Cardio DG 2 Flashcards
Douleur angineuse
Retrosternale en barre, mediothoracique Irr MS G et mâchoire Constrictive en étau Survenue à l'effort ou en post-prandial Cède rapidement à l'arrêt de l'effort ou à la TNT++
Étiologies de l’angor
Athérosclérose+++ 90%
Spasme coronaire= angor de Prinzmetal
Angor fonx: inadéquation du débit en O2:
Anémie, RAo, IAo, tachycardie, choc, hypox etc.
Examen clinique d’un angor
Bilan des FdRCV: poids/PA/gly
Recherche autres localisations athéromateuses:
- souffle carot
- BAV/FO
- BU/percu fosses lombaires
- pouls périph (AOMI), auscult abdo (AAA)
Si angor chronique stable, le classer selon Canadian CV Society
Classification de l’angor
Selon Canadian Cardiovascular Society
Classe I: angor si effort brutal ou prolongé
Classe II: angor si plus de 2 étages
Classe III: angor si 1 étage ou marche
Classe IV: angor de repos
DG+ d’angor
ECG d’effort+++
CI si RAo/CMH/HTA grade 3/ICC/SCA récent
En cardiologie, défibrillateur à proximité, bicyclette ergo, monito PA et FC
Positif si déclenche dlr angineuse ou sus/sous-dec ST
Coro si SdG
Si CI ECG d’effort ou non interprétable:
- scinti de perfusion myocardique au thallium (mismatch?)
- ou échographie de stress à la dobutamine (dyskinésie?)
Coro si SdG ou résultats douteux
Complication des artériographies
LIÉES À L’IODE
IRA sur necrose tubulaire aiguë toxique
Allergie/choc anaphylactique
Acidose lactique si metformine
LIÉES AU CATHÉTERISME
Hématome au point de ponction
Syndrome des embols de cholestérol
Infection avec bacteriémie/sepsi/EI
DÉCÈS
Grandes lignes de la PEC de l’angor
Hospit si bilan initial
MHD: hypocal ou restriction sodée si besoin
FdRCV: LDLc inf 0,7, et les autres
Éducation (trinitrine)
Ttt de fond (aspirine+statine+BB+nitrés+autres?)
+/- revascularisation
+/- asp/clopido
PEC 100%
MT 1x/3M, cardio et ECG 1x/an
Education du patient angor
Education sur utilisation de TNT sublinguale
Importance de l’observance
Importance de la correction des FdRCV
Ttt de crise: arrêt immédiat de l’effort, TNT sublingual, cs aux urgences si persistance
Ttt med de fond dans l’angor
ASPIRINE ou clopidogrel
75-150mg/J PO à vie
STATINE objectif LDLc inf 0,7g/L
BB
DÉRIVÉS NITRÉS SI CRISE
SELON CONTEXTE:
- IEC si post-IDM, HTA, IC, DB
- ICa si CI aux BB (Prinzmetal)
- Ivabradine=bradycardisant
- dérivés nitrés à libération prolongée
Rfx Prinzmetal
CI aux BB
Revascularisation d’angor
Si angor sévère stable (CCS sup 3) résistant au ttt medical bien conduit.
Si ischémie myocardique étendue.
