Ortho Flashcards
Interpréter une radio pour toute fracture
ETUDE DU TRAIT DE FRACTURE=rupture de la corticale
- niveau de la Fc: ext/int, sup/inf, 1/3prox/dist….
- trait articulaire ou extra-articulaire+++
- direction du trait: horizontal/vertical/oblique
- type de trait: simple ou complexe (spiroïde, refends)
ETUDE DU DÉPLACEMENT
- le déplacement est celui du fragment distal!!!
- repérer où devrait être le fragment, et où il est situé maintenant
RECHERCHER UNE LÉSION ASSOCIÉE/TERRAIN
- déminéralisation ostéoporotique, arthrose…
- évaluer l’engrènement=stabilité de la Fc
- rechercher une comminution=plus de 3 fragments par position
- rechercher une atteinte articulaire associée
- rechercher une autre fracture osseuse
Bilan clinique devant tout trauma/fracture
ATCD de Fc, autonomie, main dominante, DB
Meds (asp-AVK-ADO), heure du dernier repas
Heure, méca lésionnel, trauma
Douleur, craquement audible, impotence fonx
Examen bilat comparatif
Examen des axes vitaux: HD, respi, neuro
Déformation évocatrice d’un déplacement, douleur à la palpation
Rechercher syst lésions:
-cut: ouverture, plaie, SAT/VAT, collection
-vasc: pouls distaux, HD
-neuro: déficit SM
-os: autre Fc (poignet si chute!)
-tendon/G
Schéma daté signé
Bilan de chute: étio, FdR de chute, évaluation de l’autonomie
Complications de l’immobilisation/du plâtre (6)
Déplacement secondaire Infection sous plâtre TVP/EP Sd des loges Compressions nerveuses/vasc/cut Complication du décubitus si allitement
Complications tardives d’une fracture (4)
Neuroalgodystrophie Pseudarthrose Cals vicieux Enraidissement séquellaire \+/-arthrose si fc articulaire \+/-OATF si fc ESF ostéosynthésée
Classification de Cauchoix et CAT
STADE 1: plaie simple, suture possible sans tension
Donc suture puis tt identique à une fc fermée
STADE 2: plaie large, avec décollement ou contusion, suture possible avec risque de necrose secondaire
Enclouage ou fixateur externe
STADE 3: plaie avec perte de substance, suture impossible
Ostéosynthèse par fixateur externe
Sd de loges
Oedème avec loges tendues et peau luisante par hyperpression
DOULEUR INTENSE à la palpation et la flexion des extrémités, résistante à la morphine!!
DÉFICIT NEURO: hypoesthésie, parésie
PERSISTANCE des pouls+++
Aucun examen, urgence thérap extrème
Ablation du plâtre, appel chir
Aponevrotomie décharge au bloc en urgence
Surjet d’attente: refermer progressivement sur 4-5J
Crush syndrome
=syndrome d’ischémie-reperfusion
Défaillance multiviscérale:
- IRA oligo-anurique avec myoglobinurie (NTA)
- SDRA
- défaillance cardio-circulatoire, choc (TdR)
- acidose métabo
- hyperK, rhabdomyolyse
RHE+++:
- hyperK: gluconate de Ca/kayexalate/glucose-insuline
- choc hypovol: remplissage
- rhabdomyolyse: épuration extra-rénal?
