Gynéco Cancéro Flashcards
0
Q
Hyperoestrogénie
A
puberté précoce ménoP tardive nullipare, pas d'allaitement 1è grossesse tardive ATCD K endomètre THS Obésité
1
Q
FdR du K du sein (5)
A
Femme, âge 50-75
Hyperoestrogénie++
Fc génétique: ATCD fam, mutation BRCA1++ ou BRCA2++
Fc environnemt: niveau SE élevé, alim riche en graisses, sédentarité, atcd irr
Mastopathie bénigne: dysplasie mammaire, papillome intracanalaire multiple
2
Q
Types histos de K du sein
A
MALINS:
AdénoK canalaire infiltrant+++ (métas!)
AdénoK intracanalaire= K in situ (pas de métas)
BÉNINS:
Kyste mammaire (liquide, cyclique)
Adénofibrome (nodule mobile)
Mastopathie fibro-kystique (kystes+fibrose+hyperplasie)
3
Q
Dépistage de masse du K du sein
A
Femmes entre 50 et 74 ans Mammo bilat 1x/2ans 2 incidences par sein: face+oblique externe 2 lectures du cliché PEC100% par sécu
4
Q
Dépistage individuslisé du K du sein
A
Ssi FdR (ATCD fam++)
Palpation à chaque cs gynéco
Autopalpation 1x/M
5
Q
Bilan clinique du K du sein
A
Recherche des FdR
Date d’apparition, évolution…
Signes G: AEG, dlrs mammaires
Signes d’appel de méta (fc osseuse++)
Examen des seins bilat comparatif+++
Palpation des aires GGl, schémà daté signé
Ex gynéco: TV, spec, FCV
Ex général
6
Q
Examen des seins
A
Bilatéral et comparatif, schéma daté
Ex debout puis couchée, bras pendant puis au-dessus de la tête
Inspection: asym, peau d’orange, inflamm, retraction
Rétraction ou déviation du mammelon, écoulement
Palpation cadran par cadran
- malignité: nodule dur, irr, adhérent++, indolore
- s du capiton: adhérences à la peau
- manoeuvre de Tillaux: adhérences profondes au grand pectoral (palpation pdt adduction contre-R)
Aires GGL: axillaires et sus-clavs
7
Q
DG positif de K du sein
A
Mammo bilat comparatif
double incidence double lecture
Classification ACR
Écho mammaire bilat comparative
Recherche signes de malignité
Biopsies mammaires si ACR4 ou 5
Sous AL en ambu
Envoi en anapath et IHC
Microbiopsie au pistolet ou macrobiopsie au mammotome
Ca 15.3 inutile au DG, suivi+++
8
Q
Signes de malignité du K du sein à l’écho (4)
A
Nodule hypoéchoG
Contours irr, densité hétéroG
Cône d’ombre post
Grand axe vertical
9
Q
Critères de classification ACR
A
Contours Densité Taille par rapport à la palpation Rétraction cut Calcifications -annulaires ou vermiculaires -cupuliformes ou irrégulières -punctiformes ou groupées en foyer Architecture
Si aucun des critères suspect, ACR inf 3 et bénin: mammo à 6M
Sinon, suspect, ACR4 ou ACR5: histo+++
10
Q
Bilan d’extension du K du sein
A
Aires GGL
Ex gynéco
Ex général pour pt d’appel
Scinti osseuse
Rx tho
BHC+écho hépatique
+Ca 15.3 pour suivi
+/- TDM cérébrale…
11
Q
Indications au conseil génétique ds K du sein
A
3 K du sein dans la mm famille
ATCD K au 1er degré avant 40ans
Âge avant 35 ans
Homme
Recherche BRCA1-2 après consentement éclairé écrit
NB: il faut évoquer également le Sd de Lynch (CCR, endomètre)
12
Q
Pronostic du K du sein
Facteurs de mauvais pronostic
A
Survie globale à 5ans= 70%
CLINIQUE Âge inf 35ans, grossesse, homme T2, N+, M+ Atteinte cutanée, forme inflamm HISTO Taille tumorale sup 2cm Grade histopronostique élevé, contingent in situ Nombre de GGL envahis Absence de Rc hormonaux++ Surexpression de HER2+++ Embols péritumoraux vasculaires Cinétique de prolifération tumorale élevée
13
Q
Schéma de ttt curatif du K du sein
A
CHIRURGIE PREMIÈRE=traitement local mammaire
(sauf si T4: chimio néoadj pour réduire taille tumorale)
(sauf si sein inflamm: CI chir)
Exérèse complète de la tumeur
-conservateur: tumorectomie (inf 3cm)
-non conservateur: mastectomie
Ex anapath extempo, recherche de Rc hormonaux++ et HER2++
GANGLION=traitement régional gglr homolatéral
Exérèse du GGL sentinelle (tumeur inf 2cm, ADP non palpables) puis ex anapath extempo
Curage GGLr axillaire homolat si envahissement à l’anapath (CI la radioT axillaire!!)
