Gynéco fonx Flashcards
Spianoménorrhée
Allongement de l’intervalle de temps entre les règles
Hyperoestrogénie relative
1ères règles précoces Ménopause tardive Nulliparité Absence d'allaitement THS Sd métabo -> favorise K hormono-dep (sein, endomètre) et SOPK
Étios des metrorragies
Grossesse !!
Metrorragies fonx (absence de pic LH=anovulation=metrorragies par fluctuations du taux d’oestrogènes)
Metrorragies organiques:
-tumeur bénigne ou maligne
-tble hémostase
-metrorragies d’ovulation
-metrorragies post-ménopausiques par atrophie endometriale
Étios des menorragies
Grossesse!!!
Ménorragies fonx: hyper-oestrogénémie péri-ménopausique
Ménorragies organiques: fibrome++, tble hémostase, autres tumeurs…
Sd pré-menstruel
=manifestations bénignes précédant la survenue des règles
40% des femmes
Tension mammaire (voire mastodynie)
Ballonnement abdo
Irritabilité, asthénie, tbles concentra°
Cycliques+++, disparaissent à l’arrivée des règles
MHD: limiter excitants, sucres rapides
ProG en 2è partie de cycle ou POP
Si mastodynie: gel de progestérone local
Aménorrhée primaire
Aménorrhée secondaire
Primaire= absence de survenue des règles (ménarche) après 16ans
Secondaire= absence de règles depuis au moins 3 mois chez une femme antérieurement réglée
Etios d’aménorrhée primaire
Retard pubertaire:
- Hypogonadisme hypergonadotrope= cause basse
- -sd de Turner++ (45 X0)=dysgénésie gonadique
- -ovaires lésés par chimio/radioth/chir
- hypogonadisme hypogonadotrope= cause haute
- -tumeur HH: craniopharyngiome++
- -fonx: anorexie++, malabsorption
- -génétique: sd de Kallman-De Morsier
- -retard pubertaire simple=dg d’élimination
Avec caractères sexuels présents
- courbe ménothermique biphasique= ovulation= cause anat
- -imperforation vaginale
- -sd de Rokitansky
- courbe monophasique= anovulation =cause hormonale
- -Sd d’insensibilité aux androgènes+ (=testicule féminisant= pseudohermaphrodisme masculin)
S’orienter cliniquement devant une aménorrhée primaire
EndocrinoP, ATCD fam: ménarche, retard pubertaire
Courbe staturo-pondérale
Traitements: cortico, neuroleptiques
Alimentation (anorexie?), contexte psy
Fonx: anosmie, céphalées, glactorrhée, dlrs pelv
Taille/poids/IMC
Caract sexuels secondaires: seins et pilosité (stades Tanner)
Hyperandrogénie (hirsutisme, acné), hypercorticisme
Dysmorphie (Turner)
Ex gynéco: vulve, TV, spec, seins
Bilan de première intention devant une aménorrhé primaire
Courbe de température=ménothermie++
-distingue aménorrhée avec ou sans ovulation
Radio main+poignet G
-détermination de l’âge osseux, os sésamoïde du pouce
Bilan hormonal+++: FSH/LH+oestradiolémie+/-PRL
FSH/LH élevé et oestradiol bas = hypogonadisme hypergonadotrophique=pérpih
FSH/LH bas et oestradiol bas = hypogonadotrophique=central
Écho pelvienne +/- HCG plasm
Exploration d’un hypogonadisme hypergonadotrope
Caryotype systématique+++: Turner (45 X0)
Écho pelvienne
Exploration d’un hypogonadisme hypogonadotrope
IRM hypophysaire+++: tumeur HH
Dosage PRL
Test de stimulation au GnRH (IG hypophysaire: SIAH): si normal=retard pubertaire simple
Déterminer l’âge osseux sur une radio de poignet+main
Retard pubertaire si os sésamoïde du pouce non ossifié à 11 ans (F) ou 13 ans (G)
Étiologies d’aménorrhée secondaire
Grossesse !!!
Ménopause !!