Quand évoquer une embolie graisseuse
Fc d’un os long chez le jeune
Intervalle libre 24h-48h+++
Brutal: fièvre, OAP, SDRA, tbles conscience, CIVD
Mortalité sup 80%
IOT, RHE, tt CIVD
Prévention par PEC précoce
Physiopath des fc de l’extr distale du poignet
Chute en avant=flexion modérée du poignet+pronation
Donc bascule post
Chute en arrière=flexion intense+supination
Donc bascule ant
Fractures de l’extr distale du radius: classification
FRACTURES À DÉPLACEMENT POST+++
Sus-articulaires:
-Pouteau-Colles: trait de Fc transversal métaphysaire simple
-Gérard-Marchand: arrachement associé de la styloïde ulnaire
Fractures articulaires: simple ou complexe
FRACTURES À DÉPLACEMENT ANT
Sus-articulaires: Goyrand-Smith
Articulaires: Leteneur
Signes cliniques particuliers à rechercher dans les fc de l’extr distale du radius
Douleur vive, impotence, craquement audible lors du trauma
Douleur à la palpation de la styloïde radiale
Aspect déplacement post:
- profil: aspect dos de fourchette
- face: aspect main botte radiale, translation externe de la main
Aspect déplacement ant: aspect ventre de fourchette
Fracture de Pouteau-Colles à la radio
FACE:
- trait de fracture extra-articulaire, métaphysaire, simple, transversal
- déplacement: horizontalisation de la lugne bistyloïdienne
- tassement externe et ascension de l’épiphyse radiale
- index radio-ulnaire inf nul ou positif
- signes négatifs: styloïde normale, os du carpe normaux
PROFIL
- trait de fracture linéaire oblique en bas en avant
- comminution corticale postérieure
- absence de refend articulaire
- bascule postérieure de l’épiphyse radiale
- horizontalisation de la glène radiale
- engrènement postérieur
Rechercher une déminéralisation diffuse ostéoporotique
Fracture de Goyrand-Smith à la radio
FACE
- bascule antérieure de l’épiphyse distale
- tassement antéro-externe de l’épiphyse radiale
- index radio-ulnaire nul
PROFIL
- trait de fracture oblique en haut en avant
- comminution corticlae postérieure
- exagération de la bascule antérieure de la styloïde radiale
- absence d’engrènement donc instabilité
Rechercher déminéralisation diffuse ostéoporotique+++
Bilan complémentaire d’une fracture
RADIOS+++
+/-TDM
NFS P gly iono-u-créat TP TCA ECG +/-Rxtho
Groupe-Rh-RAI
Cs anesth
Traitement des fc de l’extr distale du radius
Hospit en U, en chir ortho
Maintient à jeûn, bilan préop, consentement et info
VVP
Retrait des bagues !!!
Paracétamol, immobilisation+++: poignet surélevé, attelle
TT CHIR
- RÉDUCTION au bloc en U manuelle par chir sous AL ou AG, contrôle radio avant et après réduction
- OSTÉOSYNTHÈSE: embrochage percut si dépl post, plaque-vis si dépl ant, fixateur externe si fc externe ou comminutive
- IMMOBILISATION par manchette simple 6S si Pouteau-Colles simple, sinon BAPB 3S puis manchette plâtrée 3S
TT ORTHO
Seul ssi Fc non déplacées: immobilisation 6S: BAPB 3S puis manchette plâtrée 3S
Coude 90°, poignet en position neutre, enlever bagues
Articulation métacarpo-phalangiennes libre, pince possible
RÉÉDUC ET KINÉ
Mobilisation précoce des doigts dès J1 par patient seul
Sous plâtre: mobilisation des articulations sus/sous-jacentes quotidiennes
Kiné à poursuivre 2S après ablation de plâtre
Certificat médical initial +/- arrêt de travail
Éducation du malade sous plâtre: remettre fiche écrite
Recherche et correction des Fc de chutes++
Hospit 48h puis surv J7 J14 J21 J45 avec rx de contrôle à chaque cs
Ablation des broches à 6S
Surv plâtre
Ppal fc de risque de fc du fémur
Ostéoporose
Classification de Garden
Évalue le risque de lésion de l’a. circonflexe dans les Fc du col du fémur
UNIQUEMENT POUR LES FRACTURES CERVICALES (intra-caps)
GARDEN1=Fc en coxa valga Angle CC'D sup 135 Déplacement tête fémorale vers le haut Verticalisation des travées osseuses Engrènement du foyer de fracture
GARDEN2=fc non déplacée
Angle CC’D N
Obliquité des travées osseuses normale
Engrènement du foyer de fracture
GARDEN3++=Fc en coxa vara Angle CC'D inf 125° Déplacement tête fémorale vers le bas Horizontalisation des travées osseuse+++ Absence d'engrènement, comminution post Persistance d'un pont capsulo-synovial post-inférieur
GARDEN4=fc en coxa vara désolidarisée
Idem Garden3
Retour des travées osseuses dans l’axe du col+++
Classification de Ender