Angioplastie per-cutanée avec pose de stent+++
En 1ère intention
Pontage aorto-coronarien chirurgical
Adaptation des anti-agrégants suite à revascularisation
Angioplastie au ballon sans stent ou stent nu:
Aspirine+clopido 1 mois, puis Aspirine
Stent actif:
Aspirine+clopido 1 an, puis Aspirine
Pontage aorto-coronarien:
Aspirine au long cours, clopido en alternative
Post-IDM
Aspirine+clopido 1 an
Différence entre SCA ST+ et non ST+
SCA avec sus-decalage du ST
=thrombose occlusive=IDM transmural
Onde Q+++
SCA sans sus-decalzge du ST
=thrombose sub-occlusive=angor instable ou IDM non transmural
Reconnaître cliniquement un SCA
ATCD coronaires, angor, FdRCV Nombre d'inhalation et efficacité de TNT Heure exacte de survenue de la douleur Douleur angineuse mais: -survenue au repos -ne disparait pas au repos -durée prolongée -trinitrosensible si non ST+, mais moins -trinitrorésistante si ST+
Constantes (PA aux 2 bras/FC/FR/SpO2/t°/dextro)
SdG (IC++, choc)
Recherche localisations athéromateuses secondaires
Stratification du risque si non ST+
Bilan complémentaire d’un SCA non ST+
ECG de repos
Tropos: répéter à H6 et H12, élevé à H4
Myoglobine: élevé à H3
CPK
Bilan des FdRCV: gly/EAL/BU/iono/créat
RxTho: OAP, cardioM
ETT dès que possible: FEVG
Coro en urgence si persistance ou risque très élevé
Sinon à froid à 48h
Visée DG et thérap
CAT si douleur constrictive intermittente à ECG normal
NE PAS LAISSER SORTIR LE PATIENT
ECG à répéter
Tropos à H6 et H12 +/- ETT
Si normaux et RCV fort, coro diagnostique
Sinormaux et RCV faible, test d’ischémie en ambu
Vasospasme coronaire= angor de Prinzmetal
Femme jeune tabagique+++
Douleur angineuse nocturne, à horaire fixe, trinitroS
Sus-decalage du ST en crise, tropo neg, pas d’onde Q
Coro normale
Test de provocation à la méthergine+++= spasme
ICa fortes doses
Dérivés nitrés
Arrêt tabac
CI BB
PEC d’un SCA non ST+ phase aiguë
Hospit en urgence en USIC, repos au lit strict, VVP, monito, scope, maintient à jeûn
Arrêt ADO pour insulinothérapie
Aspirine 300mg en IVD puis 75-150 PO \+ticagrelor \+AntiGp2B3A si coro Fondaparinux=Arixtra(R) Antalgiques: titration morphine BB Dérivés nitrés O2thérapie
Coro si risque très élevé: angioplastie percutanée +/- stent
PEC au décours d’un SCA non ST+
PEC des FdRCV: dépistage DB, MHD, contrôle HTA/DB/dyslip
MEDS: -BB -Aspirine à doses préventives à vie -clopidogrel 1 an -statine systématique, objectif LDLc inf 0,7 -TNT sublinguale si crise \+/- IEC si FEVG inf 40%, HTA ou DB
EDUCATION: ttt à vie, prise TNT, CAT si récidive, contrôle FdRCV
Épreuve d’effort systématique à 4 à 7 S
PEC 100%
SI DYSFONCTION SÉVÈRE DU VG
- antiAldoSt
- DAI
Bilan complémentaire d’un SCA ST+
ECG 18 dérivations
- onde de Pardee
- onde Q de nécrose
- ondes T amples pointues
- miroirs: sous-decalages
Tropos
CPK
Myoglobine, ASAT, LDH
ETT
RxTho
NFS, iono-u-créat, gly, EAL
CORO SYSTÉMATIQUE EN URGENCE DEVANT TOUT SCA ST+, même si thrombolyse
Quoi évoquer devant persistance d’un sus-dec après 3 semaines
Anévrisme du VG
AVK au long cours
Ttt de l’IC
Place de la thrombolyse dans le SCA ST+
En alternatif de l’angioplastie percutanée sur coro
Si pas de salle de KT à 45min
Ne dispense pas de la coro ! Dans les 24h
Évaluer l’efficacité d’une thrombolyse
Syndrome de reperfusion !
Disparition de la douleur
Retour du segment ST à la ligne isoélectrique
Arythmies de reperfusion
Pic enzymatique précoce de la tropo
PEC d’un SCA ST+ phase aiguë
Hospit en urgence en USIC, repos au lit strict, VVP, monito, scope, maintient à jeûn
Arrêt ADO pour insulinothérapie
Aspirine 300mg en IVD puis 75-150 PO \+clopido PO 300mg puis 75/j \+AntiGpIIbIIIa bolus IV (non ST+: ssi coro) HBPM curatif bolus 50UI/kg puis 100 UI/kg/12h en SC Antalgiques: titration morphine BB Dérivés nitrés O2thérapie
DiU et nitrés si IC aiguë
Dobu et noradré et ventil +/- CPIA si choc cardioG
Ttt d’une c°
Revasc: angioplastie percutanée +/- stent ou thrombolyse
Ttt devant un choc cardiogénique sur IDM
Contre pulsion intra-aortique
PEC au décours d’un SCA ST+
PEC des FdRCV: dépistage DB, MHD, contrôle HTA/DB/dyslip, tabac
MEDS:
- BB
- Aspirine à doses préventives à vie
- clopidogrel 1 an
- statine systématique, objectif LDLc inf 0,7
- TNT sublinguale si crise
- IEC systématique (=/ SCA non ST+)
EDUCATION: ttt à vie, prise TNT, CAT si récidive (doc écrit), contrôle FdRCV
Réadaptation CV à l’effort
Épreuve d’effort systématique à 4 à 7 S
PEC 100%
À 6M: ECG-écho-épreuve d’effort
Cs cardio 1x/6M, EAL-gly-ECG 1x/an, ETT 1x/2ans
Principales CI des BB
CHOC !! Penser à les arrêter !