Causes centrales:
- hyperPRL++, hypothyr++, ADN hypophy, craniopharyngiome, Sheehan
- anorexie mentale++, aménorrhée post-pilule, psychogène, dénutrition
Causes périph:
- ovaires: SOPK+, IOP+
- utérus: synéchies utérines+, sténose cicatricielle du col
S’orienter cliniquement devant une aménorrhée secondaire
ATCD gynéco, perso, fam (IOP), gestes endo-ut (synéchies)
Neuroleptiques, contraception
Âge des premières règles, cycles ant, mode d’installation
Rapports sexuels, alimentation, sport, psy
Bouffées de châleur++, signes sympathiques de grossesse
Taille/poids/IMC Ex gynéco: -TV: volume utérin, masse latéro-utérine -spec: trophicité des muqueuses -seins: galactorrhée Ex endocrino: -hyperandrogénie: hirsutisme/acné/séborrhée -dysthyr, goître -ex ophtalmo: hémianopsie bitemporale
Bilan de 1ère intention devant aménorrhée secondaire
Si période de ménopause: rien, ou test aux proG seul si doute
HCG plasmatiques+++
Courbe de température=méothermie+++
FSH+LH+oestradiol+PRL+testo+/-androG
Écho pelvienne: étio périph (ovarienne ou utérine)
Test aux progestatifs: 10j puis arrêt
-hémorragie de privation= N
-sinon: carence en oestroG ou endomètre anormal
En seconde intention: explo endocs (IRM hypophys…)
Insuffisance Ovarienne Précoce
=ménopause avant 40 ans par épuisement des réserves folliculaires
Idiopath+++, Turner, iatroG
Sd climatérique=carence en oestroG
Test aux proG négatif
Hypogonadisme très hypergonadotrope (FSH élevée++)
Écho: atrophie endometriale, raréfaction des follicules
SOPK
Femme jeune avec obésité androïde
HyperandroG: hirsutisme/acné/séborrhée
Spanioménorrhée, aménorrhée II
Rechercher un Sd métabo
Critères diagnostiques:
-Courbe de t°: oligo-anovulation
-HyperandroG: testo et SDHEA augmentés, hirsutisme clinique
-Écho: gros ovaires avec plus de 12 follicules en périph
Test aux proG positif (pas de carence oestrogéniq)
Anti-androgènes
Stérilité: PEC par clomifène possible
Causes d’hirsutisme
=hyperandrogénie
Sd de Cushing
ISL sur déficit en 21-hydroxylase
SOPK
Quelle pilule pour régulariser les cycles d’une aménorrhée secondaire ?
Aucune !!
Créérai des règles artificielles
Ménopause=définition
Aménorrhée secondaire depuis plus d’un an+++
Chez une femme d’âge compatible
+/- associé à un sd climatérique
Ménopause précoce
Ménopause avant 40ans
Sd climatérique
Bouffées de châleurs++, sueurs nocturnes
Tbles de l’humeur: irritablilité, anxiété
Tbles sexuels: sécheresse vulvo-vaginale, baisse libido
Prise de poids
Arthralgies
Bilan pré-HTS (3)
Gly veineuse à jeûn
Bilan lipidique
Mammo bilat
Ménopause: examens co
Exceptionnels: si doute ou avant 45ans
Test aux progestatifs: si hémorragie de privation: imprégnation oestrogénique persistante donc non ménopausée
Rarement: bilan hormonal, courbe thermique
Modalités de prescription d’un THS
Ssi troubles climatériques gênants+++
Après bilan pré-thérap
CI: K H-dep, ATCD thrombo-embolique
Durée limitée (5ans), à réévaluer+++
Démarrer rapidement après le dg de menopause
Privilégier les oestroG par voie cutanée (limite risques thrombo-emboliques)
Si hysterectomie: oestroG seuls
Schéma séquentiel avec règles
- Oestrogènes de J1 à J25 en transcutané
- Progestérone de J14 à J25
Schéma continu sans règles
-oestrogènes et progestérone en continu (J1-J30)
Asssocier oestrogènes locaux (atrophie vaginale) et lubrifiants
Consult M3 M6: tolérance, efficacité, examen, gly, EAL
Réévaluation annuelle + mammo+++
Andropause: clinique
=DALA
G: asthénie, tbles concentration
Sex: diminution de la libido, DE, gynécomastie
Psy: irritabilité, humeur dépressive, insomnie
Dermato: augment masse grasse, amincissement cut, baisse de la pilosité
Ostéoporose
DG+ d’andropause
=dosage de la testostéronémie sérique
À jeûn, le matin
Testostérone totale + SHGB + alb
Hypogonadisme si testo totale inf 2ng/mL+++
DALA si hypergonadotrope (FSH/LH élevés)
Pour poser le DALA, toujours rechercher les autres causes d’hypogonadisme!
