Hémato Onco Flashcards
Suspecter un SMD devant ?
Anémie macrocytaire arégénérative
Pancytopénie fréquente
SMG
Étios des SMD
Primitifs idiopath+++
Secondaires=ceux de LAM secondaire
- RCT, IS
- toxiques: tabac, …
- hémopathies: SMP, …
- T21, Fanconi
DG+ de SMD
MYÉLOGRAMME++ avec coloration de Perls
- moelle riche avec prédominance des lignées myéloïdes
- excès de blastes médullaires
- anomalies morphos=dysmyélopoïèse
- -dysérythropoïèse: asynchronisme, sidéroblastes (Perls)
- -dysgranulopoïèse: anomalies de segmentation, hypogranulation…
- -dysmégacaryopoïèse: micromégacaryoC, hypolobés…
Définition d’une anémie réfractaire
Définition d’une anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB)
Définition d’une anémie réfractaire sidéroblastique
Définition d’une leucémie myélomonocytaire chronique
Anémie avec au myélo:
-blastes inf 5%
-sidéroblastes inf 15%
Rechercher mutation 5q-
Anémie avec au myélo:
- blastes 5-20%
- acutisation fréquente et rapide en LAM
Anémie avec au myélo:
- blastes inf 5%
- sidéroblastes sup 15% en couronne
Hyperleucocytose avec myélemie et monocytose prédominante + SMG
Si anémie avec blastes sup 5% au myélo ?
Anémie réfractaire avec excès de blastes
Type 1 si 5-10%
Type 2 si 10-20%
C° ppale de SMD
Transformation en leucémie aiguë myéloblastique+++
Taux de blastes au myélo dépasse les 20%
Durée de la transformation définie par score pronostique IPSS+++
Penser aussi à l’hémochromatose post-transfusionnelle!!!
Pronostic d’un SMD
Score IPSS+++
Caryotype++
Mutation 5q- = bon pronostic
PEC d’un SMD
RCP PPS
TTT SYMPTO si besoin: CGR itératives+chélateur de fer, Pq, ABT-isolement
TT CURATIF: haut risque!!
- allo-greffe de C souches hématopoïétiques
- agents déméthylants (azacytidine)
- chimio intensive type LAM
100%, soutien psy, soins palls
Surv clinique, sd tumoral, NFS-P avec frottis, myélos
Surv de transfusion
Étios des LAM secondaires
20% des LAM
Adulte+++ Toxiques: benzène, solvants, tabac Radioth et chimioth SMP: LMC++, Vaquez T21, Fanconi
Différences cliniques entre LAM et LAL
LAM: adulte+++, extension cutanéo-muqueuse, HSMG
LAL: enfants+++, ext HSMG, neuro, ORL, testicules, sd cave sup, os
2 signes cliniques des LA
Sd d’insuffisance médullaire: sd anémique, hémorragique, infectieux
Sd tumoral: extension!!
SdG d’une LA (6)
Celles de l’insuff médullaire: fièvre!! (Neutropenie fébrile), anémie mal tolérée, sd hémorragique
CIVD
Sd de lyse tumorale: IRA/hyperK/hyperuricémie/hypoCa/acidose
Leucostase cérébrale ou pulmonaire: confusion, DRA
DG positif de LA
NFS-P-frottis:
- BLASTES circulants+++, corps d’Auer, hiatus de maturation
- anémie normoC arég, hyperleuco, neutropénie, thrombopénie
PONCTION MÉDULLAIRE sur MYÉLOGRAMME+++
- cytologie: infiltration blastique sup 20%+++, moelle riche, hiatus de maturation
- immunophénotypage: CD13 et CD33 pour LAM
- caryotype: anomalies chromosomiques fréquentes=marqueurs pronostiques
- analyse cytochimique: activité MPO: + si LAM, - si LAL
- biomol=PCR/FISH: translocations
5 examens à réaliser sur un myélo pour classer une LA
Cytologie Immunophénotypage Cytochimique Cytogénétique=caryotype Biologie moléculaire
Marqueurs myéloïdes et lymphoïdes pour classer une LA
Myéloïdes: CD13 et CD33: LAM
Lymphoïdes:
- B (CD 19-20-22-10)
- T (CD 1-2-3-5-7)
Évaluer le retentissement d’une LA (5)
LDH=marqueur tumoral
Recherche foyer infectieux: VS CRP ECBU hémocs rxtho copros pvts gorge pano dentaire
CIVD: DD TP TCA Fg PDF FO
Sd de lyse tumorale: iono-u-créat, Ca, Phosphate, acide urique
Atteinte méningée: PL (après correction de la CIVD!!!)