RADIOTHÉRAPIE externe post-op
Champs mammaires et GGL
=diminue le risque de récidive locorégionale
Si N+: chimio adjuvante Si tumeur hormonosensible: HORMONOTHÉRAPIE -Tamoxifène 5ans si non ménopausée -anti-aromatases Si tumeur HER2+: ANTI-HER2 -Herceptin (!!cardiotoxicité)
14
Q
Hormonothérapie dans le K du sein
A
Ssi tumeur hormonosensible
Si non ménopausée: Tamoxifène 5ans
Si ménopausée: Anti-aromatase
!! vérifier absence de K de l’endomètre: metrorragies
15
Q
Ppale complication des anti-HER2
A
Cardiotoxicité: IC++
16
Q
PEC du K du sein
A
RCP, PPS, cs d’annonce
Arrêt THS ou POP !!
CHIR, GGL, RADIOTH
+/- chimio, hormonoth, anti-HER2
PEC100%
Pres prothèse capillaire et mammaire externe si pas de reconstruc°
Curage ax: kiné et éducation, prévention du lymphoedème
CI POP ou THS
Apprentissage auto-palpation
Psycho de soutien, assoc de malades
Cs 1x/6M pdt 5ans puis 1x/an à vie avec mammo +/- écho
Auto-palpation
Tamox: écho pelvienne 1x/an pour K endomètre
17
Q
2 effets secondaires ppaux du tamoxifène
A
MTEV
K endomètre
18
Q
Effet secondaire ppal de l’anastrozole
A
Ostéoporose
Donc ODM
19
Q
Définition des lésions pré-cancéreuses du col utérin
A
=CIN
Anomalies de l’eP pavimenteux=exocol=non invasives !
Ou à la jonction pavimento-cylindrique (JPC)=sensibles à HPV+++
K du col= franchissement de la MB
20
Q
Cancers hormonodépendants
A
Sein et endomètre
21
Q
FdR de K du col utérin
A
Infection à HPV+++ (types 16 et 18) Tabac, bas niveau SE 1er rapports précoces, partenaires multiples Multiparité ID (pour HPV)
22
Q
Vaccination anti-HPV
A
Toutes les filles de 11 à 14 ans
Rattrapage: 15 à 19 ans ou dans l’année suivant les 1ers rapports sexuels
Gardasil (16/18/6/11) ou Cervarix (16/18)
Remboursement à 65% par CPAM
Ne dispense pas des FCV !!
23
Q
Classification des lésions pré-cancéreuses
A
Dysplasie légère=CIN 1=bas grade
Ne dépasse pas le 1/3 inf de l’eP
Dysplasie modérée=CIN 2=haut grade
Ne dépasse pas le 1/3 moyen
Dysplasie sévère=CIN 3=haut grade
Toute la hauteur de l’eP (mais la MB est respéctée!)
24
Dépistage du K du col: indications et modalités
1er frottis à 25ans puis 1x/3ans jq 65ans
En dehors des règles, pas d'infection
Exocol+JPC par spatule d'Ayre
Endocol par cytobrosse
Etalement direct sur lame, à adresser au cytologiste
25
Dépistage du K du col: CAT devant résultats
Pas de C glandulaires= JPC non prélevé=FCV à refaire
KoïloC=C vacuolisées= infection par HPV
C anormales: anomalies nucléo-CTP
=colposcopie avec biopsie et examen cyto+++
FCV ininterprétable=ASCUS: 3 possibilités
- FCV à 6M puis 1an
- test HPV: élimine LIE si neg++
- colposcopie d'emblée
NPO: devant tout FCV anormal: bilan IST+partenaire !!!