DG différentiels de l’andropause
ADN hypophysaire+++
IHC
Insuffisance testiculaire secondaire (orchite, trauma, torsion, chimio)
Prescription d’une androgénothérapie
Effets modestes et inconstants
Après info et consentement éclairé
CI: K prostate, K sein, HBP sympto, SAOS, défaillance d’organe
Préthérap: dysurie, TR, PSA, TSH, BHC, EAL
PO, SC patch
Tt sympto en attendant l’efficacité (viagra)
MHD: activité phy régulière
Surveillance: cs 6M puis 1x/an: TR, seins, testo, PSA, NFS
2 principaux risques de la ménopause non substituée
Ostéoporose
Athérosclérose
Étiologies d’algies pelviennes aigues
GEU+++, avortement spont Fibrome, endometriose, endometrite Torsion d'annexe,nrupture de kyste, salpingite Appendicite++, diverticulite CCN++, pyélo, cystite
Étios d’algies pelviennes chroniques
K col, K endomètre, fibrome, K ovaire
Endometriose, adénomyose, prolapsus
Constipation chro
S’orienter devant des algies pelviennes
ATCD gynéco (salpingite, GEU), medicaux
Contraception (DIU), asp-AVK, tabac
DDR, aiguë ou chro, Fc declenchant (geste endo-ut récent, …)
Localisa°, irr, intensité, cyclique?+++
Metrorragies, leucorrhées, AEG, fièvre, signes U ou dig
Cstes (t°)
Ex gynéco:
-palpation abdo: dlr, défense, masse
-inspection vulvaire: leucorrhée, inflamm
-TV: dlr à mobilisat° utérine, masse annexielle
-spec: saignement, aspect du col
-seins: signes S de grossesse, écoulemt, nodule
Ex abdo: TR
Ex uro: BU, fosses lombaires
Bilan complémentaire d’algies pelviennes
HCG plasmatiques
Echo pelvienne: GEU, salpingite, …
+/- NFS/CRP/PV/ECBU/hémocults/bilan IST
+/- NFS-P/ hémostase si hémorr génitale
Endometriose
=foyers ectopiques extra-ut de tissu endometrial
Plurifocal: péritoine, ovaires, petit bassin…
Femme jeune, nullipare++
Douleurs pelviennes cycliques
Écho: endometriome ovarien
IRM pelvienne+++: greffe endometriale en hyperT2
Macroprogestatifs+agonistes LHRH pdt 3M
Chirurgie si échec
Adénomyose
=foyers de tissu endometrial dans le myomètre
=’endometriose myometriale’
Femme en péri-ménopause, multipare
Utérus dur et douloureux
Dysménorrhées secondaires tardives, menorragies, dyspareunies
IRM pelvienne+++: foyers de tissu endometrial intra-myomètre en hyperT2
Hystéroscopie: orifices de pénétration intra-myomètre bleutés
Progestatifs+agonistes LHRH 3 mois
Chir=hysterectomie totale si âge mûr+++
Ttt de dysménorrhées
=règles douloureuses
Ttt de la cause organique s’il y en a une
AINS, POP, antiprostaglandines
Étios d’hémorragies génitales en période d’activité génitale
GYNÉCO
- vulvo-vaginale: trauma++, CE, endometriose
- cervicales: K col++, ectropion, polype, dysplasie, trauma
- utérin: fibromes++, K endomètre, hyperplasie
- annexielle: salpingite, kyste, K ovaire
OBSTÉ
- T1: GEU, ASP, GIU évolutive, môle hydatiforme
- T2: AST++, causes de T3
- T3: HRP, PP, HDM
GÉNÉRALES
- iatroG: contracept° (DIU++), anticoag
- tbles hémostase
- fonx par déséquilibre hormonal
Étios d’hemorragies génitales en période pubertaire
Hemorragie fonctionnelle++
GEU
Infection: salpingite, vulvo-vaginite, cervicite
Autres: trauma, tble hémostase
Étios d’hémorragies génitales en ménopause
GYNÉCO
- vulvo-vaginales: vaginite sénile++, K vulve ou vagin, trauma
- cervicales: K col++, polype accouché par le col, trauma
- ut: K endomètre+++!!, hyperplasie (pas de fibromes!)