=évalue le risque d’instabilité d’une fc du fémur en f° du trait de fracture
UNIQUEMENT POUR LES FC TROCHANTERIENNES (extra-caps)
Plus le trait est bas, plus le pronostic est mauvais
FRACTURES STABLES: basi-cervicale, pertroch simple
FRACTURES INSTABLES: pertroch complexe, intertroch, sous-troch, troch-diaphysaire
Fc du fémur à la radio
Bassin de face, hanche de face rotation interne 10° en traction axiale, profil chirurgical d’Arcelin
TRAIT DE FRACTURE: cervical ou trochantérien, simple ou refends, direction
DÉPLACEMENT de la tête osseuse, classification de Garden: travées osseuses, angle CC’D
LÉSIONS ASSOCIÉES: engrènement, comminution, persistance ou non d’un contact capsulo-synovial, fc associée
Bilan paraclinique d’une Fc de hanche
RADIOS STANDARDS+++
+/-TDM
NFS P gly iono-u-créat Gpe Rh RAI cs anesth TP TCA ECG Rxtho
Complications des fractures cervicales du fémur
Ostéonecrose aseptique de la tête fémorale+++
Pseudarthrose aseptique du col fémoral
Coxarthrose post-trauma
C° de l’arthroplastie de hanche: luxation mécanique de la prothèse, descellement de la prothèse, infection, cotyloïdite
Complications des fractures trochantériennes du fémur
Cals vicieux++
Démontage de l’ostéosynthèse
OATF et pseudarthroses très rares
3 signes cliniques de la déformation que l’on recherche dans une Fc de l’extr sup du fémur
Raccourcissement du membre
Rotation externe
Adduction
Stratégies thérapeutiques des fractures du fémur
FC TROCHANTERIENNES: réduction + ostéosynthèse
FC CERVICALES
- Garden 1 ou 2: ostéosynthèse
- Garden 3 ou 4: réduction + ostéosynthèse ou arthroplastie si sup 65ans
PEC d’une fc du femur
Hospit en U en chir ortho
Maintient à jeûn, VVP, cs anesth, bilan préop
Antalgiques, immobilisation +/- traction
TTT CHIR
-conservateur=ostéosynthèse: réduction du déplacement et contention i terne du foyer de fracture
-non conservateur=arthroplastie de hanche
!!!PTH ssi jeune ou coxopathie préexistante
Stratégie thérapeutique selon localisation
RÉÉDUC ET KINÉ
- renfort musculaire isométrique
- lever (dès J1!!) et reprise de l’appui précoce (dès J3!!)
- apprentissage des positions luxantes interdites
P° des complications du décubitus
AT
Éducation du patient porteur de prothèse
+/-ODM, p° du sd post-chute
Surv clinique, Pq 2x/S sous HBPM, rx à 48h puis à la sortie
Éducation du patient porteur de prothèse de hanche
Éviter de s’accroupir, faire ses lacets
P° et ttt de tout épisode infectieux
Proscrire toute injection IM du côté de la prothèse
Cs en U si dlr de hanche/fièvre
Education du patient sous plâtre (6)
SNIFCC
INFO orale et écrite, remettre FICHE écrite
NE PAS gratter, mouiller, s’appuyer, cogner
IL FAUT surélever le membre, mobiliser les extrémités, contractions isométriques
SURVEILLER sensibilité et motricité distales, coloration des extrémités, plâtre
CAT si douleur/oedème/paresthésie/cyanose/fièvre/écoulement: cs aux urgences immédiate
CONTRÔLE clinique à H48, radio immédiate puis 1x/S
Suivi d’un plâtre
Contrôle syst à 48h
Puis 1x/S jq retrait du plâtre
Classification de Salter et Harris
=classe les Fc du cartilage de croissance=épiphysaires
PALETTE HUMÉRALE ET CHEVILLE
TYPE 1: décollement épiphysaire pur, PAS de trait de Fc+++, pronostic excellent, ttt ortho
TYPE 2: décollement épiphysaire partiel, trait de fc MÉTAPHYSAIRE=extra-articulaire, pronostic bon, ttt ortho
TYPE 3: décollement épiphysaire partiel, trait de fc TRANSÉPIPHYSAIRE=articulaire, pronostic bon si réduction parfaite, ttt chir
Fc de Tillaux (cheville)
TYPE 4: pas de décollement épiphysaire, trait de fc TRANS-MÉTAPHYSO-ÉPIPHYSAIRE, prono réservé, ttt chir
Fc de Mac Farland (cheville)
TYPE 5: COMPRESSION du cartilage de croissance, pas de trait de fc, prono grave
Types de fractures spécifiques de l’enfant
Fractures épiphysaires (20%): Salter et Harris, épiphysiodèse post-traumatique
Fractures métaphysaires: fc en motte de beurre
Fractures diaphysaires: fc en bois vert, déformation plastique, fc sous-périostée
Sd de Silvermann
Fc pathos: tumeur osseuse, rachitisme…
Épiphysiodèse post-traumatique
=blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse
- épiphysiodèse périph: tble statique avec déviation angulaire
- épiphysiodèse centrale: inégalité de longueur des membres
Radio à 6M indispensable !!!