26
Place de la colposcopie dans le K du col
Systématique devant tout FCV anormal
Ambu, J8-J14, schéma daté signé
Examen sans preparation: aspect du col, anomalies visibles
Coloration à l'a acétique: JPC colorée en blanc
Coloration au lugol: LIE non colorées, exocol brun
Biopsie des zones iodo-negatives, et examen histo en anapath pour classification
27
Traitement des LIE
CIN1: surveillançe par colposcopie+FCV à 6M
Disparition spontanée++
Si persistance: électrorésection à l'anse diathermique+ex histo, vaporisation au laser
CIN2 ou 3: conisation + ex anapath
Chirurgicale ou à l'anse diathermique
Surveillance: FCV et test HPV à 6M
Examen clinique et FCV 1x/an pdt 10ans
28
Types histos du K invasif du col
Carcinome épidermoïde+++ sur eP exocervical pavimenteux
Adénocarcinome sur eP cylindrisue endocervical (mauvais pronostic)
29
Classification des K invasifs du col de l'utérus
FIGO 0= intra-eP
FIGO 1= carcinome limité au col
FIGO 2= carcinome étendu aux structures juxta-utérines (1/3sup du vagin, paramètres)
FIGO 3= carcinome étendu aux limites pelviennes (1/3inf du vagin, paroi pelvienn)
FIGO 4= envahissement O de voisinage/métas
30
Bilan clinique et DG+ du K du col
ATCD gynéco-obst, DDR
Contraception, THS, asp-AVK
Date et résultat du dernier FCV+++
Metrorragies provoquées+++ (rouge indolore)
Leucorrhées (infection associée?)
Signes d'envahissement régional: épreintes...
Spec: tumeur bourgeonnante, ulcérée, saignant au contact, base indurée
Examen sous valves++
Au bloc, sous AG, schéma daté signé
TV/TR: ex de la tumeur, des paramètres, vessie rectum
Écho endoV/endoR/cystoscopie
Biopsie et examen anapath+++ =stades FIGO
Marqueur SCC pour suivi
31
Bilan d'extension du K du col
Touchers pelviens
-TV: induration étendue, indolore, saignant au contact, vagin
-TR: ext paramètres, carcinose péritonéale
Palpation des aires GGLr
Point d'appel de métas
IRM pelvienne++: volume tumoral, extension locale et régionale: paramètres, fistules
TDM TAP: recherche ADP++, métas, hydronephrose
+/- lymphadenectomie coelioscopique: ex extempo des GGL
+/- PET-scan
NPO séro VIH !!!
32
Pronostic du K du col
Survie à 5ans = 70%
33
PEC du K du col
RCP, PPS, cs d'annonce, bilan pré-thérap
```
Selon FIGO
Ia
-ttt conservateur: conisation du col
-ttt non conservateur:hyesterect totale si ménoP
Ib à IIb prox=
-inf 4cm et N0=bon prono=
--curiethérapie utérovaginale neoadj (6S)
--puis colpo-hysterectomie élargie+lymphadenectomie
--radiotherapie externe adj sur GGL
-sup 4cm ou mauvais pronos
--RCC néo adj
--colpohysterectomie élargie+lymphadenectomie
--radiothérapie externe adj sur GGL
IIb distaux à IV:
-RCC néoadjuvante
-curietherapie utéro-vaginale syst après
-+/- chir de rattrapage
```
PEC100%, soutien psy, assoc
Soins palls si fin de vie, PEC dlr
Surv cs 1x/3M pdt 2ans puis 1x/6M pdt 3ans puis 1x/an à vie
Dosage SCC, frottis du dôme vaginal+++
34
FdR du K de l'endomètre
ATCD fam de K de l'endomètre
ATCD de K du spectre HNPCC (colon, grêle, rein), sein
Hyperplasie endométriale atypique
Hyperoestrogénie absolue ou relative ++
35
Types histos du K de l'endomètre
K H-dep !!!