- annexes: salpingite, K ovaire, K trompe
GÉNÉRAL
- THS mal équilibré
- fonx: atrophie de l’endomètre++ ou hyperplasie
S’orienter cliniquement devant des hemorragies génitales
Âge, activite génitale!!!, ATCD gynéco-obst-G
Asp-AVK, contraception, THS
DDR, anomalies du cycle
Caractériser: aspect, abondance (pictogramme), spont ou provoquée, cyclique?
Douleur, fièvre, AEG, leucorrhées, signes S grossesse, U, dig
Cstes (Pa-FC) Retentissement!!: -sd anémique: pâleur, asthénie, dyspnée -SdG: tolérance, diU, choc Ex gynéco complet !! Pas de TV à T3, seulement après élimination PP à l'écho
Examen gynéco complet
- palpation abdo: dlr, défense, masse
- inspection vulvaire: leucorrhée, inflamm
- TV: dlr à mobilisat° utérine, masse annexielle
- spec: saignement, aspect du col
- seins: bilat comparatif, signes S de grossesse, écoulemt, nodule
Bilan de première intention devant une hemorragie génitale
HCG !!
Écho pelvienne abdo et endovaginale
NFS-P/TP-TCA/Gpe-Rh-RAI
Étios de tuméfaction pelvienne
GYNÉCO
- grossesse!!!, GEU
- ut: fibrome+++, adénomyose, K endomètre
- ovaires: kyste+, K ovaire
- tubaire: hydrosalpinx, pyosalpinx, GEU
- endometriose
AUTRES
- dig: fécalome++, CCR, carcinose péritonéale, hernie
- uro: globe+++ (RAU), K vessie
- AAA, ADP sur lymphome…
FdR de salpingite
Âge inf 25ans, niveau SE défavorable Précocité des premiers rapports, nulliparité DIU, geste endo-utérin récent Partenaires multiples, ATCD d'IST ATCD GEU
Germes responsables de salpingite
Chlamydia trachomatis+++
Gonocoque
Mycoplasma genitalium
Bactéries de portage vaginale (anaérobies, entéroB, strepto…)
Bilan clinique de salpingite/leucorrhées
Femme jeune, ATCD d’IST
Contraception (DIU !!), toilette intime, désir de grossesse
Geste endo-ut récent, infection génitale récente, DDR
Dlrs pelviennes, leucorrhées (gono++), metrorragies
Fièvre inconstante, signes U
Cstes: T°
Ex gynéco complet: douleur à la mobilisation utérine (salpingite+++), leucorrhées
PV et pvt endocol pour examen bacterio
SdG: salpingite, défense, contracture, sepsis, choc
DG+ de salpingite
PV
- un avec fixation sur lame (ex direct, analyse cyto et coloration de gram): mycose, vaginose, trichomonas V
- un pour TAAN (test d’amplifica° des acides nucléiques): chlamydia, gono, myco
Pvt urétral à l’écouvillon
-culture pour recherche chlam et gono + 1er jet d’urine pour TAAN
=affirmer l’infection, l’identifier, chercher patho vaginales associées
Pvts utéro-annexiels
-pvt endocol avec asepsie stricte pour ex direct, culture et TAAN
-retrait stérilet pour analyse bactério!!!
