Neuro 3 Flashcards
Caractériser une céphalée
Installation brutale/progressive Siège, irradiation, type, intensité (EVA) Évolution: durée, fluctuances... Facteurs aggravants ou soulageants Efficacité des ttt entrepris Retentissement socio-prof Signes associés: -nausées, vomissements, AEG, fièvre -tbmes vison, conscience, cervicalgies
Urgences à toujours rechercher devant une céphalée aiguë (5)
HM Méningite, méningo-encéphalite AVC HTIC sur processus expansif intra-cérébral (tumeur++) Crise aiguë hypertensive
Autres: intox CO, GAFA, Horton, hypogly…
Fréquent: migraine/sinusite++
Bilan clinique devant une céphalée
ATCD céphalées, FdRCV, cancer Prises meds!!, alcool, drogue Trauma, contage, voyage Caractériser la céphalée Rechercher des signes associés
Constantes!!: fièvre, PA, t°, gly capillaire, GCS
SdG!!:
-sd méningé: raideur de nuque, photophobie, purpura
-sd d’HTIC: céphalées, nausées-vomissements, BAV-diplopie, GCS
-localisation: pupilles+++, déficit SM, paresthésies, ROT, CBH
Étio: auscult TSA, FO, BAV, palpation sinus, palpation a. temporales!!
2 examens complémentaires systématiques devant une céphalée brutale
Autres examens selon contexte
TDM cérébrale non injectée
PL (même si pas de sd méningé ou de fièvre!)
+/-EDTSA, IRM cérébrale, VS CRP, HbCO
Étio et CAT d’une céphalée en coup de tonnerre
HM JPDC+++
TDM cérébrale non injectée
PL
Étio et CAT d’une céphalée avec sd méningé fébrile
Méningite infectieuse ou ME herpétique si tbles conscience
PL avec analyse du LCR
Si HTIC ou signes de localisation: TDM avant
Étio et CAT d’une céphalée avec HTIC
Processus expansif intra-crânien (tumeur, abcès, TVC si TDM N+++)
FO
IRM cérébrale
+/-angio-IRM
Étio et CAT d’une céphalée avec cervicalgie
Dissection d’une artère cervicale (carotide interne ou a. vertébrale)
Rechercher CBH
EDTSA
IRM cérébral
HNF en urgence
Étio et CAT d’une céphalée avec abolition du pouls temporal
Maladie de Horton
PPR
VS CRP
FO en urgence
Corticos IV
Céphalées de tension
Diffus, bilatéral, cervico-occipital++ En casque, impression de lourdeur Favorisé par le stress (pas l'effort!) Pas de signe associé Durée 30min à 7J Terrain anxio-dépressif
Pas d’examen complémentaire
Syndrome des traumatisés crâniens
Céphalées chroniques sans anomalie clinique ou paraclinique
En aiguë, rechercher HSD/HED/HSA donc TDM
Céphalées chroniques quotidiennes
Plus de 4h/j sans traitement
Présente plus de 15J par mois depuis plus de 3 mois
Sans substrat lésionnel ou sympto
Abus médicalenteux souvent associé, à rechercher!!
Terrain anxio-dépressif
Tt: AD tricyclique ou topiramate PO
Fc déclenchants de migraine
- sensoriels: lumière clignotante, bruit, odeurs
- aliments: chocolat, alcool, fromages
- hormonaux: règles (=migraine cataméniale), contraception
- psys: stress, détente brutale
Préciser les traitements en cours, recherche abus
Sd anxio-dépressif associé
Migraine sans aura: critères diagnostiques (5)
Durée 4 à 72h sans ttt
Au moins 2 critères: unilatéral, pulsatile, entrave l’activité, aggravé à l’effort
Au moins 1 signe d’accompagnement: nausée, vomissement, photophobie, phonophobie
Récurrence: au moins 5 crises
Examen clinique normal entre les crises
Migraine avec aura: critères diagnostiques (4)
Au moins 1 trouble: visuel, sensoriel, phasique, moteur, tronc cérébral, rétinien
Au moins 2 critères parmi: au moins 1 symptôme unilat, installation progressive, durée de chaque symptôme de 5 à 60min, céphalée pendant l’aura ou après l’intervalle libre inf 60min
Récurrence: au moins 2 crises
Examen clinique normal en intercritique
PEC des migraines
Ambu, suivi long cours, hospit si crise inhabituelle ou état de mal migraineux (crise sup 72h)
ÉDUCATION
- recherche et éviction des fc déclenchants
- pas de tt préventif, rechercher abus meds
- rassurer et écouter le patient, inutilité des ex co
- éducation thérapeutique
- agenda des crises
CRISE: aspirine ou AINS en 1ère intention, sinon triptans++
CI triptans: coronaropathie+++, AVC, HTA, IHC, IRC
TT DE FOND ssi crises handicapantes, fréquentes
6M-1an: BB ou AD tricyclique
Soutien psy, asso de malades, PEC des FdRCV
Surveillance 1x/3M, agenda des crises++, conso d’antalgiques!