Adénocarcinome+++
36
Classification des K de l'endomètre
FIGO 1=limité au corps de l'utérus
FIGO 2=atteinte du col de l'utérus
FIGO 3=extension intra-pelvienne
FIGO 4=ext extra-pelvienne (vessie, dig/méta)
37
Bilan clinique et DG+ de K de l'endomètre
```
Femme ménopausée, FdR, comorb (HTA, DB)
Hyperoestrogénisme
Metrorragies post-ménopausiques+++
-brunes, spont, indolores, irrégulières
Leucorrhées, dlr pelv
Signes dig ou uro
```
Ex gynéco
- TV: utérus globuleux, mou, sensible
- spec: saignement du col?
- FCV
- ex des seins !! (K Hdep associé!)
Écho pelvienne endoV (dépistage)
- augmentation anormale de l'épaisseur de l'endomètre
- évaluer le degré d'infiltration du myométre+++
- doppler: vasc anormale, ascite, ADP iliaque
Hystéroscopie au tube rigide sous AL+++
- Visualise la tumeur bourgeonnante, saignement contact
- siège/taille/extension, schémà daté signé
- curetage biopsique étagé+++
- envoi des biopsies en anapath
- cystoscopie et rectoscopie pour extension dans le mm temps
38
Bilan d'extension du K de l'endomètre
Aires GGLR (Troisier), palpation abdo
TR: paramètres, ADP, carcinose péritonéale
Sd myogène paranéoplasique
IRM pelvienne+++: évalue l'invasion du myométre, extension aux annexes, paramètres et O de voisinage
TDM TAP pour GGL et métas
Cysto-rectoscopie dans le mm tps que l'hystéroscopie
Mammo bilat !!: dépistage du K du sein
39
PEC du K de l'endomètre
RCP PPS cs d'annonce, bilan préop
HYSTERECTOMIE totale avec annexectomie bilat et lymphadectomie iliaque bilat
Laparo
+/- curiethérapie++
+/- radioth adj++
Chimio si stade 4 inopérable (palliatif)
CI à vie à THS
PEC100%, soutien psy, assoc, soins pall, pec douleur
Surv cs 1x/3M puis 1x/6M puis 1x/an à vie
Ex gynéco complet, frottis du dôme vaginal
Écho pelvienne à 6M puis 1x/an
40
Définition du fibrome
Tumeurs bénignes développées à partir du myomètre
=Léïomyomes
Favorisé par les oestrogènes
Hyperplasie endometriale associée quasi-constante (donne des troubles hemorragiques)
41
Bilan clinique du fibrome
Péri-ménopause+++ (hyperoestrogénie), ATCD fam
Asympto+++
Méno ou metrorragies, signes u ou dig
TV: tumeur régulière, ferme, indolore, mvts solidaires de l'utérus
Spec: col, FCV
Seins: dépistage K
Ex général: IU, TVP, prolapsus, sd anémique
42
Bilan complémentaire du fibrome
Écho pelvienne abdo et endoV
- masse solide hypoéchoG à contours reg
- nombre, siège, taille, type
- déforma° utérus, hypertrophie endometriale
+/- hystéroscopie si tbles hemorragiques
RETENT: NFS et TP-TCA
PRETHERAP: préop et terrain (FCV et mammo)
Pas d'IRM, pas d'hysterographie
43
Fibrome + grossesse
Pas de conséquence sur la grossesse
Risque de necrobiose aseptique du fibrome
44
Complications du fibrome
NECROBIOSE ASEPTIQUE++
=ischémie du fibrome (grossesse+++)
Douleur intense+fièvre+fibrome ramolli
Écho: image en cocarde
HEMORRAGIE: méno ou metrorragies
COMPRESSION
- urétrale: hydronephrose, PNA
- vésicale: SFU, IU
- rectale: constipation, pesanteur anale
- vasc: OMI, TVP
TORSION d'un fibrome pédiculé
Dégénerescence maligne, infertilité
45
PEC d'un fibrome
Ambu, chir programmée
ABSTENTION thérap si fibrome asympto!!!