Sd de lyse tumorale avec ttt
=secondaire à la lyse des blastes À L'INITIATION DU TTT !! IRA par NTA Hyperuricémie++ Acidose Hyperkaliémie Hypocalcémie Hyperphosphorémie
Hyperhydratation parentérale+++ avec surv diurèse et iono 3x/J
Hypo-uricémiants
Déroulement de la chimio dans les LA
PHASE D’INDUCTION: objectif: rémission complète (bastes sanguins inf 5%)
PHASE DE CONSOLIDATION
PHASE D’INTENSIFICATION
PHASE D’ENTRETIEN
Ttt d’une LAM 3
Urgence vitale
Corps d’Auer en fagots
CIVD brutale classique
Association Chimiothérapie ou Arsenic avec Acide transrétinoïque (ATRA)
Plus de 90% de remission
Définition de la LLC
Prolifération monoclonale de Ly B matures
Bilan clinique de LLC
Vieux+++
Expos toxiques, chimios
Sd tumoral:
- POLYADP+++: superficielles multiples bilats mobiles indolores non inflamm non compressives
- HSMG
Sd d’insuff médullaire
DG positif de LLC
NFS P: HYPERLYMPHOCYTOSE
Frottis: lymphocytes MATURES
Immunophénotypage des Ly circulants+++:
- marqueurs B positifs: CD19+, CD20+
- monoclonalité=restriction des chaînes légères
- marqueurs CD5+ augmentés
- expression des IgM de surface
- score de Matutes sup 4/5
Evaluation du retentissement de la LLC (4)
EPP: hypogammaglob, pic monoclonal en gamma
Bilan d’hémolyse: hapto-bilirubine, Coombs direct et indirect, test d’élution
Dosage LDH/B2-microglobuline
Caryotype lymphocytaire
(Myélo inutile dans LLC)
Évolution de la LLC
Non curable!!
Évolution chronique, rémission complèete sous traitement
Mais risque important de rechutes
4 complications de la LLC
INFECTIEUSES: hypogamma=déficit humoral=infections à germes encapsulés (pneumoQ)
AI: AHAI, PTAI
INSUFF MÉDULLAIRE
SYNDROME DE RICHTER=transformation en lymphome non hodgkininen
Classification de Binet
=pronostic de la LLC
STADE A: moins de 3 GGL, Hb sup 10 et P sup 100
Survie 10-12ans, abstention thérap+++
STADE B: au moins 3 GGL, Hb sup 10 et P sup 100
Survie 5-7ans, ttt si forme évolutive
STADE C: indiff, Hb inf 10 OU P inf 100
Survie 2-4ans, chimiothérapie
NPC avec Ann Arbort des lymphomes
Surveillance d’une LLC non traitée (3)
Hémogramme
LDH
EPS
Définition du lymphome non hodgkinien
Proliéfration lymphoïde monoclonale de Ly B ou T dans ganglions
=/ LLC ou seulement LB et moelle
Ppaux signes cliniques de LNH
AEG, prurit
Adénopathie compressive
DG+ de LNH
BIOPSIE GANGLIONNAIRE AVEC EXAMEN HISTO+++
- prolifération monoclonale de Ly matures, modif de l’architecture gglr
- IHC: marqueurs pan-B (CD 19-20) et pan-T (CD 3-5-7)
- analyse morphologique: précise le type
- cytogénétique et caryotype
- congelation syst pour études ultérieures!!!