= recherche des bactéries de portage possiblement responsables d’infection génitale
Bilan complémentaire de la salpingite
Prélèvements+++
Écho pelvienne: ne recherche que les c°: pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite
+/-coelioscopie
Dg diff: HCG, ECBU
RETENT: NFS CRP, hémocs, bilan IST
Bilan pré-thérap: NFS, BHC, iono-u-créat
Sd de Fitz-High-Curtis
=péri-hépatite à gono ou chlam sur salpingite
Salpingite avec douleur hypochondre droit
BHC: TA élevées
Écho svt normale
Confirmation par coelio: adhérences en cordes de violon
Complications de la salpingite
Aiguës: abcès pelvien, pelvi-péritonite aiguë, sepsis
Chro:
- stérilité tubaire+++
- GEU++
- ASP (endomètre séquellaire)
- algies pelviennes chros
- salpingite chronique
- récidive+++
PEC d’une salpingite
Hospit systématique, en urgence, en gynéco
VVP, maintient à jeûn, bilan pré-op
Tt sympto: paracétamol IV, AINS après 48h d’ABT efficace
ATB: bi-ATB à diffusion intraCr, active contre chlam, gono et anaérobies
C3G(ceftriaxone) IV ou IM + doxycycline PO + metronidazole
ou metronidazole + FQ +/- ceftriaxone IM 1 injection
Adaptation II à l’ABG, relais PO 48h d’apyrexie
21 jours au total !
Coelioscopie indispensable à +3M, voire en aiguë si défense, échec
Mesures associées aux IST Ablation DIU !! Éviter exposition solaire (cyclines) AT 1M Prescription coelio de contrôle à +3M
Surv clinique, NFS CRP, PV en fin de ttt
5 germes ppaux responsables de leucorrhées
Candida albicans Gardnarella vaginalis Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhae Chlamydia trachomatis
Mesures associées aux IST
Séros VIH/VHB/VHC/VDRL-TPHA
Dépistage+/-ttt des partenaires
Rapports protégés jq guérison (préservatif)
Info et éducation de la patiente sur les IST
Vaccin VHB
Bilan complémentaire de leucorrhées
PV:
- ex direct extemporané: PnN, filaments myceliens, trichomonas
- test à la potasse: gardnarella (odeur poisson pourri)
- gram, culture, ABG
- +/- PCR sur 1er jet d’urines pour chlamydia
Bilan d’IST
Leucorrhées physio vs pathos (7)
Blanche vs couleur anormale
Inodore vs nauséabonde
Pas de signes associés vs prurit, brûlures, dyspareunies, douleurs
Sécrétion pré-ovulatoire vs indep du cycle
Pvt: flore de Döderlein++ vs rare
Pvt: peu de PnN, pas de germe vs PnN altérés, germe
Aucun signe du partenaire vs symptomes
Vulvo-vaginite à Candida Albicans
Saprophyte, auto-inoculation par altération de la flore
Rechercher fc d’altération de la flore de Döderlein:
-ID, DB, grossesse, ménoP, hyperthyr
-hygiène excessive, antiseptiques, pantalons serrés
-iatroG: ABT++, corticoth, POP, proG
Leucorrhées blanchâtres, grumeleuses, inodores, avec prurit et brûlures vulvaires, dyspareunies, oedème vulvaire, lésions de grattage