Tt meds:
- macroproG+++ PO entre J15 et J25 du cycle
- supp martiale: Tardyféron 4M
- antalgiques: paracétamol
Ttt chir si échec ou c°
-conservateur=myomectomie (endoscopique ou laparo+++)
-non conservateur=hysterectomie totale+annexectomie bilat si ménopausée
+/-embolisation radio-interventielle pré-chir si fibromes multiples
CI aux DIU si myome sous-muqueux
Surv clinique si abstention (pas d'écho)
46
FdR de K de l'ovaire
```
Âge sup 50ans
ATCD irr pelvienne
THS
1ères règles précoces, ménoP tardive
Nulliparité
ATCD perso/fam de K gynéco
Mutation BRCA1-2 ou HNPCC
```
Fc protecteurs: POP, multiparité, allaitement
47
Type histologique ppal de K de l'ovaire
Cystadénocarcinome séreux+++
=Kyste organique épithélial séreux
48
Classification des K de l'ovaire
FIGO 1=limité aux ovaires
FIGO 2=ext pelvienne
FIGO 3=métas péritonéale
FIGO 4=métas à distance
49
Bilan clinique de K de l'ovaire
Âge, ATCD, ménoP
Circonstances de découverte, DDR
Contraception, THS
Asympto+++, pesanteur pelvienne, dysménorrhée, signes locaux ou AEG
Palpation abdo: masse sus-pubienne
TV: masse latéro-ut, K si dure/irr/fixe/indolore/bilat
Spec: integrité du col, saignement
Seins: sd sein-ovaire!!
Extension: HMG, ascite++, ADP, carcinose péritonéale (TR)
50
DG+ de K de l'ovaire
Écho pelvienne abdo et endoV bilat comparative
Aspect du kyste bénin ou malin
Coelioscopie diagnostique
Si kyste bénin persistant plus de 3M ou suspicion de malignité
Info conversion laparo
1er temps explo: cytologie péritonéale
Tt conservateur (kystectomie) ou non (ovariectomie)
Respecter l'integrité du kyste
Envoi en anapth
51
DG de K de l'ovaire posé, quels autres examens
```
PRÉ-CHIR
Risque de malignité
-Ca 125+++, Ca 19.9
-echoD AP: ovaire controlat, c°
Bilan d'ext si risque de malignité
-TDM TAP injectée: carcinose, ascite, métas
-IRM AP injectée
```
Recherche mutation BRCA1-2 !
Bilan préop: ECG-Rxtho-cs anesth-Goe-Rh-RAI
Opérabilité
52
Complications des tumeurs ovariennes
```
Torsion d'annexe+++
Hémorragie intra-kystique
Rupture de kyste
Compression extrinsèque
Dégenerescence maligne
```
53
Torsion d'annexe
Douleur pelvienne intense brutale latéralisée résistante
Défense, touchers pelviens douloureux
HCG pour éliminer GEU
Écho pelv abdo et intraV: dlr intense au passage de la sonde, kyste volumineux, arrêt de la vascularisation au doppler
Urgence chir! Risque de necrose ovarienne en 6h
Info patiente: laparoconversion et annexectomie
Coelio dg et thérapeutique en urgence: conservateur ou radical
Ex anapath
54
Hemorragie intra-kystique
Douleur pelvienne latéralisée brutale
Évolution rapidement favorable sous 1-2h (=/ torsion)
Écho: kyste ovarien à contenu hétéroG, niveau liquidien++
Antalgiques, coelio si persistance
55
Rupture de kyste
Douleur pelvienne brutale spont résolutive en qq jours
Écho: lame liquidienne dans cul-de-sac
56
Pronostic du K de l'ovaire
Survie à 5ans: 30%
57
PEC d'un kyste fonctionnel de l'ovaire
Surveillance simple 3M
Contrôle écho à 3M
Si kyste persiste: Ca125 et écho abdo puis coelio DG
58
PEC d'un K de l'ovaire
RCP PPS cs d'annonce bilan préop
TT CHIR curatif, laparo++ (ou conversion d'une coelio DG)
1er tps explo: biopsies péritonéales, de l'ovaire, examen extempo et classification FIGO
2è tps: réduc° tumorale maximale: hysterectomie totale+annexectomie totale et curage gglr bilat iliaque et lomboaortique
Schéma daté signé dans CR opératoire
CHIMIOTH ADJ à commencer le + tôt possible après la chir
Sels de platine+taxane
Radioth inutile !