Fracture en motte de beurre
=fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse
Bourrelet osseux, sur extr inf du radius+++
Image condensée en regard d’une soufflure de la corticale
Travées osseuses métaphysaires en bouées circonférentielles
Prono excellent
Tt ortho seul: manchette ou botte plâtrée 3S
Classification de Lagrange et Rigault
=classification des fc supra-condyliennes de la palette humérale chez l’enfant
Stade 1: fc non déplacée, en bois vert
Stade 2: déplacement post minime, périoste intact
Stade 3: déplacement post avec translation, périoste intact
Stade 4: déplacement majeur avec perte de contact, rupture du périoste post++
Fc de la palette humérale chez l’enfant: spés cliniques
Douleur à la face post du coude
Impotence fonx totale du MS
Craquement audible lors du trauma
Attitude typique avec coude demi-fléchi en pronation
Élargissement antéro-post (saillie de l’olécrâne)
Raccourcissement de l’avant-bras
Douleur exquise à la palpation de la palette humérale
Repères osseux du coude conservés+++
Conservation de la mobilité passive du coude
Schémat daté signé, rechercher lésions associées, interrog etc.
Fc de la palette humérale chez l’enfant à la radio
Coude face+profil+3/4
FACE: trait de Fc sus-articulaire (extra-art), supra-condylien
PROFIL: oblique en bas en avant, rupture du sablier radiologique+++, déplacement postérieur+++
Stratégie thérapeutique des Fc de la palette humérale de l’enfant
SUPRACONDYLIENNES À DÉPLACEMENT POST
- STADE 1: BAPB seul 90° 4S
- STADE 2: réduction/immobilisation par Blount 4S
- STADE 3: réduction/Blount 4S ou ostéoS-BAPB 90° 6S
- STADE 4: réduction/ostéoS-BAPB 90° 6S
SUPRACONDYLIENNES À DÉPLACEMENT ANT
- non déplacée: BABP 60°
- déplacée: réduction sous AG, ostéoS, BAPB 90° 4S
Immobilisation par méthode de Blount
Dans les fc de la palette humérale chez l’enfant
Coude en hyperflexion 120°
Écharpe au cou
4S
C’est une alternative au BAPB 90° 6S
Types histos de tumeurs osseuses selon l’âge du patient
MALIGNES
Jeune: sarcome d’Ewing, ostéosarcome
Adulte: chondrosarcome, tumeur à C géantes
BÉNIGNES
Jeune: ostéochondrome, ostéome ostéoïde, fibrome non ossifiant
Adulte: kyste anévrismal
Types histos de tumeurs osseuses selon la localisation
DIAPHYSE: sarcome d’Ewing++, chondrosarcome, chondrome
MÉTAPHYSE: ostéosarcome, la plupart des autres tumeurs
ÉPIPHYSE: tumeurs à C géantes, chondroblastome
Exploration d’une tumeur osseuse
Radios standards: benign/maligne
VS CRP PAL: augmentés si tumeur maligne
NFS Ca EPP: recherche myélome
Biopsie osseuse+++ après l’IRM!! sous 8J
Extension:
- TDM injectée: ext à l’os, lésion corticale, calcifications
- IRM gado: ext aux parties molles
- PET scan 18F-FDG, scinti os+++, TDM tho+++, écho abdo, BOM
Ostéochondrome
Tumeur bénigne du cartilage de croissance
Chez l’enfant/ado, fréquent++
Image d’addition sessile ou pédiculée de siège métaphysaire!