PV si doute: filaments myceliens, culture sur milieu de Sabouraud+antifongigramme
PEC ambu, rassurer (pas une IST)
MHD: toilette intime avec savon alcalin ou neutre, pas vaginale, éviter pantalons trop serrés, sous-vets en synthétique
Ovules anti-fongiques intra-vaginaux 3J
Crème vulvaire anti-fongique 2x/J pdt 10J
Ttt d’une vulvo-vaginite récidivante (plus de 4 épisodes/an)
Tt du partenaire: pommade anti-fongique sur sillon 10J
Décontamina° dig: antifongique de contact PO
Antifongique systémique PO 1/M pdt 3M
Vulvo-vaginite à Gardnarella Vaginalis
BGN hôte de la flore vaginale
Leucorrhées abondantes, grisâtres, nauséabondes
Test à la potasse positif
Metronidazole en prise unique
Vulvo-vaginite à Trichomonas Vaginalis
IST parasitaire
FdR: savon de marseille, hypoeostrogénie
Leucorrhées verdâtres, nauséabondes, bulleuses, brûlures
PnN et protozoaires à l'examen direct Bilan IST !! Antiparasitaire local: ovules de Flagyl 1x/J pdt 15J Acidification par savon acide MA associées aux IST
FdR d’IST
Adultes jeunes, migrants, homosexuels, prostituées
Partenaires multiples, conduite sex à risque
Tableau clinique du gonocoque chez la femme
Cervicite asympto++ ou leucorrhées jaunâtres, urétrite, vulvo-vaginite, col inflammatoire au spec
Recherche c° loco-régionales!!:
- salpingite: dlr mobilisation ut au TV
- inflamm glandulaire (Skene= para-uretrale, Bartholin=grande lèvre)
Bilan complémentaire du gonocoque
Pvt local: écoulement urétral (H) ou endocol-urètre (F)
Ex direct: diplocoque gram- en grain de café, intraCr
Culture sur gélose au sang
Bilan IST
PCR sur 1er jet d’urine pour DG différentiel avec chlamydia
Infection gonococcique disséminée
Sur terrain ID
Sepsis à fièvre élevée
Papulo-pustules sur paules des mains et face lat des doigts
Oligoarthrite septique
Ténosynovite purulente du long ext du pouce
Hémocultures, pvts locaux multiples
Ttt d’une infection à gonocoque
Ambu, hospit si prostatite, salpingite, disséminé
ABT probabiliste contre gono ET chlam+++=ttt minute
- C3G 500mg IM dose unique contre gono
- azithroM 1g PO dose unique contre chlam
Si gono disséminé: C3G 1g/J 10J, pas d’ABT contre chlam !
MA aux IST
Consult J7 systématique: contrôle guérison
Tableau clinique de chlamydiose chez la femme
Cervicite asympto+++ ou leucorrhées jaunâtres, urétrite, vulvo-vaginite, col inflamm au spec
Recherche c°!!: salpingite: dlr mobilisation ut au TV, metrorr, fièvre
DG+ de chlamydiose
PCR sur 1er jet d’urines+++
Ex bactério sur pvt local
Bilan IST
Ttt d’une chlamydiose
Ambu, hospit si prostatite ou vaginite
ABT probabiliste minute contre chlam et gono
-macrolide 1g PO dose unique
-C3G 500mg IM dose unique
Allergie aux Blactamines: spectinomycine 2g IM
FQ et cyclines plus indiquées pour le gono
MA aux IST
Cs J7 de contrôle !!