Bilan d’extension des lymphomes (6)
Ex ORL: extension à l'anneau de Waldeyer Rxtho F+P: ADP médiastinales TDM CTAP injecté: ADP PET-scan: hyperfixation du 18-FDG si tissu hypermétabolique BOM et NFS P: envahissement médullaire PL syst
Bilan du terrain des lymphomes
LDH-B2microglobuline VS CRP Fg EPP et alb Caryotype Séro VIH EBV VHB VHC +++!!!
Classification de Ann-Arbor modifiée des lymphomes
Stade 1: 1 seul ggl
Stade 2n: au moins 2 ggl du même côté du diaphragme
Stade 3n: atteinte gglr des 2 côtés du diaphragme
Stade 4: atteinte extra-gglr
NPC avec Binet des LLC
Lymphomes indolents vs agressifs
INDOLENTS LNH folliculaire++ LNH à C du manteau LNH lymphoblastique LNH du MALT
AGRESSIFS
LNH à grandes cellules B++
LNH de type T
LNH de Burkitt
Définition de la maladie de Hodgkin
Hémopathie lymphoïde avec prolifération de C de Reed-Sternberg=C géantes multinucléées d’origine LB
Ppaux signes cliniques de maladie de Hodgkin
Sueurs nocturnes abondantes
Prurit
AEG
ADP superficielles+++ indolores mobiles fermes non inflamm
ADP profondes rarement compressives
Rechercher anneau de Waldeyer à l’ex ORL
Dg+ de maladie de Hodgkin
BIOPSIE GANGLIONNAIRE AVEC EXAMEN HISTO+++
- cellules de Reed-Sternberg, destruction de l’architecture gglr
- IHC: marqueurs des cRS: CD15+, CD30+
- analyse morphologique: C géante plurinucléolée, ctp basophile abondant composant 10% de la tumeur
- cytogénétique et caryotype
- congelation syst pour études ultérieures!!!
1 sérologie à ne jamais oublier en cas de découverte de lymphome ?
Séro VIH
Signes cliniques évocateurs de polyglobulie de Vaquez
Signes d’hyperviscosité sanguine: céphalées++, lipothymies, vertiges, acouphènes, tbles visuels, neuropsy, paresthésies, prurit à l’eau, HTA
Érythrose faciale et des extrémités
SMG
FO: papilles rouges, veines dilatées irrégulières
Rechercher une cause de polyglobulie secondaire
- IRespC ?
- K rein?
- sd cérebelleux (hémangiome)
DG+ de polyglobulie
NFS P
Ht sup 54% (H) 47% (F)
Thrombocytose et hyperleuco associées évoquent une polyglobulie primitive
Mesure isotopique du volume globulaire total ssi doute sur l’Ht
Polyglobulie vraie si VGT sup 125%
Dg+ de maladie de Vaquez
Recherche MUTATION JAK2 V617F sur PnN circulants
Si négatif: rechercher une polyglobulie secondaire: gaz du sang, écho abdo et rénale
Complications de la maladie de Vaquez (5)
THROMBOSES artérielles et veineuses
HÉMORRAGIE: UGD++
HYPERURICEMIE: crise de goutte
IATROG due aux saignées: carence martiale
EVOLUTION+++: LAM, myélofibrose secondaire
PEC de la maladie de Vaquez
Hospit si complication
TT sympto=SAIGNÉES: objectif Ht inf 45%, sous contrôle tensionnel, compensation volumique NaCl!!!
Tt de fond= CHIMIOS++ si saignées mal tolérées
Tt des complications+++ (allopurinol=hypo-uricémiant!!!)
