène
Surdistension ut: grossesse multiple, hydramnios
RCIU
Pré-éclampsie compliquée
DG+ de MAP (3)
Terme inf 37SA
Contractions ut douloureuses régulières persistantes
Modif col: ramollissement, effacement, dilatation, raccourcissement
Examen clinique de MAP
Recherche FdR de MAP
Fièvre, signes u, dlr pelvienne
Écoulement liquidien (RPM), métrorragies, leucorrhées
Csttes: t°, PA, FC
BU+++ systématique
Spec: recherche RPM
TV: modif col
Retent:
- MAP sévère si avant 32SA
- fréquence des c°, dilat importante
- diminution des MAF
Exploration d’une MAP
Écho du col++ endoV: objective longueur du col
ECT: fréquence des c°
Fibronectine foetale vaginale: prédictif, exclut MAP si neg avant 34SA
(ne pas confondre avec fibronect maternelle de l’HTAg)
ÉTIO
Bilan infectieux!!: NFS CRP ECBU PV
Test à la DiAmine Oxydase, à la nitrazine, à l’IGFbp (PROM test): RPM
Écho obsté: anomalie du placenta, macrosomie, oligoamnios (RPM)
RETENT:
Écho obsté: manning, présentation foetale
ECT
Préthérap!!
Précortico: ECG, iono, gly
Préacc: gpe-Rh, NFS, TP-TCA, cs anesth
Critères de gravité devant une MAP
Terme avant 32SA, grossesse multiple Col effacé dilaté centré Contrac° utérines douloureuses rapprochées metrorragies RPM (risque de chorioamniotite) Col inf 25mm de long, ouverture sup 5mm Souffrance foetale
PEC d’une MAP
Hospit systématique en niveau 2 (32-37SA) ou 3 (inf 32SA)
Repos au lit, monito ECT, VVP, bas de contention
TOCOLYSE ssi avant 34SA
CI: RPM, chorioamniotite, anomalies RCF, hemorr génitale abondante, RCIU sévère, extraction en urgence prévue
ICa en IVSE++
alternative: salbutamol en IV, ou antag de l’ocytocine
CORTICOTHÉRAPIE DE MATURATION ssi avant 34SA
2 injections IM à 24h d’intervalle: céléstène
TT FC DÉCLENCHANT
ABT: amox
P° allo-imm
Bas de contention, mobilisation
Surveillance+++
Info sur prêvention: éviter long trajets, repos, aide ménagère…
Étios de fièvre pdt la grossesse
LISTÉRIOSE+++
PNA+++
CHORIOAMNIOTITE+++ sur RPM
Tvp, infection materno-foetale, infection dig…
Bilan clinique d’une fièvre pdt la grossesse
ATCD généraux, gynéco-obst, terme précis, suivi
Date d’apparition, évolution, contage, voyage, meds
Pertes: liquidiennes++ (RPM), sang, leucorrhées, dlrs, MAF, contrac°
Csttes Rechercher une MAP: col, contractions Sepsis, sd méningé MAF, BdC foetaux BU+++, écoulement liqui au spec (chorioamniotite), ex inf complet
Exploration d’une fièvre pdt grossesse
SYSTÉMATIQUE: ECBU (PNA) Hémocs (listéria) PV (chorioamniotite) \+/-selon contexte: séros diverses, frottis goutte épaisse
RETENT NFS CRP iono-u-créat ECT: anomalies RCF Écho obsté: vitalité foetale (Manning), volume amniotique \+/-test DAO, écho rénale et voies U
PEC fièvre pdt grossesse
Hospit systématique+++
VVP, repos au lit, chambre seule
Fièvre=listériose JPDC=hémocs+++
ABT proba en U après ECBU/hémocs/PV: amox IV 3g/j, relais PO, 10j
Si étio suspecté:
-listéria: Amox forte dose (4-6g/j) PO 21j + aminosides
-PNA: C3G IV +/- aminoside (genta) si SdG
-chorioA: amox 2g + genta 3mg/kg IV et césar en urgence !!
Remarque: tant que hêmocs n’ont pas infirmé la listériose, toujours associer Amox !!
Antalgiques, antipyr, RHE
Tocolyse (CI: RPM ou chorioamniotite!)
Listéria=déclaration obligatoire à l’ARS
Surveillance: MAP, vitalité foetus (clinique et ECT)
MHD: hydratation++, BU quotidienne et ECBU 1x/M jq acc si PNA
CI de la tocolyse (6)
RPM++ Suspicion de chorioamniotite++ Anomalies du RCF Hemorragie génitale abondante RCIU sévère Patho maternelle nêcessitant une extraction foetale en U
