Gynéco fonx Flashcards
Spianoménorrhée
Allongement de l’intervalle de temps entre les règles
Hyperoestrogénie relative
1ères règles précoces Ménopause tardive Nulliparité Absence d'allaitement THS Sd métabo -> favorise K hormono-dep (sein, endomètre) et SOPK
Étios des metrorragies
Grossesse !!
Metrorragies fonx (absence de pic LH=anovulation=metrorragies par fluctuations du taux d’oestrogènes)
Metrorragies organiques:
-tumeur bénigne ou maligne
-tble hémostase
-metrorragies d’ovulation
-metrorragies post-ménopausiques par atrophie endometriale
Étios des menorragies
Grossesse!!!
Ménorragies fonx: hyper-oestrogénémie péri-ménopausique
Ménorragies organiques: fibrome++, tble hémostase, autres tumeurs…
Sd pré-menstruel
=manifestations bénignes précédant la survenue des règles
40% des femmes
Tension mammaire (voire mastodynie)
Ballonnement abdo
Irritabilité, asthénie, tbles concentra°
Cycliques+++, disparaissent à l’arrivée des règles
MHD: limiter excitants, sucres rapides
ProG en 2è partie de cycle ou POP
Si mastodynie: gel de progestérone local
Aménorrhée primaire
Aménorrhée secondaire
Primaire= absence de survenue des règles (ménarche) après 16ans
Secondaire= absence de règles depuis au moins 3 mois chez une femme antérieurement réglée
Etios d’aménorrhée primaire
Retard pubertaire:
- Hypogonadisme hypergonadotrope= cause basse
- -sd de Turner++ (45 X0)=dysgénésie gonadique
- -ovaires lésés par chimio/radioth/chir
- hypogonadisme hypogonadotrope= cause haute
- -tumeur HH: craniopharyngiome++
- -fonx: anorexie++, malabsorption
- -génétique: sd de Kallman-De Morsier
- -retard pubertaire simple=dg d’élimination
Avec caractères sexuels présents
- courbe ménothermique biphasique= ovulation= cause anat
- -imperforation vaginale
- -sd de Rokitansky
- courbe monophasique= anovulation =cause hormonale
- -Sd d’insensibilité aux androgènes+ (=testicule féminisant= pseudohermaphrodisme masculin)
S’orienter cliniquement devant une aménorrhée primaire
EndocrinoP, ATCD fam: ménarche, retard pubertaire
Courbe staturo-pondérale
Traitements: cortico, neuroleptiques
Alimentation (anorexie?), contexte psy
Fonx: anosmie, céphalées, glactorrhée, dlrs pelv
Taille/poids/IMC
Caract sexuels secondaires: seins et pilosité (stades Tanner)
Hyperandrogénie (hirsutisme, acné), hypercorticisme
Dysmorphie (Turner)
Ex gynéco: vulve, TV, spec, seins
Bilan de première intention devant une aménorrhé primaire
Courbe de température=ménothermie++
-distingue aménorrhée avec ou sans ovulation
Radio main+poignet G
-détermination de l’âge osseux, os sésamoïde du pouce
Bilan hormonal+++: FSH/LH+oestradiolémie+/-PRL
FSH/LH élevé et oestradiol bas = hypogonadisme hypergonadotrophique=pérpih
FSH/LH bas et oestradiol bas = hypogonadotrophique=central
Écho pelvienne +/- HCG plasm
Exploration d’un hypogonadisme hypergonadotrope
Caryotype systématique+++: Turner (45 X0)
Écho pelvienne
Exploration d’un hypogonadisme hypogonadotrope
IRM hypophysaire+++: tumeur HH
Dosage PRL
Test de stimulation au GnRH (IG hypophysaire: SIAH): si normal=retard pubertaire simple
Déterminer l’âge osseux sur une radio de poignet+main
Retard pubertaire si os sésamoïde du pouce non ossifié à 11 ans (F) ou 13 ans (G)
Étiologies d’aménorrhée secondaire
Grossesse !!!