Prinzmetal
Asthme
Mécanismes adaptatifs de l’IAo et du RAo
IAo
Dilatation, puis hypertrophie secondaire du VG
RAo
Hypertrophie du VG puis dysfonction par altération diastolique
Mécanismes symptomatiques de l’IAo et du RAo
IAo
Hyperpulsabilité (augment PAs et diminut° PAd)
Angor fonx
RAo
Syncope d’effort
Angor fonx
Étios de IAo
IAo dégénérative+++ Endocardite infectieuse++ DA !! RAA (pays en VD) (=RAo) Marfan
Étiologies de RAo
RAo dégénératif+++= maladie de Monckeberg (Rétrécissement Aortique Calcifié) =vieux
Congénital (bicuspidie aortique) =jeune inf 50ans
RAA (=IAo) =migrant
Clinique de l’IAo
FdRCV, âge, profil Marfan, valvuloP
Asympto++, asthénie, dyspnée (=IC), angor
PA aux 2 bras, t°
-Souffle d’IAo++= souffle diastolique de régurgitation
max en foyer aortique, proto-diast, doux, humé, aspiratif, irr xyphoïde
+/- IM fonx, pistol-shot, roulement diastolique
-Hyperpulsabilité artérielle++= augment de la PA différentielle (PAs-PAd)
+/-eréthisme CV (choc de pointe étalé, souffle frémissant), ICG
Clinique du RAo
Vieux+++, autre valvuloP
Asympto++, asthénie, signes à l’effort: dyspnée, angor, syncopes
signes au repos=SdG
Souffle de RAo++= souffle systolique éjectionnel
Max en foyer aortique, méso-systolique, rude et rapeux, irr carotides
Signes de RAo serré:
- diminution ou abolition du B2 (=/ IM)
- intensité max télésystolique, faible intensité
- symptomes d’effort: angor/dyspnée/syncope
- ICG
- PA pincée
Différencier souffle d’IAo et de RAo
IAo vs RAo
Diastolique de régurgitation vs systolique éjectionnel
Foyer aortique pour les deux
Proto-diastolique vs méso-systolique
Doux humé aspiratif vs rude et rapeux
Irr xyphoïde vs irr carotides
Bilan complémentaire d’une IAo
ETT+++
- fermeture prématurée de la valve mitrale++
- flux retrograde en diastole+
- mesure dilatation du VG++, FEVG
- recherche IM
- étio: dystrophie, bicuspidie, remaniement valvulaire
ECG: HVG (sokolov, onde T+ en V5V6 =/ RAo), chercher BBG
RxTho: cardioM (dilat VG), débord bouton aortique (dilat Ao), ICG?
(BNP: mauvais pronostic si sup 400pg/mL)
+/- bilan opérabilité, vasc (echoD TSA, coro), pré-op, foyer infectieux
Bilan complémentaire de RAo
ETT+++
- valve aortique remaniée, ouverture diminuée ++
- recherche RAo serré+: surface aortique inf 1cm2
- FEVG, fuite?, épaisseur VG, diamètre Ao
- étio: calcifications, bicuspidie
ECG: HVG, ondes T neg en V5V6 (=/ IAo)
RxTho: pas de cardioM!, dilatation Ao, calcifications
Épreuve d’effort++ si RAo serré asympto, pour indic chir
Bilan opérabilité, vasc, pré-op, infectieux
SdG d’une IAo (clinique et paraclinique)
OAP ou choc cardioG
ICG
Hyperpulsabilité, angor fonx
Pistol-shot, roulement diastolique, souffle d’IM
ETT: FEVG inf 50%, VTD sup 70mm, IM fonx
ECG: TdC ou TdR
RxTho: OAP ou ICG
SdG d’un RAo (clinique et paraclinique)
TOUT RAo SYMPTO EST SERRÉ
Signes d’effort: angor/dyspnée/syncope
Diminution ou abolition B2
Signes d’ICG
ETT: S inf 1cm2
ECG: TdC ou TdR