PEC100%, soutien lsy, soins pall, douleur
Contrôle à 6M: TDM TAP+++
Clinique et Ca 125 1x/6M
59
Indices de pearls
```
POP 0,3
ProG 0,5
DIU cuivre 0,6
Préservatif 2
Retrait 9
```
60
Mécanisme d'action de la POP
Mécanisme d'action des microprogestatifs
Mécanisme d'action des proG de 3è génération
RétroC nég sur l'axe HT/HP: pas de pic de LH donc pas d'ovulation
Inhibe la croissance folliculaire
Atrophie endometriale
Modifie la glaire cervicale
Local: modifie la glaire cervicale
Atrophie endometriale
Ne bloquent pas l'ovulation !
Bloque l'ovulation
Atrophie endometriale
Modification de la glaire
61
CI de la POP
```
ABSOLUES
ATCD thrombo-emboliques++ (max les 12 premiers mois et maintenu après+++)
ATCD de K hormono-dep (sein/endometre)
Tabac chez une femme de plus de 35ans
HTA sévère, lupus, dyslip, IHC sévère
```
```
RELATIVES
Âge sup 40ans
FdR CV
FdR de MTEV: varices, chir, allaitemt, obésité
Post-partum
```
62
Effets secondaires de la POP
```
Risque thrombo-emboliques+++
Augmentation LDL, HDL, TG++
Intolérance au glucose, glycogénoL
Metrorragies, baisse de libido
Prise de poids, depression
```
Effet protecteur sur K ovaire
Effet favorisant sur K du sein ?
63
Bilan préthérapeutique de la POP
Recherche de CI aux POP
Prise de PA, poids
Pas d'examen gynéco !!
Pas d'examen co
Seulement bilan de thrombophilie si MTEV
À +3M de début de pilule:
- bilan lipidique
- gly à jeûn
- +/-IST + partenaire
Info sur IST: ne dispense pas de préservatif !!!
Info sur modalités de prise, CAT en cas d'oubli
64
Modalités de prescription de la POP
INSTAURATION
Prendre 1er cp le 1er jour des règles
Puis 1cp/j PO à heure fixe pdt 21j puis arrêt 7j
Ne pas tenir compte de la survenue des règles (=hemorragie de privation): maintenir le cycle 21-7
OUBLI
Si inf 12h, prendre la pilule immédiatement et finir la plaquette normalement
Si sup 12h prendre la pilule immédiatement, finir la pq et associer préservatif
+/-contraception d'urgence si rapport inf 72h
SURVEILLANCE
Contrôle à +3M: tolérance, ES, EAL, gly
Consult à +1an: FCV, EAL, gly 1x/5ans
65
Indications et CI de la pilule microprogestative
Contraception du PP: 1er cp 10J après l'acc
CI à la POP
Tumeurs Hdep: sein/endomètre
Accident thrombo-embolique évolutif
66
Ppal effet secondaire de la pilule microproG
FdR de GEU+++
67
Modalités de prescription de la pilule microprogestative
Après interrog, ex mammaire bilat
1cp/j PO à heure fixe tous les jours, y compris pdt les règles
Préservatif pdt 2S car efficacité à partir de J14
Si oubli:
Inf 3h: prendre immédiatement, finir pq normalement
Sup 3h: idem, associer préservatif
Si rapport inf 72h, contraception d'urgence
68
Indications et CI de la pilule proG de 3G
CI aux POP, méthode de choix devant microproG
Mais non remboursée
Tumeur Hdep
Accident thrombotique évolutif
69
Modalités de prescription de la pilule microproG 3G
Après interrog, ex mammaire bilat
1cp/j PO à heure fixe tous les jours, y compris pdt les règles
Efficace immédiatement
Si oubli:
Si inf 12h, prendre pilule immédiatemt, finir la pq à l'heure habituelle
Si sup 12h, idem et associer préservatif
Rapport inf 72h, contraception d'urgence
70
Indication des macroprogestatifs
Troubles de la péri-ménopause et THS, fibrome
Pas d'AMM pour la contraception
CI si ATCD thrombo-emboliques
1cp/J PO entre J5 et J25 du cycle
71
Mécanisme d'action des DIU, indication