PCR à 6M+++
Tableau clinique de syphilis primaire
Incubation 3S, regression spont 6S
Chancre syphilitique++
- exulcération unique ronde régulière indolore à fond propre indurée
- gland ou vulve
- ADP satellite inguinale indolore non inflamm dure gde taille
Tableau clinique de syphilis secondaire
6S à 6M après chancre
Paroxystique pdt 2-3ans
Manifs cutanées:
- roséole syphilitique: exanthème roséoliforme tronc++ cou membres
- puis syphilides pupuleuses: papules non prurigineuses rouge-brun palmo-plantaires, visage, OGE, en poussées
Manifs muqueuses:
-plaques fauchées ds cavité buccale
Alopécie en petites plaques (clairière) retro-auriculaire++
Examen ophtalmo complet
+/- manifs viscérales
- sd pseudo-grippal: céphalées tenaces++
- polyADP
- atteinte ophtalmo
Tableau clinique de syphilis tertiaire
Entre 5 et 10 ans après le chancre, fait la gravité de la syphilis
Dermato: gommes syphilitiques, ulcérations chros, tubercules
CV: aortite, IAo, anevrismes
Neuro: neurosyphilis: AVC…
Bilan complémentaire d’une syphilis
Examen direct au microscope à fond noir
- si syphilis I ou II
- pvt sur lésion érosive avant toute ABT
- visualisation de spirochète: bactérie hélicoïdale à spires régulières très mobile
Séros:
- TPHA: DG+++, positif 8J après chancre
- VDRL: suivi+++, negat en 1 an sous suivi
- IgM par ELISA/WB
- FTa-abs pour NN ou syphilis précoce uniquemt car coûteux
Bilan IST
Interprétation des séros de syphilis
TPHA- VDRL- pas de syphilis ou contamination avant 3S, IgM si contage récent
TPHA+ VDRL+ syphilis avérée
TPHA+ VDRL- syphilis traitée (ou débutante)
TPHA- VDRL+ faux-positif du VDRL
Neurosyphilis précoce au LCR
Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique
Ttt d’une syphilis
Ambu sauf c° ou syphils III
ABT en urgence dose unique probabiliste
PenG forme retard=Extencilline IM
si allergie: doxycycline 200mg/j PO 15j
! Réaction de Jarisch-Herxheimer
MA aux IST
Cs de contrôle J7
Suivi VDRL++: divisé par 4 en 6M, négat à 1 an, vérifier à 2 ans
Séros VIH VHB à +3M
Que faire si un syphilitique refuse le ttt ?
Déclaration de maladie vénerienne
NB: seuls VHB et VIH sont des IST à déclaration obligatoire
Ttt d’une neurosyphilis ou d’une atteinte ophtalmo de la syphilis
PeniG IV 21J
Prévention de réaction de Jarisch-Herxheimer par Prednisone systématique
Réaction de Jarisch-Herxheimer
Sd pseudo-grippal avec accentuation des lésions syphilitiques à l’initiation du ttt
Rassurer, évolution spont favorable
Prévention par Prednisone si neurosyphilis ou atteinte ophtalmo
Différence entre stérilité et infertilité
Stérilité= impossibilité d'avoir un enfant Infertilité= difficulté pour un couple à avoir un enfant après plus de 24M d'essai
Infertilité primaire si le couple n’a jamais conçu, secondaire sinon
Causes masculines d’infertilité
ANOMALIE DU SPERME: hypospermie (V3), oligospermie, asthénospermie, tératospermie
AZOOSPERMIE=absence totale de spz
Âge élevé, tabagisme, alcoolisme, drogue, tox (plomb++)
Causes féminines d’infertilité
ENDOC=troubles de l’ovulation: hyperPRL, SOPK, aménorrhée…
GYNÉCO=obstr méca: obstruction tubaire bilat sur salpingite++, endometriose, malformation ut, sténose du col
Âge+++, tabac, alcool, dénut
Bilan d’infertilité de l’homme
Ssi au moins 18M de rapports infructueux sans contraception
Âge, ATCD fam, profession (toxiques pros), radio-X, endocrinoP
ATCD uros: cure hernie, torsion testicule, trauma, IST, cryptorchidie
Tabac, alcool, meds, drogues
SFU
Taille/Poids/IMC
Morphotype
Palpation OGE
Caractères sex secondaires, hyoponadisme, gynécomastie
Spermogramme avec spermocytogramme et spermoculture
Analyse morpho, mobilité, nombre, recherche d’infection
Anomalie ssi 2 spermoG anormaux à 3M d’intervalle
Seconde intention: caryotype, bilan hormonal, écho…
+EXAMENS EN COMMUN AVEC LA PARTENAIRE
Bilan d’infertilité de la femme
Âge, ATCD fam (Distilbène+++), profession, statut rubéole
ATCD gynéco: cycles, 1ères règles, saplingite++, IST, endometriose, gestités, sd climatérique
ATCD G: chir pelvienne, LED, SAPL, endocrinoP, DB
Tabac, alcool, meds, drogues
Taille/Poids/IMC
Morphotype
Seins (galactorrhée), TV, spec, FCV
Hyperandrogénie, palp thyroïde
Ménothermie
FSH-LH-oestradiol-PRL-TSH à J3 du cycle
Écho pelv à J3: Comptage des follicules antraux, kyste ov, malformation ut
Hystéro salpingographie
En seconde intention, hystéroscopie DG, coelio DG, nouveau bilan hormonal
+EXAMENS COMMUNS DU COUPLE
Bilan d’infertilité: bilan commun au couple
Ancienneté du désir d’enfant, date d’arrêt de la contraception
Fréquence des rapports, vie sexuelle du couple
Fertilité ant du couple, avec d’autres partenaires
ATCD fam génétiques, consanguinité
Test post-coïtal+++ (=test de Hühner)
Vers J12 du cycle, 8-12h après rapport, pas de toilette
Pvt sur endocol: analyse de la glaire et des spz au microscope
Quelle loi régit la PMA ?