100%, bas de contention
Surv complications, NFS
DG positif de LMC
Caryotpype: chromosome Philadelphie=translocation t(9;22)
3 causes de fausses polyglobulies
Hémoconcentration
Thalassémie
Sd de Gaisbock
Définition du myélome
Prolifération médullaire monoclonale plasmocytaire
Conduisant à l’hyperproduction d’une Ig monoclonale
Bilan clinique du myélome
VIEUX
Douleurs osseuses diffuses+++: profondes, résistantes, recrudescence nocturne
AEG+++
Rechercher des c°+++
- insuff médullaire: sd anémique, hémorragique, infectieux
- ostéolyse: fc, hyperCa, compression medullaire
- amylose: macroglossie, insuff cardiaque, ecchymoses orbitaires
Pas d’ADP ni de SMG
DG+ du myélome (3)
VS sup 100 +++
EPP: hyperprotidémie, immunofixation, dosage pondéral++: baisse des Gglobulines polyclonales, pic monoclonal
BU, p°u des 24h de Bence-Jones, EPU, immunofixation
NB: BU neg car ne détecte que l’alb, pas les chaînes légères !!!
Rx squelette entier:
- lacunes=géodes à l’emporte-pièce+++
- déminéralisation diffuse (ostéopénie)
- fc pathos avec érosion de la corticale
Ponction médullaire pour myélo -moelle riche, plasmoC sup 10%+++, dystrophiques++ -immunophénotypage -caryotype Si négatif: BOM
Une fois le dg de myélome posé, quel bilan co ?
RETENT
NFS P frottis hémostase: anemie normoC arég, hématies en rouleaux, possible leucémie à plasmoC
Bilan rénal et PCa: IR, hyperCa, dosage des chaînes légères urinaires, EPU +/- écho rénale
IRM du rachis avec gado
Bilan infectieux si fièvre
TERRAIN/PRONOSTIC Albumine et B2microglobulinémie LDH CRP Caryotype Éléments de Salmon et Durie: Hb, Ca, radios, dosage pondéral
Bilan préchimio: iono-créat, ETT, ETO, CECOS, précort
Bilan prétransf
Si myélome à VS normale et sans pic à l’EPP
Myélome à chaînes légères
Complications du myélome
INFECTIION++
IR multifactorielle:
- IRA fonx
- néphropathie à cylindres myélomateux
- maladie de Randall=dépôts d’Ig monoclonale
- amylose AL
- Sd de Fanconi
OSSEUSE: hyperCa et Fc (tassements-vertébraux++)
HÉMATO: anémie, insuff médullaire
NEURO: compression médullaire, radiculaire, NP, hyperviscosité
AMYLOSE AL
Classification de Salmon et Durie
STADE 1: Hb sup 10, Ca inf 3, pas de lésion osseuse en radio, IgG inf 50g/L, IgA inf 30g/L
Survie 10 ans
STADE 2: entre les 2
Survie 5 ans
STADE 3: Hb inf 8,5 ou Ca sup 3, au moins 3 lésions osseuses, IgG sup 70, IgA sup 50
Survie 2 ans
Index pronostic international: 2 facteurs
Albuminémie
B2microglobulinémie
PEC d’un myélome
RCP, PPS, cs d’annonce
TT CURATIF ssi stade 2 ou 3
- chimio
- autogreffe de C souches du sang périph (sin inf 60ans+++)
Tt des complications+++: biphosphonates, antalgiques, vaccins…
Douleur, soins palls, 100%, soutien psy
Surv par EPP+++, clinique
Type de myélome le plus fréquent
Myélome multiple de type IgG
ADP dans les hémopathies malignes
LEUCÉMIES: dissémination hémato: ADP diffuses et symétriques
LYMPHOMES: dissemination lymphatique: ADP localisées asymétriques
Maladie de Walderstrom
Prolifération monoclonale médullaire lympho-plasmocytaire B produisant une IgM monoclonale
Sd d’hyperviscosité (mais pas de lésions osseuses !)
Sd tumoral
Sd d’insuff médullaire
EPP: pic beta ou gamma
Immunophénotypage: marqueurs B positifs
Myélo: envahissement lympho-plasmocytaire
Coombs: cytopénie AI
Polychimio