DIU au cuivre: empêchent nidation, toxicité sur spz
DIU à la proG: empêchent la nidation, atrophie endometriale, modif glaire cervicale
Chez les femmes ayant déjà eu des enfants
Durée d'efficacité: 5ans
72
CI absolues au DIU
Grossesse existante ou potentielle+++
Infection génitale haute récente
Hemorragie génitale non explorée
DIU à la proG: K sein, IHC sévère, MTE évolutive
Ne sont pas des CI: AINS, nulliparité, valvuloP, tbles hémostase
73
Complications du DIU
Lors de la pose: perfora°, échec de la pose, malaise vagal
Après:
- infectieuses: endometrite, salpingite
- hemorragique: ménorragie/metrorragies
- autres: GEU, dysménorrhée, expulsion impossible
74
Modalités de prescription du DIU
Pose du DIU par médecin++, en asepsie stricte
Pendant les règles ou dans les 7J
Retrait si suspicion de grossesse ou ménorragies excessives
Retrait à 5ans
75
Contraception d'urgence
Norlevo=proG 3G
Prise unique 1 cp PO dans les 72h suivant le rapport à risque
Vendu sans ordonnance, gratuit si mineure
Aucune CI
INFO DE LA PATIENTE !!!
- éducation sur les IST
- si pas de règles dans les 3S, test de grossesse
- revoir ou démarrer une contraception classique
- information la patiente sur la survenue probable de metrorragie
76
Stérilisation
1ère consult: demande, certificat daté
Delai de réflexion 7J obligatoire+++ (48h si U)
2ème consult, confirmation par écrit, certificat daté
77
Règlementation de l'IVG
IVG possible avant 14SA (soit 12S de grossesse) !!
Clause de conscience: un médecin peu pratiquer une IVG
Remboursement: 100% si mineure ou CMU, sinon 80%
Mineure: accord d'un majeur écrit ! (Parent ou personne majeure de son choix)
Déclaration à l'ARS obligatoire anonyme par l'établissement ayant pratiqué l'IVG
78
Documents obligatoires pour une IVG
Certificat médical de consultation initiale daté (1ère cs)
Demande d'IVG nominative signée par la patiente (2è cs)
Si mineure: autorisation de l'accompagnateur majeur, ettestation d'entretien social, PEC100%
79
1ère consult pré-IVG
Confirmer et dater la grossesse (avant 14SA), ex gynéco
Info de la patiente++:
- modalités techniques de l'IVG, risques, c°
- aides financières et sociales en cas de maintient de grossesse
- contracept°: choix de la méthode post-IVG
- IST, proposer dépistage VIH
- entretien social (obligatoire si mineur!!)
- remettre dossier d'info écrit de la DDASS
Certificat de 1ère cs daté attestant le désir d'IVG et confirmant le respect du délai légal
Prescription (non obligatoire): HCG, écho, gpe-Rh +/- VIH
80
Schéma de consultations pour une IVG
1ère consult
Entretien social
2è consult
Réalisation de l'IVG
Consult de contrôle
81
2è consult pré-IVG
Réalisée par le médecin réalisateur de l'IVG
Confirmation écrite de la main de la patiente
Signature d'un formulaire de consentement écrit
Choix de la méthode par le médecin en accord avec la patiente
Vérification du Gpe-Rh-RAI
!! Si Rh-, Ig anti-D pour p° allo-immunisa°
Si IVG médicamenteuse, prise du med abortif en présence du médecin
Mifépristone PO
82
Particularités de l'IVG chez une mineure
Accord écrit d'un majeur (parent ou personne majeure de son choix)
Entretien social obligatoire
Remboursement 100%
83
Cs de contrôle d'IVG
Cs de contrôle entre J14 et J21 après IVG
Conseillée mais non obligatoire
Recherche c°
Éducation sur IST et contraception
! Si IVG meds en échec, effet tératogène !
84
Que redouter si échec d'une IVG médicamenteuse ?