Loi de bioéthique du 6 août 2004
Conditions pour bénéficier d’une PMA (5+1)
Couple hétérosexuel, les 2 étant vivants et en âge de procréer
Couple marié ou justifiant une vie commune depuis plus de 2ans
Bilan minimal d’infertilité réalisé
Sérologies datant de moins d’1 an (VIH VHB VHC syphilis)
Consentement écrit des 2 membres du groupe
Remboursement à 100% si âge inf 43ans
Don de sperme: conditions du donneur et du couple receveur
DONNEUR
Volontaire, moins de 45ans, au moins 1enfant, vivre en couple, accord de la femme
Conservation et préparation au CECOS
RECEVEUR
Cs avec psychiatre, consentement signé auprès du TGI
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
Secondaire à une stimulation folliculaire par FSH
Donc hypersécrétion d’oestrogènes
Douleur abdo, hypertrophie ovarienne, épanchement pleural, ascite très abondant++
Hyperleuco, hypoalb, hypoNa
Risque thrombo-embolique+++
Donc HBPM et bas de contention
Stimulation ovarienne simple
Si troubles de l’ovulation: anovulation/dysovulation (SOPK++)
Citrate de clomifène+++
=anti-oestrogène, suppr l’inhibi° de l’oestradiol sur FSH
1-3cp/j pdt 5j à partir de J3 du cycle
En seconde intention: FSH en SC
Monitoring de l’ovulation !!:
FSH/LH/oestradiolémie
Écho endovaginale avec comptage des follicules mûrs
Objectif: éviter les rapports si plus de 2 follicules car risque de grossesse multiple
C°: grossesses multiples, augmentation RR d’ASP et GEU, sd d’hyperstimulation ovarienne
Insemination artificielle intra-utérine
Avec sperme du conjoint (IAC) ou du donneur (IAD)
indications: altération de la glaire cervicale, anomalies modérées du sperme, échec de l’induction d’ovulation
Recueil des spz, stimulation ovarienne (avec monito hormonal et écho), déclenchement de l'ovu.ation par HCG IM insémination 36h après ovulation fécondation in utéro
Risque de grossesse multiple, retent psy
FIV
Indications: infertilité tubaire+++, anomalies du sperme, échec de l’insémination artificielle intra-utérine
Recueil des spz
Recueil des ovoC par protocole de stimulation périfolliculaire
FIV
Transfert d’embryon au stade 4 cellules
C°: sd d’hyperstim ovarienne, torsion d’annexe, augmentation du risque de GEU, ASP, grossesse multiple, retent psy
FIV avec ICSI
Injection directe du spz dans l’ovocyte en laboratoire
Après bilan d’infertilité (comme les autres) + caryotype de père !
Indication: anomalies sévères du sperme
Critères diagnostiques de SOPK
- Courbe de t°: oligo-anovulation
- HyperandroG: testo et SDHEA augmentés, hirsutisme clinique
- Écho: gros ovaires avec plus de 12 follicules en périph
Et aussi Test aux proG positif (pas de carence oestrogéniq)
TPHA- VDRL+, évoquer ?
SAPL