Ménopause !!
Causes centrales:
- hyperPRL++, hypothyr++, ADN hypophy, craniopharyngiome, Sheehan
- anorexie mentale++, aménorrhée post-pilule, psychogène, dénutrition
Causes périph:
- ovaires: SOPK+, IOP+
- utérus: synéchies utérines+, sténose cicatricielle du col
S’orienter cliniquement devant une aménorrhée secondaire
ATCD gynéco, perso, fam (IOP), gestes endo-ut (synéchies)
Neuroleptiques, contraception
Âge des premières règles, cycles ant, mode d’installation
Rapports sexuels, alimentation, sport, psy
Bouffées de châleur++, signes sympathiques de grossesse
Taille/poids/IMC Ex gynéco: -TV: volume utérin, masse latéro-utérine -spec: trophicité des muqueuses -seins: galactorrhée Ex endocrino: -hyperandrogénie: hirsutisme/acné/séborrhée -dysthyr, goître -ex ophtalmo: hémianopsie bitemporale
Bilan de 1ère intention devant aménorrhée secondaire
Si période de ménopause: rien, ou test aux proG seul si doute
HCG plasmatiques+++
Courbe de température=méothermie+++
FSH+LH+oestradiol+PRL+testo+/-androG
Écho pelvienne: étio périph (ovarienne ou utérine)
Test aux progestatifs: 10j puis arrêt
-hémorragie de privation= N
-sinon: carence en oestroG ou endomètre anormal
En seconde intention: explo endocs (IRM hypophys…)
Insuffisance Ovarienne Précoce
=ménopause avant 40 ans par épuisement des réserves folliculaires
Idiopath+++, Turner, iatroG
Sd climatérique=carence en oestroG
Test aux proG négatif
Hypogonadisme très hypergonadotrope (FSH élevée++)
Écho: atrophie endometriale, raréfaction des follicules
SOPK
Femme jeune avec obésité androïde
HyperandroG: hirsutisme/acné/séborrhée
Spanioménorrhée, aménorrhée II
Rechercher un Sd métabo
Critères diagnostiques:
-Courbe de t°: oligo-anovulation
-HyperandroG: testo et SDHEA augmentés, hirsutisme clinique
-Écho: gros ovaires avec plus de 12 follicules en périph
Test aux proG positif (pas de carence oestrogéniq)
Anti-androgènes
Stérilité: PEC par clomifène possible
Causes d’hirsutisme
=hyperandrogénie
Sd de Cushing
ISL sur déficit en 21-hydroxylase
SOPK
Quelle pilule pour régulariser les cycles d’une aménorrhée secondaire ?
Aucune !!
Créérai des règles artificielles
Ménopause=définition
Aménorrhée secondaire depuis plus d’un an+++
Chez une femme d’âge compatible
+/- associé à un sd climatérique
Ménopause précoce
Ménopause avant 40ans
Sd climatérique
Bouffées de châleurs++, sueurs nocturnes
Tbles de l’humeur: irritablilité, anxiété
Tbles sexuels: sécheresse vulvo-vaginale, baisse libido
Prise de poids
Arthralgies
Bilan pré-HTS (3)
Gly veineuse à jeûn
Bilan lipidique
Mammo bilat
Ménopause: examens co
Exceptionnels: si doute ou avant 45ans
Test aux progestatifs: si hémorragie de privation: imprégnation oestrogénique persistante donc non ménopausée
Rarement: bilan hormonal, courbe thermique
Modalités de prescription d’un THS
Ssi troubles climatériques gênants+++
Après bilan pré-thérap
CI: K H-dep, ATCD thrombo-embolique
Durée limitée (5ans), à réévaluer+++
Démarrer rapidement après le dg de menopause
Privilégier les oestroG par voie cutanée (limite risques thrombo-emboliques)
Si hysterectomie: oestroG seuls
Schéma séquentiel avec règles
- Oestrogènes de J1 à J25 en transcutané
- Progestérone de J14 à J25
Schéma continu sans règles
-oestrogènes et progestérone en continu (J1-J30)
Asssocier oestrogènes locaux (atrophie vaginale) et lubrifiants
Consult M3 M6: tolérance, efficacité, examen, gly, EAL
Réévaluation annuelle + mammo+++
Andropause: clinique
=DALA
G: asthénie, tbles concentration
Sex: diminution de la libido, DE, gynécomastie
Psy: irritabilité, humeur dépressive, insomnie
Dermato: augment masse grasse, amincissement cut, baisse de la pilosité
Ostéoporose
DG+ d’andropause
=dosage de la testostéronémie sérique
À jeûn, le matin
Testostérone totale + SHGB + alb
Hypogonadisme si testo totale inf 2ng/mL+++
DALA si hypergonadotrope (FSH/LH élevés)
Pour poser le DALA, toujours rechercher les autres causes d’hypogonadisme!