Étiologies d’une nevralgie du trijumeau
ESSENTIELLE: femme mûre, pas de lésion orga à l’imagerie
SEDONDAIRE: à redhercher syst+++
- tronc cérébral: SEP++, tumeur+, AVC wallenberg
- angle ponto-cérebelleux: neurinome du VIII, méningiome, choléstatome
- ganglion du gasser: zona du gg de gasser
- sinus caverneux: anevrisme carotide int, TVC
- base du crâne et massif facial: tumeur ORL, Fc
Critères de distinction entre nevralgie du trijumeau essentielle et secondaire (10)
Femme mûre vs non
Zone gachette vs pas de fc déclenchant
Toujours unilat, V2++ vs V1 ou simultané des 3 branches
Décharges électriques fulgurantes vs moins intenses
Pas de fond douloureux vs si
Pas d’hypoesthésie faciale vs si
Pas d’abolition du rfx cornéen vs si (V1)
Pas d’atteinte d’autres nerfs craniens vs si
Pas de déficit moteur ou de sd cérebelleux vs si
Pas d’examen co vs IRM+++
PEC d’une nevralgie du trijumeau
Ambu, long cours
MEDS en 1ère intention: carbamazépine+++ (Tegretol), progressif
BZD en attendant l’efficacité
CHIR en seconde intention
- thermocoagulation percutanée du ggl de Gasser, risque d’hypoesthésie séquellaire
- décompression vasculaire chir du V
TTT ÉTIO !!! si nevralgie secondaire
Surv NFS car risque d’agranulocytose due à carbamazépine
Algies vasculaires de la face
Homme jeune, déclenchées par l’alcool+++
Péri-orbitaire, unilat, toujours du mm côté
Déchirement ou brûlure
Intenses+++, intolérables
Signes associés: tbles végétatifs, CBH, larmoiement
Examen neuro intercritique normal
Crises quotidiennes à la même heure pdt une période de l’année
P° du risque suicidaire pdt i tervalle libre !!
Sumatriptan++ si crise en SC, oxygénothérapie 15min
Arrêt de l’alcool !
Fonctions du VIII
MOTEUR: occlusion palpébrale (rfx cornéen), muscles de l’étrier (rfx stapédien), muscles de la face: tempe et cervico-facial
SENSITIF: lobule, anthélix, tragus
Glandes lacrymales et salivaires
Différence entre PF centrale et périphérique
Centrale: inférieure seulement
Périph: sup et inf
Étios des PF périphériques
PF a frigore = idiopathique
- fréquente+++
- mais diagnostic d’élimination!!!
PF secondaire:
- zona, OMA, Lyme, listeriose
- AVC ischémique du TC (donc sd alterne)
- DB+++
- schwannome du VIII, tumeur parotidienne
- SEP
- fc du rocher, plaie de la face
Étios des PF centrales
=atteintes cérébrales hémisphériques
AVC du cortex moteur++
Tumeur intracranienne, abcès
Bilan clinique d’une PF, différencier centrale et périph
DB, FdRCV, VIH, atcd infectieux, profession AVK, tabac Heure d'installation, notion de trauma Reechercher signes neuros associés Examen ophtalmo!!: rechercher kératite Recherche étio!!