CAT: surv, exérèse chir si risque dégénératif
Ostéome ostéoïde
Tumeur bénigne
Ado++, douleurs localisées, sensibles à l’aspirine++
Petite lésion lytique, sclérose réactionnelle en cocarde
Surveillance, exérèse chir si possible
Ostéosarcome
Tumeur maligne
Adulte jeune
Lyse corticale importante, contkours flous, métaphysaire (genou++)
Bilan d’ext+++: scinti, TDM thx
Tt chir: éxérèse monobloc au large de la lésion
Chimio néoadj ET adj
Surv au long cours
Sarcome d’Ewing
Tumeur dérivée de C neuroectodermiques issues des crêtes neurales
Enfant et ado, siège diaphysaire ou os plats
Lésion lytique floue, réaction périostée en bulbe d’oignon
Cytogénétique syst++: recherche t(11;22)
Biopsie pour DG++ sur biologie moléculaire: transcrit de fusion impliquant le gène EWS
Signes radios orientant vers une Fc vertébrale patho (7)
Localisation au dessus de T4 Rupture de la corticale Fc asymétrique, hétéroG, en galette Atteinte de l'arc postérieur: lyse d'un pédicule (vertèbre borgne) Atteinte d'un mur post: recul, c° neuro Atteinte des parties molles Épidurite+++
Germe le + fréquent des panaris
Staphylocoque aureus
3 stades du panaris, et signes cliniques
Stade inflammatoire: douleur modéré, pas de signes G, signes inflamm locaux
Stade collecté: douleurs intenses pulsatiles insomniantes, fièvre, collection, ADP
Stade compliqué: + fistulisation/phlegmon/ostéite/arthrite…
Localisation des panaris
Cutanés: péri-unguéaux, sous-unguéaux+++, en bouton de chemise (communique avec les parties molles sous-cut)
Sous-cuts: pulpaires++, face dorsale des doigts
Traitement d’un panaris
TT MÉDICAL si stade inflammatoire
- pansements et bains antiseptiques pluriquotidiens+++
- antibiothérapie
- antalgiques
TT CHIR si échec du tt med à 48h ou stade collecté ou compliqué
-1er temps explo puis parage des tissus nécrosés
-lavage abondant au sérum phy, pvt locaux pour bactério!!!
-recherche et ablation d’un corps étranger+++
-cicatrisation dirigée et immobilisation transitoire du doigt en p° de f°
ABT inutile
Cs de contrôle à 48h!!!, rééduc, AT, SATVAT, éducation
3 stades du phlegmon=ténosynovite et clinique correspondante
Stade inflammatoire: douleur diurne, pas de fièvre, douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine+++, et à l’extension passive des doigts
Stade collecté: douleur insomniante pulsatile, fièvre, main en pronation et crochet irréductibles des doigts+++, oedème+++, ADP
Stade compliqué=necrose du tendon: rupture tendineuse, disparition du crochet
Ttt d’un phlegmon
Urgence chirurgicale!
TT CHIR!!!
- mise à plat de la gaine, pvt bactérios++
- lavage abondant, parage des tissus nécrosés, ablation d’un CE
- cicatrisation dirigée
- immobilisation du doigt en position de f°
ABT probabilistes après pvts peropératoires, second adaptés à l’ABG
Augmentin IV puis PO
Quoi évoquer devant un panaris chez un valvulopathe ?