DG différentiels de l’andropause
ADN hypophysaire+++
IHC
Insuffisance testiculaire secondaire (orchite, trauma, torsion, chimio)
Prescription d’une androgénothérapie
Effets modestes et inconstants
Après info et consentement éclairé
CI: K prostate, K sein, HBP sympto, SAOS, défaillance d’organe
Préthérap: dysurie, TR, PSA, TSH, BHC, EAL
PO, SC patch
Tt sympto en attendant l’efficacité (viagra)
MHD: activité phy régulière
Surveillance: cs 6M puis 1x/an: TR, seins, testo, PSA, NFS
2 principaux risques de la ménopause non substituée
Ostéoporose
Athérosclérose
Étiologies d’algies pelviennes aigues
GEU+++, avortement spont Fibrome, endometriose, endometrite Torsion d'annexe,nrupture de kyste, salpingite Appendicite++, diverticulite CCN++, pyélo, cystite
Étios d’algies pelviennes chroniques
K col, K endomètre, fibrome, K ovaire
Endometriose, adénomyose, prolapsus
Constipation chro
S’orienter devant des algies pelviennes
ATCD gynéco (salpingite, GEU), medicaux
Contraception (DIU), asp-AVK, tabac
DDR, aiguë ou chro, Fc declenchant (geste endo-ut récent, …)
Localisa°, irr, intensité, cyclique?+++
Metrorragies, leucorrhées, AEG, fièvre, signes U ou dig
Cstes (t°)
Ex gynéco:
-palpation abdo: dlr, défense, masse
-inspection vulvaire: leucorrhée, inflamm
-TV: dlr à mobilisat° utérine, masse annexielle
-spec: saignement, aspect du col
-seins: signes S de grossesse, écoulemt, nodule
Ex abdo: TR
Ex uro: BU, fosses lombaires
Bilan complémentaire d’algies pelviennes
HCG plasmatiques
Echo pelvienne: GEU, salpingite, …
+/- NFS/CRP/PV/ECBU/hémocults/bilan IST
+/- NFS-P/ hémostase si hémorr génitale
Endometriose
=foyers ectopiques extra-ut de tissu endometrial
Plurifocal: péritoine, ovaires, petit bassin…
Femme jeune, nullipare++
Douleurs pelviennes cycliques
Écho: endometriome ovarien
IRM pelvienne+++: greffe endometriale en hyperT2
Macroprogestatifs+agonistes LHRH pdt 3M
Chirurgie si échec
Adénomyose
=foyers de tissu endometrial dans le myomètre
=’endometriose myometriale’
Femme en péri-ménopause, multipare
Utérus dur et douloureux
Dysménorrhées secondaires tardives, menorragies, dyspareunies
IRM pelvienne+++: foyers de tissu endometrial intra-myomètre en hyperT2
Hystéroscopie: orifices de pénétration intra-myomètre bleutés
Progestatifs+agonistes LHRH 3 mois
Chir=hysterectomie totale si âge mûr+++
Ttt de dysménorrhées
=règles douloureuses
Ttt de la cause organique s’il y en a une
AINS, POP, antiprostaglandines