Effet tératogène
Cs de contrôle !!
85
IVG chirurgicale: méthode, avantages et inconvénients
```
Hospit moins de 12h
Sous AG+++ ou AL
ABP !!
-Dilatation cervicale
-aspiration endo-utérine
-examen anapath non systématique
-surveillance post-op
```
Avantages: rapidité, quasi pas d'échec, surveill hospit
Inconv: risque anesth, risque chir: perforation ut+++, lésions cervicales
NPO C° communes aux 2 méthodes !
Mesures associées à l'IVG !!
86
IVG médicale: méthode, avantages et inconvénients
En ambulatoire, HDJ
D'abord, MIFÉPRISTONE 3cpr en prise inique PO
En présence du médecin à la 2è consult
+/- Ig anti-D p° allo-imm !!
Puis MISOPROSTOL 48h après
Hémorragie=expulsion dans les 3 heures
Associer antalgiques et anti-émetiques
Avantages: bonnes efficacité et acceptabilité, peu coûteux, peu de c°
Inconv: risque d'échec, hémorragie, douleurs, tératoG
87
CI et ES de l'IVG médicamenteuse
CI
Mifépristone: asthme sévère non équilibré, ISL, porphyrie
Misoprostol: IHC, IRC, ATCD CV
Effets II
Douleurs abdos et saignements abondants à l'expulsion
Signes digestifs, fièvre, frissons
88
IVG med en ville
Le médecin doit être gynéco ou obsté
Achat par le médecin de la mifépristone
Délivrée si médecin conventionné avec un établissement de santé
Qui doit accueillir la patiente si c° ou échec
Précautions particulières:
- limitation IVG inf 7 semaines
- info et CAT si hémorragie++
- insister sur la nécessité de la cs de contrôle
- pres d'antalgiques autres que paracétamol (ex AINS)
- choix laissé à la patiente, proche présent au domicile
- domicile proche de l'hôpital référent 24h/24h
- délivrance des cp de misoprostol lors de la prise de mifépristone
- évaluation psychosociale de la patiente
- pas d'anémie ou d'anomalie de l'hémostase
DEDICACAL
89
Mesures associées à l'IVG (7)
```
P° allo-immunisation
PEC douleur
ABP si FdR ou chir++
Contraception à débuter dès le lendemain
Déclaration anonyme à l'ARS
PEC sociale et psychologique
Consult de contrôle entre J15 et J21
```
PPP ACDC
90
Stratégie thérapeutique de l'IVG
Grossesse inf 7SA, 2 méthodes sont possibles, y compris la med en ville
Grossesse 8-9SA, les 2 méthodes sont possibles, chir+++
Grossesse 10-14SA: chir+++, meds non recommandée
91
Complications de l'IVG communes aux 2 méthodes (6)
```
Échec-rétention
Infection: endometrite/salpingite
Hémorragie: perop ou pdt expulsion
Psy: tjrs proposer soutien psy
Allo-imm: Ig antiD si Rh neg
Diminution de la fertilité: par synéchies, béances ou lésions de l'endomètre
```
92
Indications d'une IMG
Pas de limite de temps, possible jusqu'au terme
Mise en péril grave de la santé de la mère si poursuite de la grossesse
Forte proba que l'enfant soit atteint d'une patho incurable (triso, muco...)
93
Modalités de réalisation d'une IMG
Demandée par les parents, pas par le médecin !
Évaluation de la demande par centre pluridisciplinaire de dg anténatal
Certificat médical attestant du risque pour la mère et le foetus par 2 médecins
Si foetus viable: foeticide in utero: anesth+KCl
Décl de l'acc par mifépristone et misoprostol
Déclaration anonyme d'IMG au directeur d'établissement
Déclaration d'enfant né sans vie
PEC psycho des parents
94
PEC d'un lymphoedème post-curage axillaire
Manche de compression la journée
Kinésithérapie du membre sup avec drainage lymphatique et élévation
Antisepsie précoce des plaies, éviter les ponctions veineuses
MHD
-ne pas dormir sur ce bras
-pas d'expo au soleil ou à la chaleur
-pas de port de charge lourde sur le bras
-éviter tabac et alcool