Endocardite infectieuse avec faux-panaris d’Osler
Bilan clinique d’une luxation de l’épaule
Douleur intense, impotence fonctionnelle
Ex bilatéral comparatif
Attitude des traumatisés du MS
Attitude vicieuse avec bras en abduction/rotation externe
Signe de l’épaulette=saillie de l’acromion
Coup de hache externe=deplacement interne de la tête
Comblement du sillon delto-pectoral
Élargissement antéro-post de l’épaule
Vacuité de la glène, vide sous-acromial antérieur
Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde
Signe de Berger=irréductibilité de l’abduction-rotation externe+++
Bilan des lésions associées (nerf circonflexe, fc de l’humérus, rupture de coiffe des rotateurs)
Quelles manoeuvres pour explorer une tendinite du sus-épineux ?
Manoeuvre d’abduction passive=de Neer
Manoeuvre de résistance contrariée à l’abduction=Jobe
Testing des muscles de la coiffe des rotateurs
Sus-épineux: Jobe=abduction contrariée
Sous-épineux: test de Patte=RE contrariée
Sous-scapulaire: rotation interne contrariée=lift-off
Long biceps: flexion contrariée de l’avant-bras=palm-up test
SdG d’une entorse du genou (3)
Choc rotulien=hémarthrose précoce
Recurvatum à l’extension
Pouls poplité
Dg positif de rupture du LCA
IRM T2 fatsat
Fragment tibial antérieur horizontalisé en hypersignal T2+++
Fragment fémoral postérieur en hypersignal T2 avec perte de parallelisme
Classification des lésions méniscales du genou de Trillat
Stade 1: fissure verticale postérieure, en arrière du LLI
Stade 2: extension vers l’avant, forme une anse de seau (à rechercher à l’IRM)
Stade 3: luxation permanente de l’anse de seau dans l’échancrure intercondylienne
Signes cardinaux de Trillat (4)
=sd méniscal
Douleur à l’interligne articulaire
Hydarthrose récidivante=épanchement intra-articulaire
Blocages aigus: ext complète de la jambe impossible
Sensation d’instabilité: dérobement du genou
Testing meniscal
Cri de Oudard: douleur à la palpation de l’interligne medial à l’extension du genou
Grinding test: décubitus ventral, compression axiale de la jambe, lésion si douleur lors de la rotation interne ou externe.
Manoeuvre de Mac Murray: décub dorsal, genou flexion, lésion si ressaut à l’extension en valgus-rotation interne.
NPO palpation interligne, choc, ligaments et rotule…
Ttt des lésions méniscales du genou
Ttt chir sous Arthroscopie
- 1er temps explo: localisation, étendue, rupture LCA, gonarthrose
- geste thérapeutique le + conservateur possible: suture méniscale++ ou méniscetomie partielle.
Critères d’Ottawa (6)
=pour indication de radio sur entorse de cheville
Âge inf 18 ou sup 55
Impotence: incapacité à l’appui ou de faire 4 pas
Douleur à la palpation du 5è méta
Douleur à la palpation de la malléole postéro-interne
Douleur à la palpation de la malléole postéro-externe
Douleur à la palpation du naviculaire
Sdg d’une entorse de la cheville (6)
Impotence fonx totale, immédiate, persistante
Craquement audible lors du trauma
Notion de déboitement lors du trauma
Ecchymoses externes
Hématome malléolaire en oeuf de pigeon
Baillement tibio-talien spontané
2 types de boiterie chez l’enfant
Boiterie de Tredelenburg=bascule du tronc et des épaules au-dessus du mbre patho=hanche
Boiterie d’esquive=réduction du temps d’appui sur le membre atteint à visée antalgique=tout sauf la hanche
CAT devant une boiterie de l’enfant
1-éliminer une cause évidente: recherche trauma, fièvre, examen des pieds et des chaussures
2-bilan de 1ère intention: NFS CRP (arthrite septique) et Rx standards (Fc, épiphysiolyse)
3-écho de hanche: synovite ou arthrite septique
4-scinti: ostéochondrite primitive (hypofixation lacunaire)
5-si tout normal, synovite bénigne
Différentes options devant toute fracture
Traitement fonctionnel
Traitement orthopédique
Traitement chir
Rfx examen du genou
Bilatéral comparatif
Debout et couché