PF périph: inf+sup, pas de dissociation automatico-volontaire, rares signes neuros (sauf sd alterne), signes de Charles Bell+++
PF centrale: inf, dissociation automatico-V, signes neuros fréquents
1 examen complémentaire devant une PF centrale
IRM cérébrale en urgence
Ppale complication immédiate d’une PF, 3 c° à distance
Kératite+++
Hémispasme facial
Persistance ou récidive
Syncinésies faciales
PEC d’une PF
Hospit ssi PF centrale
PF périph a frigore: corticos: prednisone 15J 1mg/kg/j PO
+MA aux corticos
PF périph secondaire: ttt étio
SOINS OCULAIRES!!!: pansements, occlusion palpébrale nocturne, larmes artificielles, collyre antiseptique
RÉÉDUCATION: kiné pluriquotidienne, ortophonie
AT si poussière au travail
Éducation du patient: cs en U si oeil rouge, risque de séquelles
CS DE CONTRÔLE À J10 INDISPENSABLE: régression, c°
Si persistance, IRM
Tumeurs cérébrales gliales, non gliales, extra-cérébrales
GLIALES:
- astrocytome: pilocytique/diffus/anaplasique
- oligodendriome
- glioblastome
NON GLIALES
- lymphome cérébral
- ADN hypophysaire, crâniopharyngiome
EXTRA-CÉRÉBRALES mais intracrâniennes
- méningiome
- schwannome
Signes indicateurs de tumeur cérébrale
AEG, tumeur primitive
Signes d’HTIC
Signes focaux
Crises épileptiques
DG positif de tumeur cérébrale
TDM cérébrale injectée
Et IRM cérébrale avec injection de gadolinium
Biopsie cérébrale stéréotaxique si tumeur cérébrale primitive maligne ou méta d’un k indéterminé ou inaccessible
Ex anapath de la biopsie
1er dg différentiel d’une tumeur cérébrale, comment distinguer
Abcès cérébral
Hypersignal en diffusion++ à l’IRM
Gliomes de bas grades: astrocytome diffus et oligodendrogliome
Adultes Bien différenciée, pas hypervasc, pas de necrose Crise d'épilepsie++ HypoT1, hyperT2, non réhaussé au gado Transformation maligne 50%
Exérèse chir la + complète possible + radioth
Risque de récidive
Gliomes de haut grade: glioblastome et astrocytome anaplasique
Adulte
Hypervasc, necrose, haute malignité
Déficit neuro ou HTIC rapidement évolutive
Aspect en cocarde au T1gado: prise de contraste annulaire
Oedème péri-lésionnel
Mort très rapide
Chir, radioT, chimioT
Méningiome
Tuleur bénigne
Femme 70ans, souvent asympto
TDM: hyperdensité spont extra-parenchymateuses, attachée au méninges, épaississement de l’os en regard, PdC homoG et intense
Bon pronostic, guérison après exérèse chir complète
Tumeurs cérébrales de l’enfant
Astrocytome pilocytique
Médulloblastome
Épendymome du V4
Crâniopharyngiome
Traitement sympto d’une HTIC
Corticothérapie PO ou IV
Soluté hyperosmolaire: mannitol IV
Si hydrocéphalie: tt chir
- dérivation ventriculaire externe
- ventriculo-cisternostomie
3 types d’engagements cérébraux
Engagement sous-falcoriel
Engagement amygdalien
Engagement temporal
Différences crise épileptique/épilepsie/état de mal épileptique
Crise: symptôme secondaire à une décharge synchrone d’un ensemble de neurones
Épilepsie: tendance à la répétition des crises épileptiques
État de mal épileptique: persistance ou répétition des crises sans retour à la conscience pendant au moins 30min
3 types de crises épileptiques généralisées
Crises tonico-cloniques: hypertonie musculaire +/- secousses rythmiques
Crises myocloniques: contractions musculaires violentes de muscles antagonistes
Absences: suspension transitoire de la sconscience sans symptôme moteur
3 types de crises épileptiques partielles
Crise partielle simple: signes focaux sans tbles de conscience
Crise partielle complexe: signes focaux avec altération de la conscience
Crise partielle secondairement généralisée: signes focaux puis crise généralisée
Interrogatoire devant une crise épileptique
Atcd perso et familiaux de crises, comorbidités
Circonstances, déroulement, durée, signes post-critiques
Rechercher un Fc déclenchant+++:
-meds, alcool, sevrage
-dextro
-TC, FdRCV (AVC)
-observance si épileptique connu
Crise tonico-clonique
Perte de connaissance brutale inaugurale (et chute)
Phase tonique: contraction musculaire généralisée 10s
Phase clonique: contractions rythmiques bilats 30s
Phase résolutive=post-critique: hypotonie, respiration stertoreuse
Réflexe devant une crise épileptique partielle
SIMPLE ou COMPLEXE (tble de conscience) !!!+++
Dg positif d’une épilepsie
Syst après tout 1er épisode épileptique
En urgence si état de mal épileptique
Anomalies paroxystiques: pointes, ondes
Peut être normal en intercritique
Recherche d’une épilepsie secondaire
IRM cérébrale avec injection+++
Syst devant toute 1ère crise
Gly veineuse
Iono sanguin et calcémie, créat
Dosage tox (alcool, meds)
Si fièvre: Hémocs et PL+++
ECG pour dg différentiel
Sd de West
=encéphalopathie avec crises épileptiques
C’est un sd épileptique du nourrisson
Triade DG:
- spasmes en flexion
- regression psychomotrice
- hypsarythmie
Évoquer la sclérose tubéreuse de Bourneville dans les étios
Crises généralisées toniques en salves
EEG: hypsarythmie=anarchique en intercritique
Pronostic mauvais
Vigabatrin (AE) et vit B1B6
Sd de Lennox-Gastaut
Enfant de 2 à 10 ans
=encéphalopathie avec crises généralisées
Parfois secondaire à un sd de West
Crises variables
Régression psychomotrice sévère
EEG intercritique très perturbé
Pronostic mauvais, résistances aux ttt
Retard mental, tbles psys
Épilepsie-absence de l’enfance
=épilepsie généralisée idiopathique
Atcd fams fréquents, ex neuro normal
Absences typiques répétées+++: 10 à 100/j
EEG intercritique: pointes-ondes bilats symétriques synchrones
Bon pronostic, répond aux ttt, disparait à l’adolescence
Mais future épilepsie tonico-clonique dans 40% des cas
Valproate 12M, éducation des parents
Épilepsie partielle à paroxysme rolandique
Enfant de 5 à 10ans
Crises partielles simples touchant de façons spé la région bucco-faciale
Survient à l’endormissement/réveil+++
Pronostic excellent, disparition syst à l’adolescence, pas de séquelle
Épilepsie myoclonique juvénile
=épilepsie généralisée idiopathique fréquente bénigne de l’adolescent
Crises myocloniques au réveil+++
Souvent associéess à des crises tonico-cloniques
Photosensibilité
Polypointes-ondes généralisées à l’EEG intercritique
Bon pronostic sous ttt mais rechute si arrêt
Quoi évoquer et rechercher devant une épilepsie partielle lobaire
Sclérose hippocampique: IRM
Ttt d’une crise d’épilepsie
Protéger-Alerter-Secourir
Urgence thérap
LVAS, PLS, éloigner objets dangereux, VVP, dextro, scope, monito, O2
Tt anti-épileptique ssi état de mal ou alcoolique !!!
Toujours rechercher un fc déclenchant
AE de courte durée: diazepam
Lutte contre les ACSOS
TTdu fc déclenchant+++
Surveillance, bilan en urgence
Cs avec neuro
Ttt d’un état de mal épileptique
Dès 5min de crise tonico-clonique
1-si PEC entre 5 et 30min après 1ère crise
BZD seule: clonazépam 1mg IVL sur 2min
2-si persistance à 5min ou crises depuis plus de 30min
Répéter 1mg de BZD sur 2min
Anti-épileptique d’action prolongée syst: fosphénytoïne 20mg/kg IVSE
3-si persistance après 30min
Switch: phénobarbital
4-si persistance après 50min: AG et IOT pour ventilation méca
PEC de fond de l’épilepsie
TTT de fond chez tout patient ayant fait au moins 2 crises spont avec DG de certitude (EEG)
Objectif: suppression des crises, qualité de vie normale
Début par monothérapie adaptée au type de crise, augment prog de la poso
Prescription de BZD de couverture jq dose efficace
Arrêt si pas de crise pdt 2-5ans, progressif+++
AE 1ère G: valproate+++, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine
AE 2ème G: lamotrigine
AD 3ème G: Keppra
ÉDUCATION ET MHD
- éviction des fc déclenchants
- éducation du patient, de l’entourage, importance de l’observance
- CAT si U
- port de carte
PEC SOCIO-PROF
- soutien psy, assos de malades
- reclassement socio-prof
- orientation vers commission médicale du permis de conduire!!!
- 100% ALD
Surv clinique, observance, éducation
Dosage plasmatique possible pour surveillance de l’observance
